ArchivDeutsches Ärzteblatt28-29/2000Neue Antidiabetika: Mehr Flexibilität für Diabetiker

VARIA: Wirtschaft - Aus Unternehmen

Neue Antidiabetika: Mehr Flexibilität für Diabetiker

Dtsch Arztebl 2000; 97(28-29): A-1990 / B-1678 / C-1574

Kreutzberg, Karin

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS Es ist Bewegung in die Diabetologie gekommen. Neue orale Antidiabetika, die gezielt die Glukosespitzen nach dem Essen abfangen, Insulinsensitizer, die das ursächliche Prinzip des Typ-2-Diabetes – die Insulinresistenz – bekämpfen, ein erstes 24-Stunden-Basalinsulin und innovative Insulinmischungen ermöglichen nicht nur eine bessere Einstellung der Diabetiker, sondern tragen auch zu einer flexibleren Tagesgestaltung bei.
Da eine Monotherapie bei den meisten Typ-2-Diabetikern im Laufe der Zeit nicht ausreicht, besteht Bedarf an neuen Antidiabetika. Nach der UKPD-Studie (United Kingdom Prospective Study) mussten neun Jahre nach Diagnosestellung 85 Prozent der Patienten eine Kombination verschiedener antidiabetisch wirkender Mittel einnehmen, um den Blutzucker adäquat kontrollieren zu können.
Bei der Therapie des Typ-2-Diabetes sind die postprandialen Glukosespitzen in den letzten Jahren ganz in den Mittelpunkt des Interesses gerückt. Denn seit UKPDS ist bekannt, dass gerade die kurzzeitige Hyperglykämie nach dem Essen zu Schäden am Gefäßendothel und damit zu mikro- und makrovaskulären Schäden führt. Zu hohe prandiale Glukosespitzen stellen nach neuestem Verständnis einen unabhängigen Risikofaktor für kardiovaskuläre Mortalität dar.
Bei Typ-2-Diabetikern aber ist die frühe, nach circa zehn Minuten einsetzende Phase der Insulinsekretion gestört. Ohne eine Diagnose der Glukosespitzen nach dem Essen kann nur etwa die Hälfte der Typ-2-Patienten erkannt werden. Daher sollte sich das Augenmerk vermehrt auf die prandialen Glukoseentgleisungen richten, und nicht nur der Nüchternblutzucker, sondern auch die Werte nach dem Essen sollten in der Praxis bestimmt werden.
Mit Nateglinide (Starlix®, Novartis) wird ab Anfang nächsten Jahres neben Repaglinid ein zweiter Vertreter der Glinide auf den Markt kommen. Glinide stimulieren die Betazellen des Pankreas zu einer kurzen, fast pulsatilen Insulinsekretion. Sie setzt rasch ein, wird aber ebenso rasch wieder beendet. Wenn die Glukosewerte ihren physiologischen Bereich erreicht haben, hört die stimulierte Insulinausschüttung auf. Die Konzentrationen fallen wie bei Stoffwechselgesunden auf das Ausgangsniveau ab, sodass ein Hypoglykämierisiko gering ist. Mit diesem „Quick on, quick off“-Effekt lässt sich eine akute prandiale Glukosetoxizität vermeiden, wodurch die Betazelle geschont wird. Die Patienten nehmen Nateglinide kurz vor einer Hauptmahlzeit. Fällt diese aus, wird verschoben oder vergessen, erübrigt sich auch eine Tablette, das heißt, der Zeitpunkt des Essens kann selbst bestimmt werden.
Glitazone
In Kürze wird es für die Therapie eines Typ-2-Diabetes mit Insulinsensitizern eine neue Therapieoption geben. Die Thiazolidindione – auch Glitazone genannt – bekämpften kausal die Insulinresistenz, welche einem Manifestwerden des Typ-2-Diabetes um Jahre vorausgeht, erklärte Prof. Karl-Uwe Petersen (Aachen).
Glitazone sind Agonisten der Zellkernrezeptoren PPAR gamma (Peroxisomal Proliferator Activated Receptor Gamma), die besonders in Insulin-Zielgeweben, das heißt, Skelettmuskeln, Fettgewebe und Leberzellen, nachweisbar sind. Durch Aktivierung dieser Rezeptoren wird die Transkription von Genen angestoßen, die für das Insulinsignaling notwendig sind. Dadurch steigt die Insulinsensitivität in den Zielgeweben. Durch die verminderte Insulinresistenz wird vermehrt Glukose in die Zellen aufgenommen, die Lipolyse reduziert und die Fettsäureoxidation gehemmt.
Nüchterne und postprandiale Blutzuckerspiegel sinken ebenso wie das HbA1c, die kompensatorische Hyperinsulinämie nimmt ab, und eine Dyslipidämie wird reguliert. Da die Insulinsensitizer einen ganz anderen Wirkmechanismus als die herkömmlichen oralen Antidiabetika haben, lassen sie sich gut mit ihnen kombinieren.
Wie Zulassungsstudien von Rosiglitazon zeigen konnten, sinke durch Glitazone das HbA1c innerhalb einiger Wochen um 0,5 bis 1,5 Prozent, so Dr. Andreas Liebl (München). Die Wirkung ist durch Kombination mit Sulfonylharnstoffen, Metformin oder Insulin noch zu steigern. Gegenüber Plasmalipiden verhalten sich die Glitazone neutral. Der Quotient von Gesamtcholesterin und HDL verbessert sich sogar. Außerdem sinken erhöhte Triglyzeridspiegel.
Das Nebenwirkungsprofil der Glitazone ist nach Dr. Georg Lübben (Aachen) günstig. Ein hepatotoxisches Potenzial ist bei Rosiglitazon und Pioglitazon im Gegensatz zu Troglitazon nicht zu befürchten, da diese beiden Glitazone keine Vitamin-E-Struktur mehr aufweisen. Eine Gewichtszunahme von zwei bis vier Kilogramm beruht teilweise auf einer Wasserretention. Daher gelten Herzinsuffizienz und Lebererkrankungen als Kontraindikationen.
Ödeme aufgrund der Wassereinlagerung treten besonders an den Knöcheln auf, weisen aber nicht auf kardiovaskuläre Probleme hin. Ferner werden ein klinisch nicht relevanter Abfall des HB/Hämatokrits, der in Einzelfällen zu einer Anämie führen kann, und eine leichte Blutdrucksenkung beobachtet. Hypoglykämien sind bei Monotherapie mit beiden Glitazonen nicht zu befürchten.
Die Zulassung von Rosiglitazon (Avianda®, SmithKline Beecham) wird in Deutschland für den Sommer, für Pioglitazon (Actos®, Takeda) voraussichtlich im Herbst dieses Jahres erwartet. Sie erfolgt im Gegensatz zu den USA bei uns zunächst nur für die Kombination mit Sulfonylharnstoffen und Metformin.
24-Stunden-Basalinsulin
Ein optimales Basalinsulin sollte ein möglichst flaches und gleichmäßiges Wirkprofil ohne Gipfel mit einer 24-stündigen Wirkdauer aufweisen. Die derzeitigen NPH-Insuline erfüllen diese Anforderungen nicht. Sie wirkten nur über einen Zeitraum von acht bis zwölf Stunden und müssten daher mehrmals am Tag verabreicht werden, erreichten nach vier bis sechs Stunden ein unerwünschtes Maximum und seien in der Resorption variabel, konstatierte Prof. Eberhard Standl (München).
Das neue rekombinante Humaninsulin-Analogon Insulin glargin (Lantus®, Aventis), dessen Zulassung in der nächsten Zeit ansteht, trägt diesen Wünschen Rechnung. Nach Injektion der klaren Lösung, die nicht mehr durchgemischt werden muss, bildet es im subkutanen Gewebe ein kristallines Depot, aus dem es langsam aufgelöst und weitgehend konstant und gleichmäßig über 24 Stunden ohne unliebsame Spitze und ohne Wirkabfall freigesetzt und resorbiert wird. Daher reicht eine Compliance-freundliche, einmal tägliche Applikation.
Die bisherigen Studienergebnisse an insgesamt 3 000 Typ-1- und Typ-2-Diabetikern lassen nach Standl erwarten, dass sich die basale Insulinversorgung durch das lang wirksame Insulin-Analogon optimieren lässt. So konnte bei Typ-1-Diabetikern Insulin glargin im Vergleich zu NPH-Insulin den Nüchternblutzucker besser senken und die Rate schwerer und nächtlicher Hypoglykämien signifikant verringern (18 versus 38 Prozent).
Auch Typ-2-Diabetiker profitieren von dem neuen Insulin-Analogon, wie zwei Phase-III-Studien zeigen konnten. In einer einjährigen multizentrischen Untersuchung wurden 570 Patienten, die auf orale Antidiabetika nur unzureichend angesprochen hatten, randomisiert auf NPH-Insulin oder Insulin glargin umgestellt und die orale antidiabetische Medikation beibehalten. In der zweiten Phase-III-Erhebung standen die 518 Patienten bereits unter einer intensivierten Insulintherapie und spritzten zu den Mahlzeiten Normalinsulin. Sowohl in der Kombination mit oralen Antidiabetika als auch mit Normalinsulin besserten Insulin glargin und NPH-Insulin das Glykohämoglobin und die Nüchternblutzuckerwerte gleich gut. Jedoch traten unter dem Insulinanalogon nur halb so viele nächtliche Hypoglykämien auf. Auch die Gewichtszunahme fiel in der Insulin-glargin-Gruppe deutlich moderater aus (0,2 bis 0,3 kg versus 1,5 kg).
Seit vorigem Jahr ständen innovative Mischinsuline in Fertigpens (Humalog® Mix 25 beziehungsweise 50, Lilly) zur Verfügung, die zur Optimierung der konventionellen Insulintherapie beitrügen, erklärte Dr. Gerhard-W. Schmeisl (Bad Kissingen). Sie enthalten eine Kombination von 25 beziehungsweise 50 Prozent Lispro und eine Protamin-Suspension. Im Gegensatz zu der herkömmlichen Mischung von kurz wirksamem Altinsulin und mittellang wirkendem Verzögerungsinsulin muss mit Humalog Mix kein Ess-Spritz-Abstand mehr eingehalten werden.
Zwischenmahlzeiten weitgehend unnötig
Zu den Mahlzeiten gespritzt, werden kurzzeitig hohe Insulinpeaks erzielt und damit die postprandialen Glukosespitzen abgefangen. Dadurch wird eine Überlagerung der Insulinkurven mit der nächsten prandialen Injektion vermieden und das Hypoglykämie-Risiko insbesondere nachts gesenkt. Weitere Vorteile sind die bessere Steuerbarkeit bei Dosiskorrektur und eine Hemmung der hepatischen Glukoneogenese.
Da Zwischenmahlzeiten weitgehend unnötig werden, kann der Patient auch sein Gewicht konstanter halten. Besonders profitieren von dieser intensivierten konventionellen Therapie jüngere Typ-2-Diabetiker mit geregeltem Tagesablauf, ältere Typ-2-Patienten, die nicht mehr eigenständig Insulininjektionen vornehmen können oder auf einen ambulanten Pflegedienst angewiesen sind, ferner demente Patienten, bei denen das Mischinsulin auch postprandial je nach verzehrter Mahlzeit gespritzt werden kann, und Diabetiker, die aufgrund schlechter Erfahrungen Angst vor nächtlichen Hypoglykämien haben.
Dr. med. Karin Kreutzberg
Anzeige

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema