ArchivDeutsches Ärzteblatt30/2000„State of the art“ der zementierten Hüftendoprothetik: Qualität der Zementiertechnik ist entscheidend

MEDIZIN

„State of the art“ der zementierten Hüftendoprothetik: Qualität der Zementiertechnik ist entscheidend

Dtsch Arztebl 2000; 97(30): A-2030 / B-1718 / C-1614

Breusch, Steffen J.; Lukoschek, Martin; Schneider, Ulrich; Ewerbeck, Volker

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS Zusammenfassung
Die Langlebigkeit von zementierten Hüftschäften hängt außer vom Schaftdesign vor allem entscheidend von der Qualität der Zementiertechnik ab. Moderne Zementiertechniken der zweiten Generation, die auf die verbesserte Verzahnung von Zement und Knochen abzielen, gewährleisten eine deutliche Reduktion des Risikos der aseptischen Prothesenlockerung. Im vorliegenden Artikel werden die als wesentlich erwiesenen Schritte der Zementapplikation diskutiert. Unter Zugrundelegung dieser Einflussfaktoren konnte nach einer
bundesweiten Fragebogenaktion der Stand der Zementiertechnik in Deutschland nicht als flächendeckend zufriedenstellend eingestuft werden.

Schlüsselwörter: totaler Hüftgelenkersatz, Zementiertechnik, Knochenzement, Jet-Lavage, Fettembolie

Summary
State of the Art in Cemented Total Hip
Arthroplasty – Cementing Technique is Essential
The long-term success of cemented femoral components in total hip arthroplasty not only depends on stem design but also – above all – on the art of cementing technique. The use of modern, second generation techniques, which aim to improve the interdigitation between bone and cement, yield a significant risk reduction of aseptic loosening. This article describes the well documented, important steps during cement application at the femur. According to these criteria the current status of cementing technique in Germany cannot be judged satisfactory.

Key words: total hip arthroplasty, cementing technique, bone cement, pulsatile lavage, fat embolism

