Onychomykose: Epidemiologie, Pathogenese, Klinik, Mikrobiologie und Therapie

Noch im Jahre 1992 fragte man, ob die Onychomykose ein unheilbare Infektionskrankheit ist. Angesichts der Häufigkeit und der mit ihrer Behandlung verbundenen Probleme hat man sich in den letzten Jahren um ein vertieftes Verständnis bemüht und unter anderem eine neuartige klinische Klassifikation erarbeitet sowie die ursächlichen Mikroorganismen, die insbesondere den Dermatophyten zuzurechnen sind, näher charakterisiert. Dank der Einführung neuer antimikrobieller Chemotherapeutika zur systemischen oder topischen Anwendung auf der Basis neuartiger Wirkstoffe oder Vehikel ist heute eine hocheffektive Behandlung möglich, die in differenzierter Weise dem Einzelfall angepaßt werden sollte.

Die durch Pilze bedingte Infektion des Nagelorgans, die Onychomykose, gehört zu den zahlenmäßig häufigen Erkrankungen. Dermatophyten sind für über 90 Prozent der Fälle verantwortlich, darunter insbesondere Trichophyton rubrum. Die durch Dermatophyten bedingte Onychomykose wird als Tinea unguium bezeichnet, je nach Lokalisation als Tinea unguium der Füße oder Hände. Das durch Pilze hervorgerufene klinische Bild der Nagelerkrankung ist diagnostisch nicht beweisend, so daß ein Pilznachweis mittels Kultur und nachfolgender Differenzierung vor Einleitung einer gezielten Therapie unbedingt zu fordern ist. Zur Behandlung kommen grundsätzlich topisch und systemisch zu verabfolgende Arzneimittel in Betracht. Die Auswahl ist in erster Linie abhängig vom Befallstyp sowie Ausmaß des Befalls. Mit den neueren, peroral applizierten Antimykotika ist es erstmals möglich, auch bei ausgedehntem Befall eine Abheilung zu erreichen. Grundsätzlich ist unter Heilung die (fast) vollständige klinische Erscheinungsfreiheit bei Eradikation des Erregers zu verstehen. Bei älteren Therapiestudien wurden aber zum Teil andere Definitionen zugrundegelegt, was den Vergleich der Heilungsraten erschwert.

Epidemiologie und Pathogenese
Pilzbedingte Erkrankungen der Nägel sind in den letzten Jahrzehnten nach allgemeiner Auffassung häufiger geworden. Die Prävalenz liegt heute bei zwei bis fünf Prozent. Mit dem Alter steigt sie deutlich an, und zwar von 1,3 Prozent im Alter von 16 bis 34 Jahren über 2,4 Prozent im Alter von 35 bis 50 Jahren auf 4,7 Prozent bei über 60jährigen (8). Eine Ursache für die steigende Häufigkeit von Nagelmykosen mit zunehmendem Alter sind vermutlich die im Alter öfter zu beobachtenden pathologischen Nagelveränderungen. Jedoch auch im Kindesalter kann eine Onychomykose auftreten (3). Als Voraussetzung für die Manifestation einer Nagelpilzerkrankung gilt eine Vorschädigung des Nagelorgans. Hierbei kommt häufig nicht weiter beachteten Traumen eine zentrale Bedeutung zu. Zu den prädisponierenden Faktoren zählen insbesondere arterielle, aber auch venöse Durchblutungsstörungen sowie periphere Neuropathien. In der Regel erreicht der Erreger das Nagelorgan von einer vorbestehenden Pilzerkrankung der freien Haut aus. Die relative Häufigkeit der Tinea pedum, und hier speziell wieder der akral lokalisierten Tinea interdigitalis pedum als häufigster Pilzerkrankung des Menschen überhaupt, erklärt die relative Häufigkeit der Tinea unguium an den Füßen. Sie geht einer Tinea unguium der Hände zeitlich häufig voraus, isoliert kommt sie nur selten vor.

