ArchivDeutsches Ärzteblatt28-29/2000Herzchirurgie in Surinam: „Geschenkte Operationen“

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Herzchirurgie in Surinam: „Geschenkte Operationen“

Dtsch Arztebl 2000; 97(28-29): A-1956 / B-1652 / C-1545

Fritz, Markus K.H.

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LNSLNS Niederländische und deutsche Ärzte unterstützen den Aufbau einer Herzchirurgie in Surinam. Ernüchterung und Idealismus halten sich die Waage.

Surinam, ehemals Holländisch-Guyana, liegt an der Nordost-Küste Südamerikas. Es ist das mittlere der drei „Pfefferländer“, das im Norden von Britisch- und im Süden von Französisch-Guyana begrenzt wird. Surinam hat 463 000 Einwohner, von denen 66 Prozent in der Hauptstadt Paramaribo leben.
Das Land ist seit 1975 unabhängig, die Niederlande garantierten damals ein ökonomisches Hilfsprogramm in Höhe von 1,5 Billionen US-Dollar. Durch einen Militärputsch kam es fünf Jahre später zum Sturz der gewählten Regierung. Nachdem 1982 fünfzehn Oppositionelle hingerichtet wurden, froren die Niederlande die Beziehungen und damit das Hilfsprogramm ein. In den folgenden Jahren besserte sich die politische Situation, die gewählten Parteien gewannen wieder an Einfluss, worauf erneut Überbrückungsfinanzierungen aus den Niederlanden eingeführt wurden. Am 24. Dezember 1990 stürzte das Militär abermals die 1987 gewählte Regierung. Seit 1992 verhandelt die niederländische Regierung wieder über Hilfen für Surinam. Es existiert zur Zeit ein demokratisch gewähltes Parlament mit einem Präsidenten.
Die medizinische Grundversorgung gewährleistet im Wesentlichen das Academisch Ziekenhuis Paramaribo (AZP), das landesweit einzige Schwerpunktkrankenhaus, das die Fachgebiete Chirurgie, Anästhesie, Innere Medizin, Gynäkologie, Augen-, Hals-Nasen-Ohren-, Kinderheilkunde und Orthopädie vereint. Ein Problem in Surinam stellt aber die Versorgung kardiochirurgischer Patienten dar. Zu den dominierenden Herzerkrankungen zählen die Koronarsklerose und rheumatische Mitralklappenvitien. Eine Vereinbarung aus den Tagen vor der Unabhängigkeit sieht vor, dass jeder Surinamese, der im Land nicht medizinisch adäquat versorgt werden kann, auf Staatskosten in den Niederlanden behandelt wird. Tatsächlich jedoch wurden die Patienten, die von dieser Regelung Gebrauch machen wollten, streng selektiert; nur rund 50 Patienten pro Jahr wurden zu einer Herzoperation ausgeflogen. Gut situierte Surinamesen ließen sich deshalb als Selbstzahler in den USA operieren. Früh versuchte man hier Abhilfe zu schaffen. Bereits in den Achtzigerjahren führte Prof. Huysmanns von der Universitätsklinik Leiden einfache herzchirurgische Eingriffe an Kindern durch. Dieses Projekt wurde wegen der politischen Situation in Surinam und des engen Budgets im niederländischen Gesundheitswesen nicht fortgesetzt.
Motiviert durch die Erfolge des Leidener Herzteams und unterstützt durch ein japanisches Hilfsprogramm, das dem AZP den Aufbau einer modernen Intensivstation ermöglichte, suchte der kaufmännische Direktor Dr. Rabin Parmessar seit 1997 nach Möglichkeiten, in Surinam eine Herzchirurgie aufzubauen. Viele niederländische Herzzentren sahen sich nicht in der Lage, ein solches Projekt dauerhaft zu unterstützen – mit Ausnahme des Academisch Ziekenhuis Maastricht (AZM). Im August 1998 wurde ein Kooperationsvertrag zwischen der Bergbau Berufsgenossenschaft (BBG), dem AZM und dem AZP geschlossen. Der Vertrag sieht vor, dass niederländische und deutsche Ärzte in den kommenden drei Jahren in Surinam 300 Patienten am Herzen operieren. Langfristig soll das Projekt dazu dienen, einheimische Ärzte und Pflegepersonal fortzubilden, um damit eine neue Ära in der surinamesischen Gesundheitspolitik einzuläuten.