Der zementierte Hüftgelenkersatz gehört heute zu den häufigsten orthopädischen Standardeingriffen und wird in fast allen operativen Abteilungen angeboten. Seit Begründung der Verankerung von Hüftendoprothesen mit Knochenzement sind fast vierzig Jahre vergangen. Als Pionier und Wegbereiter der zementier-
ten Hüftendoprothetik gilt Sir John Charnley (13, 14). Er legte bereits in den 60er-Jahren durch seine perfektionierte Operationstechnik und kontinuierliche klinische und experimentelle Forschung den Grundstein für eine richtungsweisende Epoche. Bis heute haben die wesentlichen Grundzüge seiner Verankerungsphilosophie und Operationstechnik Gültigkeit.
Ziel der zementierten Verankerung bleibt ein geschlossener Zementmantel um das Implantat und die innige Verzahnung von Zement und Knochen, um dadurch ein deformationsstabiles Knochenlager zu bekommen und über die große Kontaktfläche zum Knochen die einwirkenden Kräfte gedämpft zu übertragen. Je ausgedehnter die Zementpenetration in das Knochenlager, desto größer ist die Scherbelastbarkeit des Implantatlagers (32). Histomorphologische Studien konnten auch bei ausgedehnter Zementpenetration zeigen, dass eine vitale Zement-Knochen-Grenze (Interface) mit Gefäßversorgung bestehen bleiben kann (18). Ein intaktes Interface ist die Voraussetzung für eine dauerhafte Verankerung.
Die Untersuchungen des schwedischen Endoprothesenregisters, das alle national implantierten Endoprothesen erfasst und somit eine Langzeitbeobachtung erlaubt, haben gezeigt, dass für mehrere im Design und in der
Verankerungsphilosophie unterschiedliche Schafttypen ein vergleichbares Risiko zur aseptischen Wechseloperation nach zehn Jahren Standzeit besteht (35). Die Wahl des Implantats spielt somit hinsichtlich der Langzeiterfolge nicht die allein entscheidende Rolle (35, 36). Vielmehr hat die Zementiertechnik nachgewiesenermaßen einen wesentlich bedeutenderen Einfluss auf den langfristigen Erfolg (35, 38, 42).
Zementeinbringung
am Femur
Charnley (14) hatte großen Wert auf Erhalt des randständigen spongiösen Knochenlagers und auf die Zementeinbringung unter Druck durch manuelles Einstopfen (so genanntes „thumbing“) von proximal nach distal (antegrad) gelegt. Mit diesen Zementiertechniken der ersten Generation wurden gute bis exzellente Langzeitergebnisse nach bis zu 25 Jahren beschrieben (40, 44). Schlechte Zementierungen mit dieser Technik stehen
in unmittelbarem Zusammenhang mit vermehrten radiologischen Lockerungszeichen (5).
Verbesserte, moderne Zementiertechniken der zweiten Generation mit Einführung des Markraumstoppers, der Zementspritze, der Druckzementierung und der pulsierenden Knochenlavage gelten mittlerweile als Goldstandard (25). Sogar bei jungen, aktiven Patienten, die ein erhöhtes Lockerungsrisiko haben, konnten so verbesserte Resultate erzielt werden (2, 3).
Markraumstopper
Durch Einführung des so genannten Markraumstoppers (Grafik), der den diaphysären Markraum knapp unterhalb der zu erwartenden Prothesenspitze verblockt und damit ein Tieferrutschen der Zementsäule verhindert, wird ein intramedullärer Druckaufbau bei der Zementeinbringung und damit eine verbesserte Zementpenetration in das angrenzende knöcherne Lager ermöglicht (37).
Retrograde Zementapplikation
mittels Zementspritze