Klinik
Pilzerkrankungen der Nägel betreffen die Fußnägel etwa in einem Verhältnis von 5:1 häufiger als die Fingernägel. Bei den Füßen weisen die kleinen und großen Zehen am häufigsten Veränderungen auf, was sich aufgrund anatomischer und mechanischer Faktoren ergibt. Das klinische Bild ist gekennzeichnet durch Verlust der Transparenz, zunehmende Gelbverfärbung (Dyschromasie) sowie die Ausbildung subungualer Keratosen mit Abhebung der Nagelplatte vom Nagelbett und Übergang in die Onychodystrophie. Im Extremfall kann ein Krümelnagel vorliegen.
Obwohl das klinische Bild häufig schon diagnostisch wegweisend ist, ist es nicht spezifisch und muß
somit von anderen Erkrankungen durch entsprechende Untersuchungen abgegrenzt werden (Textkasten). Dies gilt um so mehr, als auch mehrere Erkrankungen gleichzeitig das Nagelorgan betreffen können. So prädisponiert etwa die Nagelpsoriasis zur Onychomykose. Abhängig von der Lokalisation und Ausbreitungsrichtung der Infektion erfolgt die klinische Einteilung der Onychomykosen in vier Formen (8, 24) (Grafik 1).
Die distale laterale subunguale Onychomykose (DSO) ist bei weitem am häufigsten anzutreffen und macht
etwa 90 Prozent aller Nagelpilzerkrankungen aus (Abbildung 1). Zunächst werden das Hyponychium und die distalen Anteile der lateralen Nagelfurchen infiziert. Mit längerer Dauer der Erkrankung geht die Infektion auf das Nagelbett respektive die Matrix über.
Die weiße oberflächliche Onychomykose (Leukonychia trichophytica [WOO]) ist selten und entsteht bei Besiedlung der mazerierten Nageloberfläche. Der Erreger ist hier in fast allen Fällen T. mentagrophytes. Die an den Zehennägeln geläufige Form der Onychomykose weist kaum Entzündungszeichen auf. Im Vordergrund steht die gelbliche bis weiße Verfärbung der Nagelplatte. Eine durch eine Weißverfärbung gekennzeichnete Verfärbung der Nagelplatte kann auch ein Hinweis auf Bestehen einer HIV-Infektion sein.
Die proximale subunguale Onychomykose (PSO) entsteht bei der Infektion des proximalen Nagelanteiles, wenn die Erreger über die Cuticula an dessen Unterseite (Eponychium) in die Nageltasche vordringen. Die Nagelplatte selbst wird von der Matrix aus infiziert.
Die totale dystrophische Onychomykose (TDO) (Abbildung 2) kann sich sekundär aus jeder subungualen Onychomykose entwickeln oder tritt primär bei der chronischen mukokutanen Kandidose (CMCC) auf.
Candida-Arten und hier speziell Candida albicans kommen als Verursacher einer ausgeprägten Paronychie mit Suppuration in Betracht. Dabei kann es unter Umständen auch ohne Prädisposition zur CMCC sekundär zu Veränderungen weiterer Anteile des Nagelorgans kommen, speziell der Nagelplatte. Diskrete Zeichen einer Paronychie finden sich nicht selten auch bei Tinea unguium.

Erregerspektrum
Als beispielhaft für die derzeitige Situation in Deutschland kann das in der Hautklinik des UniversitätsKrankenhauses Eppendorf, Hamburg, ermittelte Erregerspektrum der Onychomykosen in den Jahren 1990 bis 1994 gelten, wie es Grafik 2 wiedergibt. Trichophyton rubrum ist der bei weitem häufigste Erreger, gefolgt von Trichophyton mentagrophytes (interdigitale) und Epidermophyton floccosum. Dermatophyten wurden als ursächlich für 93,7 Prozent aller Onychomykosen angesehen. Als häufigster Hefepilz wurde Candida albicans in 5,2 Prozent als Erreger aufgefaßt. Den führenden Vertreter unter den Schimmelpilzen bildete Scopulariopsis brevicaulis.

