ArchivDeutsches Ärzteblatt30/2000Postoperative Schmerztherapie im Kindesalter: Ein internationaler Vergleich

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Postoperative Schmerztherapie im Kindesalter: Ein internationaler Vergleich

Dtsch Arztebl 2000; 97(30): A-2034 / B-1722 / C-1618

Thies, Karl-Christian; Boos, Karin; Buscher, Hergen; Townsend, Peter; Kettler, Dietrich

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LNSLNS Zusammenfassung
Im Rahmen eines internationalen Vergleichs wird eine Standortbestimmung der postoperativen Schmerztherapie bei Kindern in Deutschland vorgenommen. Dazu wurden die Mitglieder des Arbeitskreises Kinderanästhesie der Deutschen Gesellschaft für Anaesthesiologie und Intensivmedizin (DGAI) sowie die Mitglieder verschiedener internationaler Internet-Diskussionsforen zu zehn Schlüsselthemen der postoperativen Schmerztherapie im Kindesalter befragt. Ausgewertet wurden die Antworten von 131 operativ tätigen Kinderkliniken aus 25 Ländern. Es zeigte sich, dass schmerztherapeutische Verfahren generell bei Kindern in Deutschland wesentlich seltener zur Anwendung gelangen als im europäischen Ausland und in den Ländern des englischen Sprachraums. Die Ergebnisse bestätigen die Vermutung, dass die Praxis der Schmerztherapie nach operativen Eingriffen bei Kindern in Deutschland deutliche Defizite aufweist.

Schlüsselwörter: Schmerztherapie, Regionalanästhesie, Kinderanästhesie, Akut-Schmerzdienst

Summary
Postoperative Pain Control in Children – An International Comparison
The provision of pain management in children remains a topic of conversation in modern anaesthetic practice. The practices of other countries were investigated for comparison with those employed in Germany. Members of the Paediatric Anaesthesia Section of the German Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine and several international anaesthetic discussion groups on the internet were interviewed. Ten questions on key items of paediatric pain management were asked. 131 questionnaires from children’s hospitals from 25 countries were included. The results show that pain management techniques in children are applied less frequently in Germany than in other European countries or in the English speaking countries. The results indicate that paediatric pain management in Germany requires improvement.

Key words: regional anaesthesia, pain management, paediatric anaesthesia, acute pain service