Die antegrade Zementapplikation birgt das Risiko von Zementmanteldefekten im distalen Markraum. Defekte im Zementmantel, die auch abhängig vom Schaftdesign und von der Schaftgröße sind, können zum Abrieb von Zementpartikeln and sekundär zu Granulomen und Osteolysen führen (1, 27). Außerdem kann über lokale Defekte im Zementmantel Polyethylenabrieb von der Hüftpfanne in sonst intakte Abschnitte der Zement-Knochen-Grenze des Schafts wandern und dort eine durch Osteoklasten induzierte Lockerungskaskade (43) in Gang bringen.
Eine höhere Reproduzierbarkeit des intakten Zementmantels gelingt durch die retrograde Applikation des Zements von distal nach proximal mittels Zementspritze (23). In Kombination mit einem Markraumstopper schlägt sich diese verbesserte Technik der retrograden Zementapplikation unmittelbar in niedrigeren Lockerungsraten nieder (24).
Einbringung des Zements
unter Druck
In experimentellen Arbeiten konnte gezeigt werden, dass das Einbringen des Zements unter Druck – manuell oder durch temporäres Abdichten des Markraums proximal mittels Zementierhilfen (Grafik) – zu einer deutlich verbesserten Zementverzahnung führt (4). Diese Zementiertechnik wird als „high-pressurising technique“ von der Exeter-Gruppe propagiert (30) und hat sich insbesondere bei der Verwendung von niedrig-viskösen Knochenzementen bewährt, um Bluteinschlüssen während der Zementierung entgegenzuwirken (6).
Spülung des Knochenlagers
Ebenso wie die Druckzementierung hat sich die Spülung des Knochenlagers vor der Zementapplikation im Rahmen von experimentellen Arbeiten (22, 29) als wesentlicher Faktor für eine verbesserte Zementverzahnung herauskristallisiert. Dabei ist die pulsierende Druckspülung (Jet-Lavage) der herkömmlichen manuellen Spritzenspülung (Abbildungen 1 und 2) deutlich überlegen (11, 33). Eine zusätzliche mechanische Bürstenreinigung scheint keine zusätzliche Verbesserung gegenüber der alleinigen Jet-Lavage zu bringen (34).
Die Analyse der Einflussfaktoren im Rahmen der schwedischen Studie (35) erbrachte als wesentliche Einzelschritte bei der Zementierung die Verwendung des Markraumstoppers, die Druckzementierung und die Knochenspülung mit Jet-Lavage. Jeder dieser Schritte gewährleistet eine signifikante Reduktion des Revisionsrisikos wegen aseptischer Prothesenlockerung um jeweils etwa 20 Prozent (35).
Vakuumapplikation
des Zements
Eine weitere Möglichkeit der Zementeinbringung besteht in der antegraden Technik nach Erzeugen eines intramedullären Unterdrucks über kanüllierte transossäre Schrauben proximal in der Fossa piriformis and distal über ei-
nen porösen Markraumstopper (8). In vitro gelingt mit dieser Technik eine artefaktfreie Auffüllung des Markraums (19). Obwohl klinische Langzeitergebnisse mit dieser technisch sehr anspruchsvollen Technik noch ausstehen, um den Vergleich mit Techniken der zweiten Generation zur ermöglichen, hat sich diese Technik wegen der suffizienten Markraumdrainage intraoperativ als vorteilhaftes Verfahren zur Reduktion des Fettembolierisikos erwiesen (41).
Dieses Risiko besteht insbesondere bei der Applikation des Zements unter Druck ohne vorherige intensive Spülung des Knochenlagers. Eigene tierexperimentelle Untersuchungen zeigten (12), dass die Verwendung der Jet-Lavage zur Knochenspülung vor der Zementeinbringung gegenüber der Spritzenspülung nicht nur eine verbesserte Zementpenetration gewährleistet, sondern auch deutlich geringe-
re Knochenmarkausschwemmungen in das venöse Gefäßsystem zur Folge hat (Abbildung 3). Somit hat die Verwendung der Jet-Lavage doppelte Bedeutung und sollte als unverzichtbar angesehen werden.
Qualität des Knochenzements