Diagnostik

Nativdiagnostik
Die mykologische Labordiagnostik erfordert sowohl den mikroskopischen als auch den kulturellen Erregernachweis. Das Nativpräparat steht immer am Anfang des diagnostischen Vorgehens. Nach möglichst weitgehender Entfernung der krankhaft veränderten Nagelplattenanteile (mittels Nagelschere beziehungsweise Nagelfeile) und Reinigung mit einem Desinfektionsmittel wie 70prozentigem Alkohol erfolgt die Gewinnung von Nagelspänen aus dem Übergangsbereich von befallenem zu unbefallenem Anteil der Nagelplatte sowie unterhalb der Nagelplatte. Hierzu wird der scharfe Löffel oder das Skalpell verwendet. Besonders geeignet zur Materialgewinnung bei Verdacht auf Onychomykose ist die nicht überall verfügbare hochtourige Fräse (1). Ein Teil des so gewonnenen Untersuchungsmaterials wird auf einen Objektträger verbracht, zum Aufschluß des Zellverbandes in in der Regel 15- bis 20prozentiger Kalilauge unter einem Deckgläschen in einer feuchten Kammer inkubiert, für gewöhnlich für eine Stunde oder mehr bis zur mikroskopischen Begutachtung selbst. Sie erfolgt mit einem laborüblichen Lichtmikroskop bei 40facher Objektivvergrößerung. Wird eine Sofortauswertung des Nativpräparates angestrebt, so kann man auf 20prozentige Tetraethylammoniumhydroxid-Lösung zurückgreifen. Beim Nachweis von Pilzelementen im Mikroskop gilt das Nativpräparat als positiv (Abbildung 3). In der Regel ist mit fädigen Strukturen zu rechnen, die Hyphen entsprechen.

