ArchivDeutsches Ärzteblatt31-32/2000Reform des Medizinstudiums – Anatomie in der Zange: Gefährdung von zwei Seiten

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Reform des Medizinstudiums – Anatomie in der Zange: Gefährdung von zwei Seiten

Dtsch Arztebl 2000; 97(31-32): A-2090 / B-1770 / C-1666

Welsch, Ulrich

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LNSLNS Viele Vorschläge zur Reform des Medizinstudiums und zur Rolle der morphologischen Fächer in der Vorklinik haben kurzsichtig das Ziel, den Umfang des Anatomieunterrichts erheblich zu reduzieren.

Woher mag es wohl kommen, dass das Fach Anatomie in allen seinen Aspekten so vielfältig in der Kritik steht? Der Chor der Kritiker ist vielstimmig: Mediziner, oft aus nichtoperativen Fächern, Nicht-ärzte, insbesondere Politiker und Intellektuelle, Verwaltungsfachleute, Industrielle, Aufsichtsratsangehörige und Wissenschaftler, die in „modernen Fächern“ arbeiten.
Näheres Hinsehen zeigt, dass sich die Kritik zum Teil gar nicht auf das Fach selber bezieht, sondern auf seine Vertreter. Ein wichtiger Aspekt, der zu Hoffnung Anlass gibt, da sich diese Situation ändern ließe. Es gibt aber auch die Auffassung, dass das Fach selbst auf allen seinen Ebenen überholt sei und gründlich „entrümpelt“ werden müsse, um Platz zu schaffen für die modernen molekularen Fächer. Nun können sich aber sogar die Anhänger dieser Ansicht eine Ausbildung zum Arzt nicht ganz ohne Anatomie vorstellen. Deshalb gibt es eine Fülle von Ideen, wie man das Fach möglichst rationell und zeitsparend im Unterrichtsplan unterbringen sollte. Das läuft im Allgemeinen auf einen sehr knapp bemessenen, „auf das Wesentliche“ beschränkten, berufsschulmäßigen Unterrichtsrahmen hinaus, der weitgehend normiert ist und auf Computerprogrammen, Animationen und vergleichbaren Lehrmitteln beruht.
Es werden hier zwei Gefahren für das Fach deutlich: Einerseits droht der Verlust der wissenschaftlichen Eigenständigkeit des Faches Anatomie, andererseits droht der Verlust seiner wichtigen integrierenden Rolle im vorklinischen Medizinstudium.
Beide Gefahren stehen in Beziehung zueinander, und im Zentrum beider Problemkreise stehen diejenigen, die das Fach vertreten und den Unterricht gestalten sollen. Je nach dem Stellenwert, den die Fachvertreter sich selber zuordnen oder der ihnen von außen zugeordnet wird, werden die Fachvertreter ganz verschiedenartige Persönlichkeiten sein. Das Spektrum wird vom Wissenschaftler bis zum Studienrat, der nur aus Sekundär- und Tertiärquellen schöpft, reichen.
Anatomie an der Universität
Ein Universitätsfach ist nur dann lebendig, wenn es eigenständig wissenschaftlich arbeitet. Wenn es zur Hilfswissenschaft absinkt, ohne eigenständige Fragestellungen, hat es eigentlich seine Daseinsberechtigung verloren. Im Fall der Anatomie würde das Stadium der Hilfswissenschaft erreicht sein, wenn sie sich zum Beispiel nur noch als Zubringer zur Chirurgie oder Pathologie verstünde. Gerade heute hat aber die Morphologie unter Einbeziehung eines ganz breiten Methodenspektrums ein eigenes weites wissenschaftliches Feld vor sich, das sie nur nutzen muss.
Ein gängiges und rasch von „Experten“ geäußertes Vorurteil ist, dass die Morphologie ein stehen gebliebenes Fach sei, in dem es nichts Neues mehr zu erforschen gäbe. In der Mikroskopischen Anatomie, Histologie und morphologisch orientierten Zellbiologie sind zahllose – gerade auch molekularbiologische – Techniken heute in der Lage, uns ein funktionsorientiertes Bild aller Zellen, Gewebe und Organstrukturen zu liefern. Dabei bleibt die Morphologie im Mittelpunkt und wird gleichzeitig sehr lebendig. Sie zeigt ihre Stärken, indem sie präzise den Ort des Geschehens erkennen lässt und nicht den Körper mit dem Reagenzglas gleichsetzt. Die mikroskopischen, ultrastrukturellen und makromolekularen Ebenen, um die es hier insbesondere geht, stehen in besonders enger Beziehung zu den Fächern Innere Medizin und Kinderheilkunde, sind aber auch aus der wissenschaftlichen Arbeit und Praxis operativer Fächer nicht wegzudenken.
Die Morphologie ist auf verschiedenen Ebenen präsent: makroskopisch, mikroskopisch, zellulär, ultrastrukturell und molekular. Diese Ebenen stehen in struktureller und funktioneller Beziehung zueinander, besitzen aber auch jeweils eigene Gesetzmäßigkeiten. Zu allen Ebenen der Morphologie gehört nicht nur die ausgebildete Form und Funktion, sondern auch ihre Entstehung und Anpassungsfähigkeit, und dies in ontogenetischer und evolutionärer Hinsicht. So wie es verschiedene Ebenen der Organisation des Organismus gibt, gibt es auch verschiedene Niveaus des Verstehens. Ein Verstehen der molekularen Ebene schließt noch lange nicht ein Verstehen der Ebene der Gewebe oder gar eines Organsystems ein.
Um das Fach lebendig zu erhalten, benötigt es hervorragende Forscher, die die Bedeutung der Morphologie erkennen und die es verstehen, jetzt Morphologie und Molekularbiologie zu integrieren. Nur so reißt der Faden zu den wissenschaftlichen Traditionen nicht ab. Ein einfaches Ersetzen der Anatomie durch die Molekularbiologie ist weder den morphologischen Wissenschaften noch der vorklinischen Ausbildung zum Arzt förderlich.
Die jetzt vielfach angedachte Vereinfachung und Automatisierung des Anatomieunterrichts stellt einen Irrweg dar, der für eine universitäre Ausbildung nicht geeignet ist. Das Wesen der Universitätsausbildung zum Arzt kann weder sein, lediglich den notwendigen Wissensstoff für den Arzt anzubieten und abzuprüfen noch allein die theoretischen Vorkenntnisse für die Arzneimittel- oder Therapieentwicklung zu unterrichten. Kern des Medizinstudiums muss sein, beim Arzt ein Verständnis für den Körper und seine Funktionen auf den Gebieten zu schaffen, denen er später täglich bei Gesunden und Kranken gegenübersteht und auf denen er (be)handelt. Diese Bereiche muss er durchdrungen haben und beherrschen, auf anderen Gebieten benötigt er lediglich Wissen.
Die Histologie hat eine spezifische und starke Integrationskraft. Sie liegt an einem Schnittpunkt von Biochemie, Physiologie und Strukturforschung und behält so – unter Einbeziehung der Embryologie – den ganzen Organismus im Auge.
Es sollte eine Selbstverständlichkeit sein, dass die wissenschaftlichen Grundlagen in der Vorklinik solide und aktuell vermittelt werden. Dies kann im Regelfall nur durch Professoren und Dozenten erfolgen, die selber aktiv forschen und die den Arztberuf zumindest von ihrem eigenen Studium (also von innen her) kennen. Von diesen Professoren wird heute ergänzend eine breite Palette moderner Medien (auch CD-ROMs) eingesetzt, mit deren Hilfe heute viele Tatbestände recht anschaulich dargestellt werden können.
Angesichts der enormen Stoffvermehrung auf allen Gebieten der Medizin haben die Lehrenden die besonders verantwortungsvolle und schwierige Aufgabe, die neueren Forschungsergebnisse zusammenzutragen, zusammenzufassen und in den richtigen Kontext zu bringen. Auch dies wird am besten demjenigen gelingen, der auf dem Gebiet, das er lehrt, selber forscht und daher auch kritisch werten kann und der die Komplexität des Verhaltens von Patienten aus ärztlicher Tätigkeit kennt. Ein Abschieben des morphologischen Unterrichts auf CD-ROMs und „Fachstudienräte“ zeugt von wenig Verantwortungsgefühl und ist der Ausbildung zum selbstständigen Arzt, der täglich vor unvorhersehbaren Situationen steht, die zum Teil rasche Entscheidungen verlangen, nicht angemessen. Der Usus, fachfremden Wissenschaftlern den Unterricht zu überlassen, ist bedenklich. Nur durch die Betätigung auf demselben Gebiet wird das Humboldtsche Ideal erreicht, nämlich die Verbindung von Forschung und Lehre, die die universitäre Qualität gewährleistet.
Für das Verständnis des Körpers gilt es heute, gut 200 Zelltypen zu kennen, das weite und wissenschaftlich anspruchsvolle Gebiet der Gewebe zu überblicken und die rund 15 großen Organsysteme souverän gedanklich zu durchdringen. Dazu gehört auch, offen zu sein für neue molekulargenetische Ergebnisse, die die Morphologie im Allgemeinen gut ergänzen oder einen weiteren Mosaikstein für das Gesamtbild liefern und auch interessante neue Fragen aufwerfen. Die enorme Erweiterung des Wissens, die stetige Ergänzung der Morphologie um molekulare Tatsachen sollte nicht dazu führen, die Morphologie zu reduzieren, sondern diese Basis der Medizin sollte im Gegenteil ausgebaut werden.
Besonders eng ist die Beziehung der Histologie zur Funktion der Organe; es sei kurz an die Sentenz von Vogel und Wainright erinnert: Form ohne Funktion ist ein Leichnam, Funktion ohne Form ist ein Gespenst. Das Erarbeiten struktureller Details fördert intensiv das Verständnis von Zell-, Gewebe- und Organfunktionen; dies bewirkt es vor allem aufgrund der großen, für den Arzt so wichtigen Anschaulichkeit der mikroskopischen Präparate. Der Medizinstudent lernt, genau hinzuschauen: Ein Gefäß ist nicht einfach ein Schlauch mit einer Wand, sondern diese Wand ist biologisch sinnvoll und sehr differenziert aufgebaut. Die Schilddrüse ist nicht einfach ein Wulst (mit zwei Lappen!) unter dem Kehlkopf, der Jod speichert und Hormone absondert, sondern ein einzigartig komplexes endokrines Organ mit ganz eigener Entwicklungsgeschichte und mikroskopischer Anatomie und Ultrastruktur, deren Kenntnis allein erst einen Zugang zum Verständnis der spezifischen Komplexität dieses Organs schafft. Ein solches fundiertes Verständnis sollte die Vorklinik doch dem werdenden Arzt vermitteln. Krankheiten können sich im Organ Schilddrüse an ganz verschiedenen Stellen abspielen, verschiedene Komponenten betreffen und somit ganz unterschiedliche Auswirkungen haben. Die Blut-Luft-Schranke ist nicht einfach eine „Membran“, sondern wiederum sehr differenziert aufgebaut. Die Kenntnis dieser Komplexität lässt erst Störungen, wie interstitielle oder alveoläre Ödeme, verstehen. Die Anschaulichkeit der mikroskopischen Morphologie ermöglicht im Allgemeinen überhaupt erst ein Verständnis der Organfunktionen, zum Beispiel der Plazenta, des Kammerwinkels im Auge, der Niere und weitere.
Die Histologie hat eine weitere besonders wichtige Funktion am Beginn der ärztlichen Laufbahn. Der Student kann hier besonders anschaulich wissenschaftliches Denken und Arbeiten lernen. Junge Mediziner lernen hier vielleicht zum ersten Mal, wie abhängig unsere Erkenntnis und die Ergebnisse wissenschaftlicher Arbeit von den eingesetzten Methoden sind. Kollagen ist nicht „blau“, sondern je nach Methode auch rot, rosa, türkisgrün oder braun. Artefakte, die bei jeder wissenschaftlichen Arbeit auftreten, können besonders klar erkannt werden. Ein guter Histologiekurs ist also gleichzeitig eine Einführung sowohl in wissenschaftliches Arbeiten als auch – wichtig für den Arzt – in die Bewertung von Laborbefunden, bildgebenden Verfahren und Untersuchungen. Der Student kann lernen, geistig einen Stoff zu bewältigen; ihm dabei zu helfen sollte Aufgabe der Universität bleiben.
Im Zusammenhang mit dem, was angedeutet wurde, ist es besonders fragwürdig, den vorklinischen Unterricht weitgehend Computern und vergleichbaren Medien zu überlassen; ein eigenständiges Bearbeiten von Befunden wird dann überhaupt nicht mehr gefördert. Es drängt sich immer mehr der Einruck auf, dass nun auch in der Ausbildung zum Arzt die Massenabfertigung das erklärte Ziel ist. Im Auf und Ab der Wellen der Geschichte entspricht diese Auffassung eher einer Phase des Niederganges des intellektuellen Niveaus. Man darf sich nicht wundern, dass das Ansehen der Ausbildung zum Arzt in wichtigen Ländern dieser Erde erheblich gesunken ist. Im Kern ist eine kritische und individuelle Begleitung der Medizinstudenten durch forschende Ärzte die angemessene Form der vorklinischen Ausbildung.
Der persönliche, von forschenden Ärzten getragene Unterricht ist mithin die beste Basis für das Medizinstudium. Nur so kann Tiefe und Breite des Stoffes vermittelt werden, nur so können auch Variabilität und Ausnahmen in den richtigen Kontext gestellt werden, und nur so kann der Medizinstudent zu einer eigenständigen Arztpersönlichkeit ausgebildet werden.
Moderne Medien können nur ergänzend eingesetzt werden. Die Histologie und Mikroskopische Anatomie haben dabei stark ausgeprägte integrative Kraft, vermitteln zwischen Struktur und Funktion und fördern entsprechend anschaulich früh im Medizinstudium das Verständnis von Zell-, Gewebe- und Organfunktionen. Sie fördern weiterhin exaktes Beobachten, wissenschaftliches Denken und kritisches Werten von apparativen Befunden. Der vorklinische Unterricht in den morphologischen Fächern sollte nicht zugunsten molekularer Forschungsansätze auf Berufsschulniveau reduziert werden, sondern in spezifischer Weise sowohl eine eigenständige integrierende Position einnehmen als auch regelmäßig um moderne Aspekte, wie beispielsweise molekularbiologische Erkenntnisse, erweitert werden. Letztlich ist auch die wünschenswerte frühzeitige Einbeziehung der Klinik in diesen Fächern am besten möglich.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2000; 97: A 2090–2092 [Heft 31–32]

Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Ulrich Welsch
Lehrstuhl Anatomie II, Anatomische Anstalt
Ludwig-Maximilians-Universität
Pettenkoferstraße 11, 80336 München

Mikroskopierkurse sind Pflichtbestandteil des Medizinstudiums. Foto: Peter Wirtz

Normale, nichtlaktierende Brustdrüse, Mensch; a: Routinepräparat, Hämatoxylin/Eosin; b: Bindegewebsfärbung, Masson-Trichrom; c: Cytokeratin 18 (Zytoplasma braun); d: Östrogenrezeptor (Kerne braun); e: Progesteronrezeptor (Kerne braun); f: Cytokeratin 14, Myoepithelzellen der Gänge selektiv dargestellt (Pfeilköpfe); g: proliferierende Zellen (proliferating cell nuclear antigen [PCNA], Kerne braun, Pfeilköpfe); h: bei 2 (Zytoplasma braun) und Ki-67 (Kerne rot, Pfeilköpfe), Doppelfärbung; Ki-67: proliferierende Zellen, bei 2: vor Zelluntergang geschützte Zellen; i: bei 2: einzelne, deutlich positive Zellen (Pfeilköpfe), u. U. mit Stammzellcharakter;
j: c-erbB-2 Onkoprotein, Zytoplasma braun; k: Ki-67: mitosebereite Zellen, MiB-1 Klon (Kerne braun, Pfeilköpfe) mit Gegenfärbung; l: Ki-67: mitosebereite Zellen (Kerne braun, Pfeilköpfe) in apokriner Hautdrüse ohne Gegenfärbung
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