Die Qualität der postoperativen Schmerztherapie in Deutschland wird von verschiedenen Autoren als unzulänglich eingestuft (4). Kritisiert wird in erster Linie das Fehlen organisierter Schmerzdienste an deutschen Krankenhäusern sowie der Mangel an Richtlinien zur Schmerzbehandlung. Bei Kindern ist die Situation besonders problematisch: Unsicherheiten in der Beurteilung von Schmerzzuständen sowie die Angst vor Überdosierung von Analgetika führen zu unangemessener Zurückhaltung in der Schmerzbehandlung (13).
Die pädiatrischen Versorgungsstrukturen im europäischen und nordamerikanischen Ausland weisen erhebliche Unterschiede im Vergleich zur Bundesrepublik auf. Während in Deutschland die Versorgung dezentral erfolgt, haben sich speziell im englischen Sprachraum pädiatrische Zentren etabliert. Inwieweit sich die Praxis der postoperativen Schmerzbehandlung in quantitativer und qualitativer Hinsicht international unterscheidet ist nicht bekannt. Die vorliegende Untersuchung soll diese Unterschiede herausarbeiten und eine Standortbestimmung der postoperativen Schmerztherapie bei Kindern in Deutschland ermöglichen.
Internationaler Vergleich
Die Basis für den Vergleich bildete eine internationale Umfrage zu Schlüsselthemen der postoperativen Schmerzbehandlung bei Kindern. Befragt wurden die Mitglieder des Arbeitskreises Kinderanästhesie der Deutschen Gesellschaft für Anaesthesiologie und Intensivmedizin (DGAI), die an einem Workshop über postoperative Schmerztherapie im Kindesalter teilnahmen sowie die Mitglieder der Internet-Diskussionsforen „Paediatric Pain“, „Paediatric Anaesthesia“ und „Gasnet“. Die Mitglieder des Arbeitskreises Kinderanästhesie wurden schriftlich befragt, während die Mitglieder der Diskussionsforen über E-Mail gebeten wurden, über den Stand der Schmerztherapie in ihren Einrichtungen Auskunft zu geben. Um einen hohen Rücklauf zu erreichen, wurden die Antwortmöglichkeiten so einfach wie möglich gestal-
tet. Gefragt wurde nach den Strukturen der jeweiligen Abteilungen sowie nach der Anwendungshäufigkeit der unterschiedlichen schmerztherapeutischen Verfahren. Die Einteilung in die vorgegebenen Antwortkategorien „häufig”, „selten” oder „nie” basiert auf Selbsteinschätzung der befragten Abteilungen.
Es gingen 162 Antwortbögen ein. Hiervon waren 31 lückenhaft (mehr als drei nicht beantwortete Fragen) oder missverständlich ausgefüllt und wurden von der Auswertung ausgeschlossen. Einbezogen wurden die Antworten von 131 operativ tätigen Klini-
ken aus 25 Ländern (Tabelle 1 bis Tabelle 3). Die Resultate aus Großbritannien, den USA, Kanada und Australien wurden bei sehr homogener Da-
tenlage unter der Sparte „englischer Sprachraum” subsummiert. In der Sparte „Europa” sind bis auf ein polnisches Krankenhaus nur westeuropäische Einrichtungen vertreten. Die Ergebnisse aus Großbritannien und Deutschland sind in der Sparte Europa nicht enthalten.
Versorgungssituation
Die relativ niedrige Bettenzahl der pädiatrischen Abteilungen und Kliniken in Deutschland ist Ausdruck der dezentralen Versorgungsstruktur. Kinder werden in Deutschland überwiegend nicht in spezialisierten pädiatrischen Zentren behandelt, sondern dezentralisiert in Krankenhäusern, die in erster Linie der Versorgung erwachsener Patienten dienen. In den Krankenhäusern erfolgt die Betreuung häufig auch dezentral. Operativ tätige Kinderstationen sind nicht die Regel. Oft wird die Betreuung der Patienten in so genannten „Kinderzimmern” auf operativ tätigen Erwachsenenstationen durchgeführt. Die organisatorischen Rahmenbedingungen für eine adäquate postoperative Schmerztherapie sind somit an vielen Einrichtungen ungünstig.
Organisation der
Schmerzbehandlung
Der Anteil der Kliniken, die Akut-Schmerzdienste betreiben ist in Deutschland deutlich niedriger als im europäischen und englischsprachigen Ausland (Tabelle 1). Hier besteht offensichtlich ein erheblicher Rückstand, zumal als erwiesen betrachtet werden muss, dass die Einrichtung solcher Dienste die Qualität (2) und die Sicherheit (15) der postoperativen Schmerztherapie deutlich verbessern.
Die Aufgabe eines Schmerzdienstes ist es, die Ressourcen eines Krankenhauses zu mobilisieren und so zu organisieren, dass bekannte und bewährte schmerztherapeutische Verfahren rund um die Uhr sicher und effektiv angewendet werden können (11). Optimalerweise wird der Schmerzdienst von einem in der Schmerzbehandlung versierten Facharzt geleitet. Darüber hinaus sollte zumindest eine hauptamtliche Pflegekraft die täglichen Routineaufgaben wie Patientenbeurteilung, Dokumentation und Geräteüberprüfung wahrnehmen. Wünschenswert sind über Rotationsprogramme eingebundene Weiterbildungsassistenten, die nach angemessener Einarbeitungszeit einen Großteil der ärztlichen Aufgaben übernehmen können. Der Schmerzdienst soll durch Aus- und Fortbildung eine Sensibilität für die Problematik schaffen und Kompetenz in der Behandlung vermitteln. Idealerweise geht die Verantwortung für die Schmerzbehandlung nach erfolgreicher Einrichtung eines Schmerzdienstes an die Pflegestation zurück. Die wesentlichen Aufgaben des Schmerzdienstes liegen dann in den Bereichen Ausbildung, Supervision und Qualitätssicherung.