Die Ärzte der Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil in Bochum mussten sich zu Beginn des Projekts mit medizinischen, vor allem aber auch mit logistischen Problemen beschäftigen. Für die erste Mission im November 1998 standen im AZP nur ein leerer OP-Saal und die neu errichtete, bislang ungenutzte Intensivstation zur Verfügung. Das bedeutete, dass neben einem kompletten herzchirurgischen Team auch die komplette Ausstattung für einen Herz-OP und eine Intensivstation organisiert werden mussten.
Die Mannschaft bestand aus drei Herzchirurgen, drei Anästhesisten, zwei Kardiotechnikern, zwei Operationsschwestern, drei Intensivpflegekräften und einem Anästhesiepfleger. In der Vorbereitungsphase waren die Arbeitsgruppen in erster Linie damit beschäftigt, den Materialbedarf zu ermitteln und die Materialversorgung zu planen. Daneben galt es, Konzepte zur postoperativen Betreuung der Patienten auf der Intensivstation, der Intermediate-Care- und der Normalstation zu entwickeln.
Parallel zu unseren Vorbereitungen am „grünen Tisch“ begab sich im September 1998 ein Teil des Teams nach Surinam, um die prinzipielle Durchführbarkeit des Projektes zu prüfen. Die Räumlichkeiten im OP-Bereich und auf der Intensivstation sollten in Augenschein genommen und die Strom-, Wasser- und Druckluftversorgung sowie die Verfügbarkeit der Laboreinrichtung und der Blutbank kontrolliert werden. Zurück mit detaillierten Foto- und Filmaufzeichnungen, konnten die Vorbereitungen vorangetrieben werden. Die niederländischen Ärzte waren ebenfalls aktiv: Seit Mitte 1998 führten Kardiologen der Universität Maastricht zusammen mit ihren surinamesischen Kollegen Herzkatheteruntersuchungen im AZP durch.
Wie immer ist man bei der Realisierung solcher Projekte auf die Unterstützung der Industrie angewiesen. 76 Sponsoren halfen, durch Sachspenden das notwendige Equipment zu beschaffen – von speziellen Medikamenten über Katheter, Infusionspumpen, Monitore und Druckleitungssysteme bis hin zur modernen Herz-Lungen-Maschine, die eine deutsche Firma gratis zur Verfügung stellte und deren Transportkosten sie übernahm. Ein Hypothermiegerät, Blutkardioplegiesets und eine intraaortale Ballonpumpe wurden ebenfalls von der Industrie leihweise überlassen. Die erforderlichen Geräte mussten überwiegend per Seefracht nach Surinam verschickt werden, der Transport besonders sensibler Medikamente erfolgte per Luftfracht.
Im November 1998 flog der größte Teil des Operationsteams nach Surinam, um zusammen mit den Kollegen vor Ort den Operationssaal, drei Beatmungsplätze auf der Intensivstation sowie vier Betten auf der benachbarten Intermediate-Care für die Eingriffe vorzubereiten. Das mitgebrachte Material wurde ausgepackt, installiert und auf seine Funktionsfähigkeit überprüft.
Wichtiges Hilfsmittel:
Das Internet