Kultur
Da das positive Nativpräparat keine Aussage bezüglich der Art des Pilzes erlaubt und grundsätzlich in einem kleinen Teil der Fälle auch falsch positiv sein kann, ist in allen Fällen die kulturelle Sicherung anzustreben. Eine Reihe von auch kommerziell erhältlichen Medien (insbesondere Sabouraud-Glukose-Agar und KimmigAgar) steht hierzu zur Verfügung. Für Material aus dem Nagelbereich sollte die Kultur auf wenigstens zwei unterschiedlichen Nährböden erfolgen. Der eine Nährboden sollte frei von Mikrobiziden sein, der andere zusätzlich antimikrobiell wirksame Stoffe wie Zykloheximid respektive Chloramphenicol enthalten, um das Wachstum von Begleit- beziehungsweise Anflugkeimen wie Schimmelpilzen und Bakterien zu unterdrücken. Dermatophyten aus Nagelmaterial lassen sich in der Kultur makroskopisch in der Regel frühestens nach zwei Wochen nachweisen. Bei ausbleibendem Wachstum eines relevant erscheinenden Erregers kann ein negativer Befund erst nach drei- bis vierwöchiger Inkubationszeit erstellt werden. Die Identifizierung der Dermatophyten erfolgt in Anlehnung an die Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie (16). Makromorphologische Kriterien wie Größe der Kolonien, Form der Kolonie-Oberfläche (Textur, Faltenbildung), Randbeschaffenheit, Pigmentbildung (an der Vorder- und der Rückseite der Kolonie oder im umgebenden Nährboden) sind ebenso zur Beurteilung der Kultur heranzuziehen wie mikromorphologische, etwa Größe, Form und Anordnung von Makro- und Mikrokonidien. Insbesondere bei antimykotisch vorbehandelten Nägeln können mikroskopischer und kultureller Erregernachweis vielfach schwierig oder sogar unmöglich sein. In Einzelfällen kann die mikroskopische Untersuchung einer Nagelbiopsie nach PAS-Färbung indiziert sein (1).
Das charakteristische makroskopisch wahrnehmbare Aussehen der wichtigsten eine Onychomykose verursachenden Erreger ist in Grafik 3 wiedergegeben. Das kulturelle Bild von T. rubrum, dem häufigsten Erreger, ist durch Ausbildung eines watteartigen Luftmyzels gekennzeichnet, bei Ansicht der Plattenrückseite wird in durchaus unterschiedlichem Umfang gelblich-rötliches Pigment sichtbar, das für den Namen Anlaß gegeben hat. T. mentagrophytes, der zweithäufigste Dermatophyt im Nagelmaterial, unterscheidet sich makroskopisch durch seine braun-schwärzliche Pigmentbildung und durch die gipsartige oder flaumige Oberflächenbeschaffenheit. Epidermophyton floccosum weist in der Regel zartflaumige, grünliche Kolonien mit charakteristischer Flöckchenbildung auf. Hefen lassen sich in der Regel untereinander makroskopisch nicht differenzieren. Bei Candida albicans wie auch anderen verwandten Spezies finden sich cremefarbene Kolonien mit oder ohne wurzelartige Randausläufer ohne Ausbildung eines Luftmyzels. Scopulariopsis brevicaulis ist charakterisiert durch hellbraune, sandige Kolonien, die am Rand Fransen aufweisen.
In vielen Fällen erlaubt auch die makroskopische und mikroskopische Untersuchung allein nicht die sichere Erreger-Identifikation. Dies gilt in besonderer Weise generell für die beiden wichtigsten Erreger der Tinea unguium. Zu ihrer endgültigen Einordnung empfehlen sich Subkulturen auf Spezialnährböden. Werden blonde Kinderhaare perforiert, liegt T. rubrum vor, ebenso, wenn der Urease-Test positiv ausfällt (Farbumschlag nach rosa). Bildung von reichlich rotem Pigment auf Kartoffel-Glukose-Agar spricht für das Vorliegen von T. rubrum. Candida albicans kann von sonstigen Hefen binnen weniger Stunden durch die Bildung von Keimschläuchen in Gegenwart von humanem Serum differenziert werden. Eine umfassende Differenzierung von Hefespezies erlaubt der Einsatz einer vorgefertigten bunten Reihe. Anders als bei Dermatophyten sollte die kulturelle Sicherung einer Onychomykose bei Hefen und Schimmelpilzen sich auf den wiederholten Nachweis einer Spezies stützen, die als Erreger anerkanntermaßen in Betracht kommt. Die Komplexität der kulturellen Diagnostik in der Dermatomykologie läßt Maßnahmen der Qualitätssicherung unverzichtbar erscheinen, wie sie kürzlich definiert worden sind (5).

Therapie

Stellenwert der Nagelextraktion
Nagelextraktionen wurden früher im Rahmen der Behandlung einer Onychomykose häufig durchgeführt. Außer zu temporärer Arbeitsunfähigkeit und Komplikationen im Heilungsverlauf kann es infolge einer Traumatisierung von Nagelmatrix respektive Nagelbett zu Wachstumsstörungen und Deformierung nachwachsender Nagelplatten kommen (8). Nichtsdestrotrotz kann im Rahmen eines Behandlungsplans die Abtragung befallenen Nagelmaterials erwogen werden. Dies gilt insbesondere für die atraumatische, chemomechanische Nagelablösung (vide infra) und apparative Nagelabrasion mit der hochtourigen Fräse, die an einzelnen Zentren unter speziellen Vorsichtsmaßnahmen geübt wird (4, 8).