Schriftliche Richtlinien sind die Basis der organisierten Schmerzbehandlung. 53 Prozent der deutschen Krankenhäuser, die an unserer Umfrage teilnahmen, haben schriftliche Richtlinien zur Schmerzbehandlung von Kindern. Neugebauer (9) fand in einer großen, mehr als 1 000 deutsche Krankenhäuser einschließenden Untersuchung, dass lediglich 19 Prozent der befragten Hospitäler schriftliche Richtlinien zur Schmerzbehandlung bereithalten. Es muss davon ausgegangen werden, dass in der vorliegenden Studie durch die Stichprobenauswahl eine positive Selektion stattgefunden hat und die tatsächliche Zahl der Einrichtungen, die Richtlinien zur postoperativen Schmerzbehandlung von Kindern ausgearbeitet haben, deutlich niedriger liegt.
Systemische Analgesie
Eine suffiziente Schmerztherapie ist unter Verzicht auf Regionalverfahren nach größeren Eingriffen ohne Opiate nicht möglich. Opiate werden bei Kindern in Deutschland immer noch mit großer Zurückhaltung eingesetzt, obwohl ausreichende pharmakokinetische und pharmakodynamische Daten über Morphin vorliegen, die unter angemessener Überwachung eine sichere Anwendung in allen Altersklassen gestatten (5). Die deutsche Praxis lässt im internationalen Vergleich auf eine generelle Unterversorgung unserer Patienten mit Opiatanalgetika schließen (Tabelle 2).
Die Patienten-kontrollierte Analgesie (PCA) gilt als Goldstandard der postoperativen Opiatanalgesie. PCA ist in der Regel ab dem fünften bis sechsten Lebensjahr einsetzbar. PCA bei Kindern wird in Großbritannien seit über zehn Jahren angewendet. Das Verfahren gilt als effektiv und sicher (7). Die vorliegenden Ergebnisse belegen, dass sich die PCA seitdem als Standardverfahren der postoperativen Schmerztherapie in den englischsprachigen Ländern etabliert hat, während die PCA
im restlichen Europa und speziell in Deutschland selten angewendet wird.
Die präoperative Analgetikagabe zur Schmerzprophylaxe hat sich offensichtlich durchgesetzt. In Anbetracht der langen Resorptionszeiten bewirkt die alleinige postoperative orale oder rektale Gabe von Analgetika allerdings keine ausreichende Analgesie. Häufig werden auch zu niedrige Dosen verabreicht (1).
Regionalanästhesie
Regionalverfahren haben in der Kinderanästhesie wegen ihrer Effektivität und Sicherheit in den letzten Jahren eine Renaissance erlebt (3, 10, 14). Mit wenigen Ausnahmen sind sämtliche Verfahren der Regionalanästhesie bei Kindern aller Altersgruppen anwendbar. Die Kombination von Regionalverfahren mit Vollnarkosen bietet einige Vorteile: Die präoperative Anlage einer regionalen Blockade reduziert den Anästhetikabedarf und ermöglicht eine optimale postoperative Analgesie bei ausgezeichneter Vigilanz. Schnelles Aufwachen und gute Analgesie verkürzen die Verweilzeiten im Aufwachraum und verbessern die Patientenzufriedenheit erheblich. Die Ergebnisse der vorliegenden Untersuchung belegen, dass weder einfache Verfahren, wie die lokale Infiltration, noch komplizierte Techniken, wie die Katheterperiduralanästhesie, in Deutschland zum Standardrepertoire der Schmerzbehandlung im Kindesalter gehören. In den Ländern des englischen Sprachraums ergibt sich ein völlig anderes Bild: Dort gehört die Regionalanästhesie in den klinischen Alltag (Tabelle 3). Obwohl der Stellenwert invasiver Verfahren bei Kindern kritisch diskutiert wird, sind diese Techniken aus der Patientenversorgung nicht wegzudenken (6).
Fazit
Auch wenn die vorgestellte Untersuchung mit einigen systematischen Mängeln behaftet ist (Stichproben erfüllen nicht das Kriterium der Zufälligkeit, Grundgesamtheiten sind nicht definiert), bestätigen die Resultate, dass die Praxis der postoperativen Schmerztherapie bei Kindern in Deutschland im Vergleich zum englischsprachigen und europäischen Ausland gravierende Lücken aufweist. Besonders deutlich wird dies an der restriktiven Verordnungspraxis von Opiaten und der zurückhaltenden Anwendung der Regionalanästhesie. Die Ursachen hierfür sind vielschichtig. Mangelhaftes Wissen und fehlendes Problembewusstsein scheinen jedoch in erster Linie für die unbefriedigende Situation verantwortlich zu sein.
Die postoperative Schmerztherapie leistet einen entscheidenden Beitrag zum Wohlbefinden von kranken Kindern. Leider wird ihr fälschlicherweise immer noch angelastet, dass sie keinen nachweisbar günstigen Einfluss auf die Morbidität und Mortalität habe und zusätzliche Risiken berge, weshalb viele Verfahren in der Bundesrepublik kaum zur Anwendung kommen. Die Erwartun-
gen der Eltern an eine postoperative Schmerzbehandlung für ihre Kinder sind hoch (12). Handlungsbedarf resultiert hier also nicht nur aus medizinischen und humanitären, sondern auch aus wirtschaftlichen Erwägungen. Die Patientenzufriedenheit ist ein wesentlicher und einfach zu erhebender Parameter im Krankenhausvergleich. Lempa (15) gelang der nicht unerwartete Nachweis, dass die Patientenzufriedenheit in einer chirurgischen Klinik positiv mit der Existenz eines postoperativen Schmerzdienstes korreliert. Eine insuffiziente Schmerztherapie wird über kurz oder lang an den betreffenden Einrichtungen zu rückläufigen Patientenzahlen führen.
Um den Anschluss an die internationale Entwicklung wiederherzustellen, sind in Deutschland durchgreifende Veränderungen der Behandlungspraxis notwendig. Die Einrichtung interdisziplinärer Schmerzdienste ist unabdingbar. Darüber hinaus sind Organisationsstrukturen erforderlich, die eine Betreuung von Schmerzpatienten rund um die Uhr ermöglichen. Wünschenswert wären differenzierte Empfehlungen der Fachgesellschaften zur Organisation und Durchführung der postoperativen Schmerztherapie im Kindesalter. Die 1997 von Wulf und Mitarbeitern vorgelegten Konsensusempfehlungen sind ein Schritt in die richtige Richtung (16).

zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2000; 97: A-2034–2037 [Heft 30]

Literatur
 1. Anderson B: What we don't know about paracetamol in children. Paed Anaesth 1998; 8: 451–460.
 2. Bredahl C, Dahl BL, Toft P: Acute pain service. Organization and results. Ugeskr Laeger 1998; 160: 6070– 6074 .
 3. Giaufré E, Dalens B, Gombert A: Epidemiology and morbidity of regional anesthesia in children. Anaesth Analg 1996; 83: 904–912.
 4. Hempel K, Hartel W, Purschke R, Zenz M: Vorwort. In: Die Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen. Stuttgart, New York: Georg Thieme Verlag 1997.
 5. Kart T, Christrup LL, Rasmussen M: Recommended use of morphine in neonates, infants and children (part 1 & 2). Paediatric Anaesthesia 1997; 7: 5–11; 93–111.
 6. Krane EJ, Dalens BJ, Murat I, Murrel D: The safety of epidurals placed during general anaesthesia. Reg Anaesth Pain Med 1998; 23: 433–438.
 7. Lawrie SC, Forbes DW, Akhtar TM, Morton NS: Patient-controlled analgesia in children. Anaesthesia 1990; 45: 1074–1076.
 8. Lempa M, Gerards P, Koch G et al.: Efficacy of an acute pain service – a controlled comparative study of
hospitals. Langenbecks. Arch Chir Suppl Kongressbd 1998; 115: 673–676.
 9. Neugebauer E, Hempel K, Sauerland S et al.: Stand der postoperativen Schmerztherapie in Deutschland. Chirurg 1998; 69: 461–466.
10. Pietropaoli JA Jr, Keller MS et al.: Regional anesthesia in pediatric surgery: complications and postoperative comfort level in 174 Children. J Pediatr Surg 1993; 28: 560–564.
11. Rawal N: 10 years of acute pain services – achievements and challenges. Reg Anaesth Pain Med 1999; 24: 68–73.
12. Romsing J, Walther-Larsen S: Postoperative pain in children. Paediatr Anaesth 1996; 6: 215–218.
13. Schechter NL: The undertreatment of pain in children: an overview. Pediatr Clin North Am 1989; 36: 781–794.
14. Serlo W, Haapanemi L: Regional anaesthesia in
paediatric surgery. Acta Anaesthesiol Scand 1985; 29: 283–286.
15. Tsui SL, Irwin MG, Wong CM et al.: An audit of the
safety of an acute pain service. Anaesthesia 1997; 52: 1042–1047.

16. Wulf H, Neugebauer E, Hrsg.: Die Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen. Empfehlungen einer interdisziplinären Expertenkommission. Stuttgart, New York: Georg Thieme Verlag 1997.

Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Karl-Christian Thies
Zentrum Anaesthesiologie,
Rettungs- und Intensivmedizin
Georg-August-Universität
Robert-Koch-Straße 40, 37075 Göttingen
E-Mail: kthies@gwdg.de


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