Die Vermutung, dass mit verbesserter Bruchfestigkeit und Dauerbiegefestigkeit des Materials Knochenzement auch bessere Langzeitergebnisse erzielt werden können, ist nahe liegend. Eine Verbesserung dieser Eigenschaften gelingt durch moderne, standardisierte Anmischtechniken unter Vakuum, die eine Verminderung der Lufteinschlüsse gewährleisten (31). Von solchen Poren können Brüche im Zementmantel ausgehen und weitergeleitet werden („crack propagation“) (26). Die neuen Erkenntnisse aus der jüngst publizierten, aktualisierten schwedischen Studie zeigen, dass die Porenreduktion im Zement durch korrekt durchgeführte Vakuummischtechnik rechnerisch zu einer Senkung des Revisionsrisikos führt, obwohl die Gesamtüberlebensrate von zementierten Schäften davon anscheinend unberührt bleibt. (36).
Das klinische Desaster durch den Gebrauch des Knochenzements Boneloc hat darauf aufmerksam gemacht, dass die Wahl des Zements entscheidend das Risiko einer Prothesenlockerung mitbeeinflussen kann (39). Aufgrund dieser Erfahrungen scheint die Forderung nach kontrollierten Studien vor dem breiten klinischen Einsatz eines neuen Knochenzements gerechtfertigt.
Schaftdesign und Zentrierhilfen
Neben der Vakuummischtechnik werden auch moderne Schaftdesigns und Zentrierhilfen (Grafik) zur Verbesserung der Schaftausrichtung im Markraum zur Zementiertechnik der dritten Generation gezählt. Anatomische Schaftdesigns berücksichtigen die Formgebung des koxalen Femurendes und scheinen ein geringes Risiko von suboptimalen Zementmanteldicken kleiner als 1 bis 2 mm (20, 28) zu haben (10). In der klinischen Anwendung sind nach 13 Jahren Erfahrung mit anatomischen Schaftdesigns sehr ermutigende Ergebnisse erzielt worden (35), ohne dass jedoch eine signifikante Verbesserung gegenüber den üblichen geraden Designs nachgewiesen ist. Für andere Designveränderungen, wie zum Beispiel das Aufrauhen der Oberfläche im Sinne des so genannten „precoating“ zur Stärkung der Prothesen-Zement-Grenzfläche (16) wurden eher nachteilige Effekte beschrieben (17). Obwohl nach wie vor bezüglich der optimalen Oberflächenbeschaffenheit eines zementierten Hüftschafts keine Klarheit herrscht, sprechen die exzellenten Ergebnisse mit dem polierten Exeter-Schaft für hochpolierte Oberflächen zumindest bei vergleichbaren Schafttypen (21, 35).
Moderne Zentrierhilfen (Centraliser) aus Knochenzement, die an der Schaftspitze angebracht werden, scheinen zwar weniger häufig zu einer Varusfehlpositionierung des Schafts, die mit vorzeitiger Lockerung verbunden sein kann (5), zu führen (7). Allerdings kann es im Zusammenhang mit Centralisern auch zu Brüchen und Porenbildung im Zementmantel führen (15). Ob diese Zentrierhilfen zur Verbesserung der Langzeitergebnisse beitragen können, bleibt abzuwarten.
Rechnergestützte Operations- und Navigationssysteme
Bestrebungen zur Optimierung der Schaft- und Pfannenpositionierung mithilfe von rechnergestützten Planungs- und Frässystemen („Operationsroboter“) dürfen an dieser Stelle nicht unerwähnt bleiben. In der zementfreien Endoprothetik werden diese Verfahren bereits oft angewendet, da sich die Protagonisten dieser Methode durch die Standardisierung der Implantatpositionierungen auch eine reduzierte Luxationshäufigkeit und eine verbesserte Prothesenstandzeit erhoffen. Im Bereich der zementierten Hüftendoprothetik erscheint der Einsatz von Navigationssystemen zur Standardisierung der Implantatpositionierung durchaus sinnvoll. Allerdings steckt die Entwicklung diesbezüglich noch in den Anfängen und kann abschließend noch nicht beurteilt werden.
Zementiertechnik in Deutschland