Topische versus systemische Behandlung
Die wichtigste Entscheidung bei der Erstellung eines Therapieplans betrifft die Darreichung des Antimykotikums (Tabelle). Prinzipiell ist die topische Applikation eines geeigneten Antimykotikums der systemischen vorzuziehen, da weder mit systemischen unerwünschten Wirkungen noch mit Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten in der Regel zu rechnen ist. Zudem sind auch Kontrollen von wichtigen Laborparametern unter der Behandlung nicht notwendig. Die Erfolgsaussichten einer topischen Therapie sind freilich kritisch abhängig von einer Reihe von Faktoren (6), die zumindest teilweise noch genauer herausgearbeitet werden müssen. Zu ihnen gehören Befallstyp und Ausmaß des Nagelbefalls (Grafik 1). Falls von einem Pilzbefall der Nagelmatrix auszugehen ist (PSO, TDO), führt ein topischer Behandlungsansatz in der Regel nicht zum Erfolg. Bei der häufigsten Form der Tinea unguium, der DSO, weisen klinische Erfahrungen darauf hin, daß ab einem Nagelbefall von mehr als 50 Prozent (womöglich sogar ab 30 Prozent) eine Heilung durch topische Therapie wenig wahrscheinlich ist. Die topische Behandlung erscheint des weiteren wenig aussichtsreich, wenn eine große Zahl von Nägeln befallen ist (fünf befallene Nägel stellen häufig in der Praxis die obere Grenze dar), die befallenen Nägel erheblich vorgeschädigt sind (schlechtere Erfolgsaussichten bei sichtbar traumatisierten Nägeln) oder die körperliche Verfassung des Patienten die Applikation des Antimykotikums erschwert (stark übergewichtige Patienten sowie Patienten mit einem Hüft- beziehungsweise Knieleiden haben unter Umständen erhebliche Schwierigkeiten bei der Behandlung der Zehennägel).

Topische Behandlung der Onychomykose
Für die örtliche Behandlung stehen Zubereitungen zur Verfügung, die sich bezüglich Galenik und Wirkmechanismus des Antimykotikums unterscheiden. Derzeit sind speziell die folgenden Zubereitungen zu nennen:
« Die Kombination des Azol-Antimykotikums Bifonazol (1 Prozent) mit Harnstoff (40 Prozent) (4, 18). Durch die Zugabe von Harnstoff in hoher Konzentration wird bei gleichzeitiger Antimykotikum-Applikation eine Ablösung der befallenen Nagelanteile in der Regel innerhalb von zwei bis drei Wochen erreicht – bei zusätzlicher Pflasterokklusion und Gebrauch spezieller Schaber (7). Daran schließt sich die topische Applikation von 1prozentiger Bifonazol- Creme an. Im Rahmen einer multizentrischen Studie, bei der 558 Patienten derart behandelt wurden, lag die Gesamtheilungsrate bei 62 Prozent (21).
Ästhetisch besonders akzeptabel erscheinen Nagellacke, die das Pyridon Ciclopirox (8 Prozent) beziehungsweise das Allylamin Amorolfin (5 Prozent) enthalten. Ciclopirox wird im ersten Behandlungsmonat jeden zweiten Tag, im zweiten mindestens zwei Mal wöchentlich, ab dem dritten einmal wöchentlich aufgetragen. Amorolfin-Lack wird nur einmal wöchentlich appliziert. Sein Einsatz ist auf Erkrankungsfälle mit Befallsfläche , 80 Prozent, vorzugsweise distal, beschränkt. Die antimykotisch wirksamen Substanzen werden nach Applikation des Lackes langsam aus dem sich bildenden Film freigesetzt und in den Nagel abgegeben. Bei beiden Zubereitungen liegen die Erfolgsquoten in der Größenordnung von 50 bis 75 Prozent (17, 20, 25).