Für die Logistik unseres Einsatzes erwies sich die Einrichtung eines Internet-Zugangs als besonders nützlich. Vor allem in der Aufbauphase war die Realisierung des Projektes bis zuletzt infrage gestellt. Täglich standen wir mehrfach mit unserer Klinik in Bochum in Kontakt; vieles konnte erst in letzter Minute organisiert werden. Aber auch während der späteren Phase war der Zugang zum Internet hilfreich. So musste für die komplizierte Neueichung des Blut-Gas-Analysegerätes nicht erst ein Techniker anreisen. Es genügte die Anweisung per E-Mail, um das Gerät wieder in seinen fehlerfreien Betriebszustand zu setzen.
In der ersten Projektphase sollten 25 Patienten operiert werden, deren Befunde man als besonders dringlich einschätzte, davon elf Männer und 14 Frauen im Alter von 20 bis 78 Jahren. Wir führten 14 aortokoronare Bypassoperationen mit durchschnittlich 2,8 Bypasses durch. Die Revaskularisation des Ramus interventrikularis anterior (RIVA) erfolgte ausnahmslos mit der linksseitigen Arteria mammaria. Neun Patienten erhielten einen isolierten Mitralklappenersatz bei rheumatischem Vitium; in einem Fall führten wir einen Aortenklappenersatz und in einem weiteren Fall einen Kombinationseingriff (Aortenklappenersatz und Einfach-Bypass) durch. Wir verloren keinen Patienten, der wegen eines Klappenvitiums operiert wurde; es starben jedoch zwei Koronarpatienten: der eine Patient am dritten postoperativen Tag an einer fulminanten Sepsis, der zweite Patient am 12. postoperativen Tag im Kammerflimmern auf der Normalstation.
Als postoperative Komplikationen traten in zwei Fällen schwere Transfusionsreaktionen auf. Bei einem Patienten führte dies zu einem reversiblen akuten Nierenversagen, bei einem anderen Patienten trat eine anaphylaktoide Reaktion mit generalisiertem Ödem auf.
Das Academisch Ziekenhuis Paramaribo, in den Sechzigerjahren erbaut, war eine der bedeutendsten Kliniken im karibischen Raum. Durch politische Instabilität, Verschlechterung der Wirtschaftslage und Fehler im Management nahm die Leistungsfähigkeit zunehmend ab. An europäischem Standard gemessen, entspricht es einem Krankenhaus der Grundversorgung der 60er-Jahre: die Betten in den Schlafsälen durch Vorhänge getrennt, Schiefertafeln an Kopf- und Fußende der Patienten, dazu Glasspritzen, OP-Handschuhe und Tuben, die nach Gebrauch gereinigt, sterilisiert und wieder verwendet werden. Die so genannte Zentralversorgung sieht so aus, dass alle Leitungen an den Gasflaschen im Hof zusammenlaufen. Sind diese leer, ist das Krankenhaus kurzfristig zentral unterversorgt. All dies muss man bei der Realisierung solcher Projekte berücksichtigen, und auch wir mussten unsere Erfahrungen sammeln. Für Überraschungen sorgte immer wieder die Druckluft aus dem Wandanschluss. Durch Temperaturschwankungen im lokalen Leitungssystem reicherte sich Kondenswasser in den Druckluftleitungen an. Da Wasserfallen nicht zwischengeschaltet waren, fiel plötzlich während der Operation das Beatmungsgerät aus. Auch die Kardiotechniker hatten beim Anschluss des Gasblenders der Herz-Lungen-Maschine an die Druckluft zeitweise das Gefühl, direkt mit der Wasserleitung verbunden zu sein, so viel Kondenswasser kam aus dem Wandanschluss. Auch auf der Intensivstation blieben wir von Problemen nicht verschont. So fiel während einer postoperativen Röntgenkontrolle um Mitternacht wegen Überlastung die zentrale Schrauben-Sicherung aus. Bis zur Behebung des Schadens (manuelles Auswechseln der Sicherung) mussten die Patienten manuell beatmet werden.
Trotz Schwierigkeiten war die erste Mission ein Erfolg
Sicherlich ist es schwierig, vielleicht auch gar nicht zulässig, Ergebnisse dieses Projektes mit Ergebnissen etablierter Zentren zu vergleichen. Vor allem uns ist bewusst, mit welchen Schwierigkeiten gerade in der Aufbauphase einer neuen Klinik zu rechnen ist. Diese Problematik wird umso größer, je weiter man sich von seiner gewohnten Standardsituation entfernt. Obwohl wir als komplettes Team nach Surinam fuhren, ließen sich Standardsituationen allenfalls für den Operationsablauf und die intensivmedizinische Betreuung schaffen. Trotzdem war unsere erste Mission ein Erfolg.
Im Mai 1999 operierte das niederländische Team 23 Patienten. Wir haben unsere zweite Mission, also die dritte insgesamt, im September 1999 durchgeführt und an 16 Tagen 31 Patienten operiert. Die vierte Mission haben die niederländischen Ärzte des AZM im Februar 2000 vorgenommen.
Mittlerweile lässt der anfängliche Pioniergeist deutlich nach. Der „spirit of adventure“ ist der Ernüchterung gewichen. Dies ist sowohl bei der niederländischen als auch bei der deutschen Gruppe zu spüren. Die Kollegen, die zu Hause bleiben und den Klinikbetrieb aufrechterhalten, empfinden ihre Arbeitsbelastung als zunehmend schwierig. Einzelne Teilnehmer der Mission beklagen die finanziellen Einbußen. Die Niederländer hatten daher außerordentliche Schwierigkeiten, die Mission für Februar 2000 zu organisieren.
Langfristig soll deutsches und niederländisches medizinisches Personal in den kommenden drei Jahren zugunsten einheimischen Personals ausgetauscht werden. Bereits während der ersten Mission im November 1998 hat unser OP-Personal eine surinamesische OP-Schwester angeleitet, die zudem erst kürzlich in Maastricht hospitiert hat. Abgesehen von dieser positiven Ausnahme, ist die Integration des Personals vor Ort unbefriedigend. Im ärztlichen Bereich ist schlicht kein Personal vorhanden, und besser qualifiziertes, motiviertes Pflegepersonal wandert aufgrund der schlechten ökonomischen Situation in Surinam ins Ausland ab.
Hinzu kommt die unsichere Finanzierung des Projektes in Surinam selbst. Niederländer und Deutsche haben mehrfach darauf hingewiesen, dass als minimale Voraussetzung für die Fortführung des Projektes das AZP oder die surinamesische Regierung die finanziellen Mittel zur Beschaffung der kardiochirurgischen Grundausstattung und der Verbrauchsmaterialien bereitstellen müssen, denn Herzoperationen lassen sich auf Dauer nicht „verschenken“.
Hinter der humanitären Aktion stehen weiterhin Teile des niederländischen und des deutschen Teams mit Ernüchterung, aber auch mit Überzeugung. Derzeit lässt sich nicht voraussagen, ob in drei Jahren eine solide Basis geschaffen werden kann, die es Surinam ermöglicht, Herzchirurgie eigenständig und erfolgreich fortzuführen. Trotz allem laufen auch in Bochum die Vorbereitungen für die nächste Mission. Ob sie dem Gesundheitswesen des Landes nützt, bleibt abzuwarten; den Patienten hilft sie ganz sicher.

Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Markus K.H. Fritz*
Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie,
Berufgenossenschaftliche Kliniken
Bergmannsheil, Universitätsklinik
Bürkle-de-la-Camp-Platz 1
D-44789 Bochum

Standardsituationen ließen sich allenfalls für den Operationsablauf und die intensivmedizinische Betreuung schaffen.

An europäischem Standard gemessen, entspricht das Academisch Ziekenhuis Paramaribo einem Krankenhaus der Grundversorgung aus den 60er-Jahren.

Teile des Operations-Teams mit den bereits operierten Patienten Fotos: Markus Fritz
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