Mit einer bundesweit anonym durchgeführten Fragebogenaktion an 333 Kliniken wurde eine Bestandsaufnahme der Zementiertechnik in Deutschland durchgeführt (9).
Knochenzement
Etwa die Hälfte der Befragten gab an, moderne Vakuummischsysteme zu verwenden. Interessanterweise erfolgte in einem Drittel der Kliniken die Mischreihenfolge von Polymer (Pulver) und Monomer (Flüssigkeit) entgegengesetzt den Herstellerempfehlungen. Bezüglich der Viskosität der verwendeten Zemente scheinen bei einigen Anwendern Unklarheiten zu bestehen. Erfreulich ist die hohe Anwenderquote von Palacos-Zement, der statistisch mit dem niedrigsten Revisionrisiko einhergeht (35). Allerdings wird in zehn Prozent der befragten Kliniken der niedrig-visköse Zement Sulfix verwendet, der in der schwedischen Studie das höchste Lockerungsrisiko der untersuchten Knochenzemente aufwies.
Zementiertechnik am Femur
Unter Berücksichtigung der oben genannten Qualitätskriterien für die Zementiertechnik am Femur war positiv zu vermerken, dass in 88 Prozent ein Markraumstopper eingesetzt wird und dass in 62,5 Prozent eine Zementapplikation unter Druck erfolgt. Allerdings ist die Tatsache, dass in fast 20 Prozent keine Markraumdrainage zur Druckentlastung durchgeführt wird, aus thromboembolischer Sicht kritisch zu werten. Ebenso fragwürdig ist die antegrade Zementeinbringung in 20 Prozent ohne distalen Entlastungssog. Auf den ersten Blick erscheint die häufige Benutzung einer Zementspritze (96,7 Prozent) erfreulich, allerdings erfolgt die Applikation des Zements nur in 56 Prozent in retrograder Technik. Sowohl aus zementiertechnischer als auch thromboembolischer Sicht ist die Häufigkeit der Verwendung der Jet-Lavage mit nur 13 Prozent besonders enttäuschend und hält auch dem internationalen Vergleich nicht Stand (25).
Fazit
Der langfristige Erfolg von zementierten Hüftendoprothesen hängt entscheidend von der Operationstechnik und in besonderem Maße von der Zementiertechnik ab. Das Ziel der optimalen Verzahnung von Zement und Knochen wird maßgeblich durch die Verwendung von modernen Zementiertechniken der zweiten Generation (Markraumstopper, Zementspritze, Druckzementierung und Jet-Lavage) beeinflusst. Durch Anwendung dieser Techniken gelingt eine signifikante Reduktion des Revisionsrisikos. Zur Verminderung des Fettembolierisikos sind eine ausgiebige Knochenlavage und eine suffiziente Markraumdrainage während der Zementapplikation zu fordern. Inwieweit moderne Mischtechniken, neue Schaftdesigns und Zentrierhilfen Verbesserungen der klinischen Langzeitergebnisse mit sich bringen können, bleibt abzuwarten.
Insbesondere aufgrund der niedrigen Anwendungsrate der Jet-Lavage, aber auch wegen der anderen erwähnten Ergebnisse der bundesweiten Umfrage, konnte der Stand der Zementiertechnik in Deutschland nicht als flächendeckend zufriedenstellend bewertet werden. Für die Verbesserung von Langzeitresultaten erscheinen die kontinuierliche Ausbildung und die Perfektionierung der Zementiertechniken durch Kurse sinnvoller als die stetige Neuentwicklung von zementierten Endoprothesen. Die rasche Etablierung eines nationalen Endoprothesenregisters nach schwedischem Vorbild wäre ein wichtiger Schritt zur kontinuierlichen Qualitätskontrolle.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2000; 97: A-2030–2033 [Heft 30]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Steffen Breusch
Stiftung Orthopädische Universitätsklinik,
Abteilung Orthopädie I
Schlierbacher Landstraße 200 a
69118 Heidelberg-Schlierbach
E-Mail: Steffen.Breusch@urz.uni-heidelberg.de