Systemische Behandlung
Griseofulvin als herkömmlicher Standard: Sind die Voraussetzungen für eine systemische antimykotische Behandlung grundsätzlich gegeben, so kommen heute unterschiedliche Antimykotika in Betracht. Neben dem fiktiv zugelassenen Griseofulvin handelt es sich um Terbinafin (seit 1993) und Itraconazol (seit 1994). Bei Fluconazol als weiterem Azol ist mit einer baldigen Zulassung zu rechnen. Griseofulvin wurde 1959 als erstes Medikament zur systemischen Behandlung von Nagelpilzerkrankungen eingeführt. Dieses ausschließlich bei Dermatophyten wirksame Antimykotikum erreichte zwar beim ausschließlichen Befall von Fingernägeln je nach Studie Heilungsraten von 40 bis 100 Prozent. Bei einer Infektion der Zehennägel lagen sie aber trotz oft langdauernder, teilweise jahrelang geführter Behandlung in als adäquat erachteten Dosen lediglich bei 3 bis 38 Prozent (10). Im Rahmen der Münchner Onychomykose-Therapiestudie I konnte bei keinem einzigen Patienten mit Tinea unguium der Füße mit dem am besten bioverfügbaren Griseofulvin-Präparat (ultramikronisiert) in der höchstzulässigen Tagesdosis von 660 mg eine dauerhafte Heilung erzielt werden (11). Griseofulvin sollte deshalb bei einem Befall der Zehennägel nicht mehr als Mittel der ersten Wahl erachtet werden.
Antimykotika der neuen Generation: Terbinafin ist ein neues Antimykotikum aus der Gruppe der Allylamine. Die antimykotische Wirkung erklärt sich aus der spezifischen Hemmung des Enzyms Squalenepoxidase. Es kommt zu Ergosterol-Mangel und Anreicherung von (toxischem) Squalen und schließlich zum Tod der Pilzzelle. Terbinafin wirkt gegen Dermatophyten sowie Schimmelpilze, weniger gegenüber Hefen. Die im Rahmen einer multizentrischen Studie in Deutschland ermittelten minimalen Hemmkonzentrationen liegen für Terbinafin um etwa den Faktor 1 000 niedriger als bei Itraconazol oder Fluconazol (12) (Grafik 4). Die Aufnahme von Terbinafin in den Nagel erfolgt außer über die Nagelmatrix auch über passive Diffusion durch das Nagelbett. Unter einer kontinuierlichen Einnahme von Terbinafin in einer Dosis von 250 mg täglich liegen die im Nagel erreichten Konzentrationen zwischen 0,25 und 0,5 ng/mg und somit um etwa zwei ZehnerPotenzen über den gegenüber Dermatophyten in vitro wirksamen Konzentrationen. Die Konzentrationen nehmen nach Therapieende parallel zu den Plasmaspiegeln relativ rasch ab, so daß die Gabe bis zum Auftreten der klinischen Heilung erfolgen muß. Van der Schroff und Mitarbeiter konnten zeigen, daß mehr als 70 Prozent der Patienten mit Zehennagel-Mykosen mit Terbinafin 250 mg täglich über den vorgesehenen Behandlungszeitraum von zwölf Wochen geheilt wurden (22). Bei der Onychomykose der Fingernägel genügte eine sechswöchige Applikation für eine vollständige Heilung (22). Das Azol-Antimykotikum Itraconazol zeichnet sich gegenüber seinem Vorgänger Ketoconazol, dessen Zulassung nach dem Auftreten von Medikamenten-induzierter Hepatitis auf der Basis einer Idiosynkrasie für den Einsatz bei Onychomykosen erloschen ist (9), durch eine deutlich höhere Selektivität für Cytochrom P-450 von Pilzen relativ zu humanem aus. Das Triazol hemmt die Bildung der essentiellen Pilzzellmembrankomponente Ergosterol, indem es an das Cytochrom P-450 der pilzeigenen 14-Demethylase bindet. Das antimykotische Spektrum ist breit und schließt alle relevanten Pilzspezies ein. Eine eigentümliche Verteilung der Substanz im Körper ermöglicht den Erfolg einer Kurzzeit-Therapie. Bedingt durch hohe Keratinaffinität wird Itraconazol in erheblichem Umfang in die Nagelmatrix und das Nagelbett eingelagert (23). Wirksame Konzentrationen sind bereits eine Woche nach Therapiebeginn im distalen Nagelanteil nachweisbar. Dies ist auch nach Therapieende noch für bis zu sechs bis neun Monate der Fall, obwohl im Plasma der Wirkstoff bereits nach einer Woche nicht mehr nachweisbar ist (19). Die zuerst zugelassene Behandlung mit 200 mg Itraconazol täglich in der Indikation Onychomykose über einen Zeitraum von drei Monaten führte zu einer Abheilungsrate von 86 Prozent, ermittelt ein Jahr nach Therapieende (19). Zudem wurde in umfangreichen klinischen Prüfungen der Stellenwert der ItraconazolPulstherapie untersucht. Hierbei wird der Wirkstoff in einer Dosierung von zweimal 200 mg täglich über einen Zeitraum von insgesamt drei oder zwei (bei ausschließlichem Befall der Fingernägel) oder drei (bei Zehennagelbefall) Monaten jeweils nur für sieben Tage, gefolgt von einem dreiwöchigen therapiefreien Intervall, eingenommen. Dieses zugelassene Therapieschema führt zur Reduktion der eingenommenen Gesamtmenge und verbessert Nutzen-Risiko- wie Aufwand-Nutzen-Relation, wobei die erzielten Abheilungsraten in der Größenordnung der mit der kontinuierlichen 200-mg-Behandlung erzielten zu liegen scheinen. Das Triazol Fluconazol unterscheidet sich von anderen für Hautmykosen zugelassenen Azolen durch seinen hydrophilen Charakter, der eine hohe Resorptionsquote aus dem Magen-Darm-Trakt ermöglicht, unabhängig von der Gegenwart der Magensäure. Aufgrund nur sehr geringer Proteinbindung von maximal 12 Prozent liegt der größte Teil der Substanz in therapeutisch unzweifelhaft aktiver, ungebundener Form vor. Die lange Plasmahalbwertszeit von 30 Stunden (beim Stratum corneum liegt sie sogar bei 60 bis 90 Stunden) legt eine einmalige tägliche Einnahme nahe. Das Wirkspektrum umfaßt Dermatophyten ebenso wie Hefen. Heilungsraten von 100 Prozent bei Infektionen der Fingernägel sowie 83 Prozent bei Infektionen der Zehennägel wurden unter einer Behandlung mit 150 mg Fluconazol täglich erzielt (13). Die Zulassung steht, für die Indikation Onychomykose, derzeit noch aus.

Nebenwirkungsspektrum neuer Antimykotika
Da es sich bei der Onychomykose um keine lebensbedrohliche Erkrankung handelt, ist die größtmögliche Sicherheit für den Patienten zu fordern. Dies gilt insbesondere für das Auftreten lebensbedrohlicher oder schwerwiegender Erkrankungen. Hier ist auf Krankheitsbilder wie Erythema exsudativum multiforme oder toxische epidermale Nekrolyse hinzuweisen, die im Zusammenhang mit der Einnahme von Terbinafin beobachtet wurden (2, 15). Obgleich vielfach in der Praxis die systemische mit der topischen AntimykotikaGabe kombiniert wird, fehlen hierzu verläßliche Daten.

Ausblick
Für die Zukunft wichtige Fragen betreffen den Stellenwert der Kombinationstherapie (systemische plus topische Behandlung oder chirurgische plus systemische Behandlung). Ebenso sind Untersuchungen bezüglich einer wirksamen Rezidivprophylaxe beziehungsweise sogar der Prävention der Onychomykose wichtig. Die Zukunft wird erweisen, ob durch die neuen Erkenntnisse bezüglich der vielfältigen Interaktionen zwischen dem Pilz als Erreger und dem Menschen als Wirt neue Ansätze im Sinne einer immunmodulatorischen Behandlung erwachsen.

Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1996; 93: A-2027–2032
[Heft 31-32]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über die Verfasser.

Anschrift für die Verfasser:
PD Dr. med. Dietrich Abeck
Dermatologische Klinik und Klinik der Technischen Universität
Biedersteinerstraße 29
80802 München

Literatur

1. Blecher P, Korting HC: A new combined diagnostic approach to clinically and microscopically suspected onychomycosis unproven by culture. Mycoses 1994; 36: 321-324

2. Carstens J, Wendelboe P, Sogaard H, Thestrup-Pedersen K: Toxic epidermal necrolysis and erythema multiforme following therapy with terbinafine. Acta Derm Venereol 1994; 74: 391-392

3. Chang P, Logemann H: Onychomycosis in children. Int J Dermatol 1994; 33: 550-551

4. Cohen PR, Scher PK: Topical and surgical treatment of onychomycosis. J Am Acad Dermatol 1994; 31: 74-77

5. Deutschsprachige Mykologische Gesellschaft in Zusammenarbeit mit der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft: Richtlinien zur Qualitätssicherung in der Dermatomykologie. Entwurf, Fassung vom 22. 5. 1995

6. Effendy I, Gasse A, Stangier U et al: Wann ist eine alleinige topische Behandlung bei Onychomykosen sinnvoll? Z Hautkr 1990; 66: 620-627

7. Ernst TW; Hopfmüller W: Erfahrungen mit Bifonazol/Harnstoff in der Klinik. In: Nolting S, Korting HC Hrsg: Onychomykosen. Berlin, Heidelberg: Springer 1989: 68-72

8. Haneke E: Therapie der Nagelmykosen. Hautarzt 1993; 44: 335-346

9. Hay RJ: Risk/benefit ratio of modern antifungal therapy: focus on hepatic reactions. J Am Acad Dermatol 1993; 29: 50-54

10. Korting HC, Schäfer-Korting M: Is tinea unguium still widely incurable? A review three decades after introduction of griseofulvin. Arch Dermatol 1992; 128: 243-248

11. Korting HC, Schäfer-Korting M, Zienicke H et al: Treatment of tinea unguium with medium and high doses of ultramicrosize griseofulvin compared with that with itraconazole. Antimicrob Ag Chemother 1993; 37: 2064-2068

12. Korting HC, Ollert M, Abeck D: The antimicrobial susceptibility of Trichophyton rubrum and Trichophyton mentagrophytes strains causing tinea unguium: results of the German multicenter study. Antimicrob Ag Chemother 1995; 5: 1206-1208

13. Kuokkanen K, Alava S: Fluconazole in the treatment of onychomycosis caused by dermatophytes. J Dermatol Treatm 1992; 3: 115-117

14. Lecha V, Martinez C, Mascaro JM: Experience with topical application of bifonazole plus urea in the treatment of onychomycosis. J Dermatol Treatm 1990; 1: 131-132

15. McGregor JM; Rustin MHA: Terbinafine and erythema multiforme. Br J Dermatol 1994; 131: 587-588

16. Meinhof W: Isolierung und Identifizierung von Dermatophyten. Zbl Bakt 1990; 273: 229-245

17. Meisel C, Nietsch P: Ein neues Therapiekonzept bei Onychomykosen. Dtsch Dermatol 1992; 7: 1038-1053

18. Nolting S, Korting HC Hrsg: Onychomykosen. Berlin, Heidelberg: Springer 1989

19. Roseeuw D, De Doncker P: New approaches to the treatment of onychomycosis. J Am Dermatol 1993; 29: 45-50

20. Seebacher C, Ulbricht H, Wörz K: Behandlungsergebnisse einer Multicenter-Studie mit Ciclopirox Nagellack bei Onychomykosen. Hautnah Mykologie 1993; 3: 80-84

21. Stettendorf S: Lokale Therapie von Onychomykosen mit einer Bifonazol-Harnstoff-Zubereitung. In: Nolting S, Korting HC Hrsg: Onychomykosen. Berlin, Heidelberg: Springer 1989; 73-76

22. Van der Schroeff JG, Cirkel PLS, Crijns MB: Eine randomisierte Studie zur Festlegung der Behandlungsdauer mit Terbinafin bei Onychomykosen. Br J Dermatol 1992; 126: 36-39 (Suppl 39)

23. Willemsen M, De Doncker P, Willems J et al: Posttreatment itraconazole levels in nail. New implications for the treatment of onychomycosis. J Am Acad Dermatol 1992; 26: 731-735

24. Zaias N: Onychomycosis. Dermatol Clin 1985; 3: 445-460

25. Zaug M, Bergsträsser M: Amorolfin in der Behandlung von Onychomykosen und Dermatomykosen - ein Überblick. Z Hautkr 1993; 68: 66-75 (Suppl 1)