ArchivDeutsches Ärzteblatt31-32/2000Krankenhaus-Evaluierung: Stimme des Patienten

THEMEN DER ZEIT

Krankenhaus-Evaluierung: Stimme des Patienten

Dtsch Arztebl 2000; 97(31-32): A-2093 / B-1773 / C-1669

Matthes, Nikolas; Wiest, Axel; Barz, Helmut

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LNSLNS Während in den USA der externe Leistungsvergleich von Krankenhäusern ab 2002 möglich sein wird, steht in Deutschland die Entwicklung von Messmethoden für den Krankenhausvergleich noch am Anfang.

Bei begrenzten finanziellen Ressourcen und wegen des politisch gewollten Abbaus von Überkapazitäten wird in Deutschland die Wettbewerbsintensität zwischen den Krankenhäusern zunehmen. Während die Politik nun einen Schritt weitergeht und befürchtet, dass sich eine verschärfte Wettbewerbssituation negativ auf die Versorgungsqualität auswirken könnte, wächst die Einsicht, dass die Qualität der medizinischen Versorgung weder gleich bleibend noch flächendeckend wissenschaftlichen Standards entspricht und ärztliches Handeln allein schon aufgrund der gegebenen Arbeitsumstände Fehlern unterworfen ist. Daher fordern politische Entscheidungsträger mehr Transparenz und eindeutigere Verantwortlichkeiten hinsichtlich Leistung, Leistungsqualität und Qualitätsmanagement eines Krankenhauses für Patienten, Einweiser und Kostenträger. Allerdings stecken die Entwicklung von Messmethoden für den externen Krankenhausvergleich in Deutschland, deren Anwendung sowie die frühzeitige Verbreitung der externen Qualitätsverbesserungsergebnisse noch in der Anfangsphase.
In den USA hingegen sind Qualitätsmessung und Evaluierung bereits integrale Bestandteile der Krankenhausakkreditierung durch eine unabhängige Kommission, die Joint Commission on the Accreditation of Health Care Organizations. Seit 1998 ist die interne Qualitätsmessung anhand von sechs Messgrößen Teil des Akkreditierungsvorganges. Beispiele für Messgrößen sind Kaiserschnittsrate, Anzahl der Wundinfektionen, Wartezeit in der Notaufnahme oder Anzahl der Wiederaufnahmen von akut und chronisch Kranken. Bis jetzt steht für die Akkreditierung die interne Qualitätsverbesserung im Vordergrund. Die Joint Commission verlangt bei ihren Krankenhausvisitationen, dass die Daten aktiv dazu verwendet werden, die eigene Versorgungsqualität zu messen, zu hinterfragen und daraufhin gezielte Qualitätsinitiativen aufzubauen. Ein Krankenhaus muss demonstrieren können, wie es eigene Daten, zum Beispiel Wundinfektionen, dazu benutzt hat, mit Hilfe von Initiativen – wie etwa der Identifizierung von Risikopatienten – die Wundinfektionsrate zu senken. Da die meisten Messgrößen nicht risikobereinigt sind und die Krankenhäuser unter zahlreichen Messmethoden verschiedener Anbieter wählen können, ist der Leistungsvergleich zwischen einzelnen Krankenhäusern jedoch auch hier problematisch.
Fünf klinische Versorgungsbereiche
Dabei erhält das öffentliche und politische Interesse an einem externen Leistungsvergleich in den USA zunehmendes Momentum. Kürzlich hat ein Bericht des Institute of Medicine, eine Abteilung der amerikanischen Akademie der Wissenschaften, zum Thema „Fehler in der Medizin“ großes Aufsehen erregt. In diesem Bericht wird unterstellt, dass bis zu 98 000 Patienten jährlich durch medizinische Fehler ums Leben kommen, das sind mehr als durch Unfälle oder Aids. Um hier Abhilfe zu schaffen, plant die Joint Commission mit der Einführung so genannter Core Measures – zentrale Messgrößen – den detaillierten externen Leistungsvergleich ab 2002.
Die zentralen Messgrößen werden landesweit gleich definiert und risiko-bereinigt sein. Sie zielen auf fünf klinische Versorgungsbereiche ab: koronare Herzerkrankung, Herzversagen, Pneumonie, Schwangerschaft und chirurgische Eingriffe/Komplikationen. Als Beispiel dient der Prozentsatz von Patienten mit Herzinfarkt (ohne Kontraindikation), die lege artis mit Beta-blockern entlassen werden. Die Krankenhäuser sträuben sich gegen einen so detaillierten Leistungsvergleich, denn es erfordert eine aufwendige und kostenintensive Krankenaktenanalyse, die Basisdaten für derartige Messgrößen zu erheben. Auch wenn die Debatte über Core Measures noch in vollem Gang ist, kann nicht daran gezweifelt werden, dass in den USA die Zukunft der Leistungsmessung derartigen Konzepten gehört.
Darüber hinaus richtet die Wissenschaft ihr Augenmerk auf die Erwartungen der Patienten an die Versorgungsleistung, deren Zufriedenheit und den Zustand nach Abschluss der Therapie. Hier wird davon ausgegangen, dass die Bewertung der Versorgungsleistung durch die Patienten von ihren Erwartungen geprägt wird und daher in die Analyse mit einbezogen werden sollte. So wird die Zufriedenheit eines Patienten mit Hüftgelenksersatz entscheidend dadurch bestimmt, welche Erwartungen er im Hinblick auf Kranken­haus­auf­enthalt, Mobilität und Lebensqualität vor dem Eingriff hat. Jedoch wird tatsächlich nur die Qualität der Versorgung im Rahmen des Kranken­haus­auf­enthaltes erfasst. Entscheidend, so die Wissenschaft, sei, über welche Lebensqualität ein Patient sechs Monate nach Hüftgelenksersatz berichtet. Auch wenn die Messung von Erwartungen und Lebensqualität neue Herausforderungen stellt – viele der Daten müssen außerhalb des Krankenhauses erhoben werden –, ist nicht zu bestreiten, dass diese Faktoren in Zukunft eine größere Rolle bei der Bestimmung von Leistung und Qualität spielen. Der Patient wird über die Datenerhebung hinaus eine Stimme bei der Bewertung der stationären Versorgung haben.
Dr. med. Nikolas Matthes, MPH, MSC1
Dr. med. Axel Wiest, MPH2

1 Nikolas Matthes ist Post-Doktorand an der Johns Hopkins School of Public Health in Baltimore, USA.
2 Axel Wiest ist als Associate bei der Unternehmensberatung A. T. Kearney in München tätig.
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