Schematische Darstellung der Zementapplikation am Femur vor Implantation der Femurkomponente. Unterhalb der zu erwartenden Prothesenspitze (mit aufgesteckter Zentrierhilfe) ist ein Markraumstopper eingebracht, um das Entweichen des Zements nach distal zu verhindern. Proximal ist eine Zementierhilfe gezeigt, die durch Abdichten der Osteotomiefläche die Zementeinbringung unter Druck erleichtert.


Abbildung 1: Makroskopischer Vergleich des spongiösen Lagers nach manueller Spülung mit Blasenspritze (links) und Jet-Lavage (rechts).


Abbildung 2: Mikroradiologische Befunde von Femurquerschnitten nach standardisierter Zementierung. Im Vergleich zur herkömmlichen Spritzenspülung zeigt sich eine deutlich verbesserte Zementpenetration im mittels Jet-Lavage gereinigten spongiösen Lager (links).


Abbildung 3: Aus der Vena iliaca externa beidseits simultan abgeleitetes Blut während und unmittelbar nach der simultanen Zementierung beider Femora beim Schaf. Auf der Seite des mittels Blasenspritze gereinigten Knochenlagers (rechts) zeigt sich ein deutlich größerer Fettüberstand als Ausdruck der Knochenmarkausschwemmungen.
 1. Anthony PP, Gie GA, Howie CR, Ling RSM: Localised endosteal bone lysis in relation to the femoral components of cemented total hip arthroplasties. J Bone Joint Surg 1990; 72: 971–979.
 2. Ballard WT, Callaghan JJ, Sullivan PM, Johnston RC: The results of improved cementing techniques for total hip arthroplasty in patients less than fifty years old. J Bone Joint Surg 1994; 76: 959–964.
 3. Barrack RL, Mulroy RD, Harris WH: Improved cementing techniques and femoral component loosening in young patients with hip arthroplasty. J Bone Joint Surg 1992; 74: 385–389.
 4. Bean DJ, Hollis JM, Woo SL-Y, Convery FR: Sustained pressurization of polymethylmethacrylate: a comparison of low- and moderate viscosity bone cements. J Orthop Res 1988; 6: 580–584.
 5. Beckenbaugh RD, Ilstrup DM. Total hip arthroplasty: A review of three hundred and thirty-three cases with long follow-up. J Bone Joint Surg 1978; 60: 306–313.
 6. Benjamin JB, Gie GA, Lee AJC, Ling RSM, Volz RG: Cementing technique and the effect of bleeding. J Bone Joint Surg 1987; 69: 620–624.
 7. Berger RA, Seel MJ, Wood K, Evans RN, D’Antonio J, Rubash HE: Effect of a centralizing device on cement mantle deficiencies and initial prosthetic alignment in total hip arthroplasty. J Arthroplasty 1997; 12/4: 434–443.
 8. Breusch SJ, Draenert K: Vacuum application of bone cement in total hip arthroplasty. Hip International 1997; 7/4: 1–16.
 9. Breusch SJ, Berghof R, Schneider U, Weiß G, Simank HG, Lukoschek M, EwerbeckV: Der Stand der Zementiertechnik bei Hüfttotalendoprothesen in Deutschland. Z Orthop 1999; 137: 101–107.
10. Breusch SJ, Lukoschek M, Kreutzer J, Schneider U: Cement mantle dependent on stem design and centraliser. Sydney: Sicot 1999; 240.
11. Breusch SJ, Schneider U, Kreutzer J, Ewerbeck V, Lukoschek M: Einfluß der Zementiertechnik auf das Zementierergebnis am koxalen Femurende. Orthopäde 2000; 29: 260–270.
12. Breusch SJ, Reitzel T, Schneider U, Volkmann M, Ewerbeck V, Lukoschek M: Zementierte Hüftendoprothetik: Verminderung des Fettembolierisikos mittels gepulster Druckspülung. Orthopäde 2000; 29: 578– 586.
13. Charnley J: Acrylic cement in orthopaedic surgery . Edinburgh, London: E&S Livingstone 1970.
14. Charnley J: Low friction arthroplasty of the hip: Theory and practice. Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo: Springer 1979.
15. Collier MB, Noble PC, Kamaric E: Accumulation of voids around distal centralizers in cemented total hip replacement. New Orleans: ORS 1998.
16. Davies JP, Singer G, Harris WH: The effect of a thin coating of polymethylmethacrylate on the torsional fatigue strength of the cement-metal interface. J Appl Biomater 1992; 3(1): 45–49.
17. Dowd JE, Cha CW, Trakru S, Kim SY, Yang IH, Rubash HE: Failure of total hip arthroplasty with a precoated prosthesis. 4- to 11-year results. Clin Orthop 1998; 355: 123–136.
18. Draenert K: Histomorphology of the bone-to-cement interface: remodeling of the cortex and revascularization of the medullary canal in animal experiments. In: Salvati EA, eds.: The hip proceedings of the ninth open scientific meeting of the HIP Society. Saint Louis, Missouri: The John Charnley Award Paper 1981: CV Mosby: 71–110.
19. Draenert K: Modern cementing techniques. An experimental study of vacuum insertion of bone cement. Acta Orthop Belg 1989; 55(3): 273–293.
20. Ebramzadeh E, Sarmiento A, McKellop HA, LLinas A, Gogan W: The cement mantle in total hip arthroplasty. Analysis of long-term radiographic results. J Bone Joint Surg 1994; 76-A: 77–87.
21. Fowler JL, Gie G, Lee AJC, Ling RSM. Experience with the Exeter total hip replacement since 1970. Orthop Clin North Am 1988; 19: 477–489.
22. Halawa M, Lee AJC, Ling RSM, Vangala SS: The shear strength of trabecular bone from the femur, and some factors affecting the shear strength of the cement-bone interface. Arch Orthop Trauma Surg 1978; 92: 19–30.
23. Harris WH: A new approach to total hip replacement without osteotomy of the greater trochanter. Clin Orthop 1975; 106: 19–26.
24. Harris WH, McGann WA: Loosening of the femoral component after the use of the medullary-plug cementing technique. Follow-up note with a minimum five-year follow-up. J Bone Joint Surg 1986; 68: 1064–1066.
25. Hashemi-Nejad A, Goddard NJ, Birch NC: Current attitudes to cementing techniques in British hip surgery. Ann R Coll Surg Engl 1994; 76: 396–400.
26. James SP, Jasty M, Davies J, Piehler H: A fractographic investigation of PMMA bone cement focusing on the relationship between porosity reduction and increased fatigue life. J Biomed Mater Res 1992; 26: 651–662.
27. Jasty MJ, Floyd WE, Schiller AL, Goldring SR, Harris WH: Localized osteolysis in stable, non-septic total hip arthropla-sty. J Bone Joint Surg 1986; 68: 912–9.
28. Kawate K, Maloney WJ, Bragdon CR, Biggs SA, Jasty M, Harris WH: Importance of a thin cement mantle. Autopsy studies of eight hips. Clin Orthop 1998; 355: 70–76.
29. Krause W, Krug W, Miller JE: Strength of the cement-bone interface. Clin Orthop 1982; 163: 290–299.
30. Lee AJC, Ling RSM: Improved cementing techniques. Am Acad Orthop Surg Instr Course Lect 1981; 30: 407–413.
31. Lidgren U, Drar H, Möller J: Strength of polymethylmethacrylate increased by vacuum mixing. Acta Orthop Scand 1984; 55: 536–541.
32. MacDonald W, Swarts E, Beaver R. Penetration and shear strength of cement-bone interfaces in vivo. Clin Orthop 1993; 286: 283–288.
33. Maistrelli GL, Antonelli L, Fornasier V, Mahomed N. Cement penetration with pulsed lavage versus syringe lavage in total knee arthroplasty. Clin Orthop 1995; 312: 261–265.
34. Majkowski RS, Miles AW, Bannister GC, Perkins J, Taylor GJS: Bone surface preparation in cemented joint replacement. J Bone Joint Surg 1993; 75: 459–463.
35. Malchau H, Herberts P: Prognosis of total hip replacement in Sweden: Revision and re-revision rate in THR. 65th Annual Meeting of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. New Orleans, USA: 19–23 Feb. 1998.
36. Malchau H, Herberts P, Söderman P, Odén A: Prognosis of total hip replacement: Update and validation of results from the Swedish National Hip Arthroplasty Registry. 67th Annual Meeting of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. Orlando, USA: March 2000: 15–19.
37. Markolf KL, Amstutz HC: In vitro measurement of bone-acrylic interface pressure during femoral component insertion. Clin Orthop 1976; 121: 60–66.
38. Mulroy RD, Harris WH. The effect of improved cementing techniques on component loosening in total hip replacement. An 11-year radiographic review. J Bone Joint Surg 1990; 72: 757–760.
39. Nilsen AR, Wiig M: Total hip arthroplasty with Boneloc: loosening in 102/157 cases after 0.5–3 years. Acta Orthop Scand 1996 ;67: 57–59.
40. Older J: The Charnley L.F.A. at 25 years with a world-wide review. In: A.C.O.R.A. Group, eds.: Proceeding of the International Symposium: Charnley total hip arthroplasty „33 years of worldwide experien-ce“. Lyon 1995.
41. Pitto RP, Koessler M, Draenert K. The John Charnley Award. Prophylaxis of fat and bone marrow embolism in cemented total hip arthroplasty. Clin Orthop 1998; 355; 23–34.
42. Roberts DW, Poss R, Kelley K: Radiographic comparison of cementing techniques in total hip arthroplasty. J Arthroplasty 1986; 1: 241.
43. Schmalzried TP, Kwong LM, Jasty M, Sedlacek RC, Haire TC, O'Connor DO, Brag-don CR, Kabo JM, Malcolm AJ, Harris WH: The mechanism of loosening of cemented acetabular components in total hip arthroplasty. Clin Orthop 1992; 274: 60–78.
44. Schulte KR, Callaghan JJ, Kelley SS, Johnston RC: The outcome of charnley total hip arthroplasty with cement after a minimum twenty-year follow-up. The results of one surgeon. J Bone Joint Surg 1993; 75: 961–975.

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema