ArchivDeutsches Ärzteblatt31-32/2000Akute Pankreatitis – Update: Diagnostik und Therapie 2000

MEDIZIN

Akute Pankreatitis – Update: Diagnostik und Therapie 2000

Dtsch Arztebl 2000; 97(31-32): A-2106 / B-1786 / C-1681

Lankisch, Paul Georg; Büchler, Markus Wolfgang

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS Zusammenfassung
Die interstitielle akute Pankreatitis nimmt meist einen guten, die nekrotisierende Form, bedingt durch häufig schwere lokale und systemische Komplikationen, einen schweren Verlauf. Neben der raschen Diagnosestellung ist eine schnelle Beurteilung des Schweregrads für die Prognose entscheidend. Zur Basistherapie gehören die Behandlung der Schmerzsymptomatik sowie eine Flüssigkeits-, Elektrolyt-, Eiweiß- und Kaloriensubstitution. Hinzu kommt gegebenenfalls die Therapie der systemischen Komplikationen wie Schock, respiratorische und renale Insuffizienz. Bei nekrotisierender Pankreatitis wird die prophylaktische Gabe von pankreasgängigen Antibiotika empfohlen, um eine Infektion zu vermeiden. Etwa jede dritte nekrotisierende Pankreatitis erfordert eine Operation. In etwa zehn Prozent der Fälle kommt es zu einem allmählichen Übergang von der akuten in die chronische Pankreatitis. Bei wie vielen Patienten nach der akuten Pankreatitis narbige Veränderungen im Pankreasparenchym- und Pankreasgangsystem zurückbleiben, ohne dass eine chronische Pankreatitis besteht, ist zurzeit noch unbekannt.

Schlüsselwörter: akute Pankreatitis, interstitielle Pankreatitis, nekrotisierende Pankreatitis, Stadieneinteilung, Therapie

Summary
Acute Pancreatitis
While interstitial acute pancreatitis usually takes a benign course, necrotizing acute pancreatitis takes a severe course, because of repeated severe local and systemic complications. Not only a quick diagnosis is decisive for the prognosis, but also a quick assessment of the degree of severity of the disease. Basic therapy includes treating pain symptoms as well as a range of intensive medical treatments for fluid, electrolyte, protein, and calorie substitution. Additional treatment is needed for complications like shock, respiratory and renal insufficiency. In cases of necrotizing pancreatitis, prophylactic administration of effective antibiotics is recommended in order to avoid infections. In every third patient with necrotizing pancreatitis, surgical treatment is needed. In approximately ten per cent of all acute cases, chronic pancreatitis develops. Presently it is unknown how often inapparent chronic pancreatitis follows acute pancreatitis due to scars of the pancreatic parenchyma and duct system.

Key words: acute pancreatitis, interstitial pancreatitis, necrotizing pancreatitis, staging, therapy

Morphologisch ist die akute Pankreatitis definiert durch eine Schädigung der Bauchspeicheldrüse unterschiedlichen Ausmaßes: Die interstitielle Pankreatitis (milde Form, 80 Prozent) ist charakterisiert durch ein interstitielles Ödem und peripankreatische Fettgewebsnekrosen, Parenchymnekrosen fehlen. Die nekrotisierende Pankreatitis (seltene, schwere Form, 20 Prozent) ist gekennzeichnet durch Parenchymnekrosen und Hämorrhagien unterschiedlichen Ausmaßes sowie durch peri- und intrapankreatische Fettgewebsnekrosen. Die Läsionen können entweder lokalisiert oder diffus auftreten.
Für den Kliniker sind folgende Punkte wichtig: Bereits zu Beginn der Erkrankung (< 96 Stunden) steht fest, ob eine interstitielle oder eine nekrotisierende Pankreatitis vorliegt (15). Nur in zehn Prozent der Fälle kommt es zu einer Verschlechterung, das heißt zur Ausbildung von Nekrosen und damit zu einer Umwandlung einer interstitiellen in eine nekrotisierende Pankreatitis. Der Schweregrad des klinischen Krankheitsbilds und nachweisbare morphologische Veränderungen stimmen oft (bis zu 50 Prozent) überein, ein Organversagen kann aber bestehen, ohne dass Nekrosen vorliegen und umgekehrt (25a, 39).
In der Regel erholt sich das Organ nach einer akuten Pankreatitis klinisch und funktionell völlig. Morphologische Veränderungen, wie zum Beispiel Narben können jedoch persistieren. Sie sind Ausdruck einer Defektheilung und nicht unbedingt einer chronischen Pankreatitis und auch keine Indikation für eine Pankreasenzymsubstitution.
Klinik
Eine schmerzlose akute Pankreatitis ist sehr selten, sie zeigt sich erst durch Kreislaufsymptome (Schock) und/oder respiratorische sowie renale Insuffizienz. In der Regel beginnt die akute Pankreatitis – nicht selten im Anschluss an eine reichliche Mahlzeit und/oder einen Alkoholexzess – mit heftigen Schmerzen, die zum Teil in den Rücken ausstrahlen. Sie werden zu Beginn im Oberbauch, oft gürtelförmig, später aber im gesamten Abdomen angegeben. Die Schmerzverlagerung hängt wahrscheinlich von der Ausbreitung des entzündlichen Exsudats beziehungsweise der Nekrosen ab. Übelkeit und Erbrechen werden ausgelöst durch die Bauchschmerzen oder durch die Kompression des Magens infolge von Pankreasödem und/oder Flüssigkeitsansammlungen in der Bursa omentalis. Hämatemesis und Meläna infolge ga-
strointestinaler Blutungen sind sehr seltene Symptome und können durch eine Verbrauchskoagulopathie oder hämorrhagische Magen- oder Darmwandnekrosen bedingt sein.
Anamnestisch ist es wichtig, nach Alkoholkonsum und Gallensteinleiden zu fragen, um die Ätiologie der Erkrankung, gegebenenfalls aber auch die Notwendigkeit weitergehender diagnostischer Maßnahmen, wie einer endoskopisch retrograden Cholangiopankreatographie (ERCP), einzuschätzen. Frühere so genannte Magenschleimhautentzündungen können „übersehene“ leichtere akute Pankreatitiden gewesen sein und auf einen jetzt vorliegenden schweren Schub einer bereits chronischen Pankreatitis hindeuten. Nicht selten sind Hautzeichen einer schweren Pankreatitis: bräunlich-grüne Verfärbung der Nabelregion (Cullen-Zeichen) und der Flankenregion (Grey-Turner-Zeichen). Sie entstehen durch Extravasate, die vom Pankreas bis zum Rücken beziehungsweise Bauchnabel vordringen. Sie zeigen oft eine ausgeprägte Pankreasnekrose an, an der ein Drittel dieser Patienten verstirbt (10).
Komplikationen
Die Komplikationen einer akuten Pankreatitis können sich lokal, das heißt intra- und extrapankreatisch, sowie systemisch zeigen (Tabelle 1) (18, 19). Ursache der Grunderkrankung sind intrapankreatisch die Ausbildung von Nekrosen, Abszessen und Pseudozysten, die jeweils mit und ohne Infektion auftreten können. Extrapankreatische Komplikationen, wie die Stenose der benachbarten Hohlorgane (Ductus choledochus, Duodenum und Kolon), sind durch eine entzündliche Pankreasschwellung bedingt. Ein paralytischer Ileus ist häufig und bei nekrotisierender Pankreatitis nahezu obligat. Gastrointestinale Blutungen, Dünndarminfarkte und Milzbeteiligung sind eher selten, aber wenn sie auftreten, lebensbedrohlich. An systemischen Komplikationen sind entscheidend: Schock, intravasaler Volumenmangel sowie respiratorische und renale Insuffizienz, die den Verlauf der akuten Pankreatitis entscheidend beeinflussen. Infarkttypische EKG-Veränderungen sind zwar häufig, die eigentlichen kardialen Komplikationen wie Perikardergüsse und Herzbeuteltamponaden sind jedoch selten. Eine plötzliche Erblindung (Purtschersche Retinopathie) ist sehr selten, noch seltener das Vorliegen einer pankreatischen Enzephalopathie, wenn es sie überhaupt gibt.
Diagnostik und Staging
Laborparameter,
EKG und Röntgenübersicht
Zu den wesentlichen Laborbestimmungen gehören die Messung der Amylase oder Lipase im Serum beziehungsweise der Amylase im Urin. Die Höhe des Pankreasenzymanstiegs ist nicht gleichbedeutend mit der Schwere der Erkrankung, allerdings sind niedrige Enzymwerte im Serum nicht gleichbedeutend mit einer leichten Pankreatitis (20). Gerade besonders schwer verlaufende akute Pankreatitiden haben von Anfang an nur einen geringen Enzymanstieg zeigen, aber eine bereits fortgeschrittene Organzerstörung. Serumenzymanstiege finden sich auch bei anderen intra- beziehungsweise extraabdominalen Erkrankungen (32, 36).
Darüber hinaus finden sich laborchemisch häufig Veränderungen der Entzündungsparameter (Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit [BKS], C-reaktives Protein [CRP], kleines Blutbild [Leukozytose?], Differenzialblutbild [Linksverschiebung?]). Ein Abfall des Serumcalciums ist prognostisch ungünstig und wahrscheinlich zum Teil auf die Bildung unlöslicher Kalkseifen (Fettgewebsnekrosen) durch Freisetzung von langkettigen Fettsäuren bei der Lipolyse im nekrotischen Fettgewebe zurückzuführen.
Eine Hyperkalzämie bei jeder akuten und eine Normokalzämie insbesondere bei schwerer akuter Pankreatitis legt den Verdacht nahe auf einen primären Hyperparathyreoidismus als Ursache der Erkrankung. Zur Abschätzung des Organversagens sind pO2-Untersuchungen sowie die Messung des Harnstoffs und des Kreatinins im Serum erforderlich.
Ein Bilirubin- und Transaminasen-Anstieg kann Ausdruck einer biliären Ursache der Pankreatitis oder einer Choledochusstenose durch Pankreaskopfveränderungen sein, aber auch eine alkoholinduzierte Pankreatitis (GGT) nahelegen. Sicherheitshalber sollte eine Bestimmung der Kreatinkinase (CK) erfolgen, um differenzialdiagnostisch einen Herzinfarkt auszuschließen.
Eine Erhöhung der Kreatinkinase bei akuter Pankreatitis ist Ausdruck von retroperitonealen Muskelnekrosen durch Pankreatitisexsudat, oft auch im Zusammenhang mit einem Grey-Turner-Zeichen. Ein Abfall des Gesamteiweißes beziehungsweise des Albumins zeigt einen Eiweißverlust meistens im Aszites an und gilt als
ein ernster prognostischer Parameter. Von ätiologischem Interesse ist die Bestimmung der Serumlipide, da es bei Hyperlipoproteinämie der Typen I und V zu akuten Pankreatitiden kommen kann.
Ein EKG zeigt in bis zu 50 Prozent der Fälle ST-Streckenhebungen und Negativitäten, vor allem im Hinterwandbereich, die nicht auf einem Herzinfarkt beruhen. Die Ursache dieser Veränderungen ist unklar.
Eine Röntgenübersicht in zwei Ebenen ist zum Nachweis von Pleuraergüssen und pulmonalen Infiltraten erforderlich, ihr Auftreten ist oft Ausdruck einer nekrotisierenden Pankreatitis (22, 23). Bei der Abdomenübersicht im Stehen beziehungsweise in Linksseitenlage ist auf Ileus-Zeichen wie Sentinel Loop (einzelne Darmschlinge im linken Ober- oder Mittelbauch) oder ein Colon-Cut-Off-Zeichen (Abbruch der Luftfüllung im Bereich der linken Kolonflexur oder des Colon descendens) zu achten. Pankreasverkalkungen können anzeigen, dass es sich nicht um eine erste akute Pankreatitis, sondern um einen akuten Schub einer chronischen Erkrankung handelt. !
Bildgebende Verfahren
Bei der schweren akuten Pankreatitis mit nahezu obligatem Ileus ist die kontrastmittelverstärkte Computertomographie (CT) der sonographischen Untersuchung deutlich überlegen, da mit dem Ultraschall das Pankreas oft gar nicht oder nur unvollständig darstellbar ist (5).
Bei einer akuten biliären Pankreatitis mit Zeichen einer Cholangitis und/oder Sepsis beziehungsweise bei Verschlussikterus ist eine endoskopisch retrograde Cholangiopankreatographie (ERCP), gegebenenfalls mit Papillotomie, zur Beseitigung von Ursache und Symptomatik der Erkrankung indiziert. Bei allen anderen Formen der biliären Pankreatitis sowie bei nichtbiliärer akuter Pankreatitis ist eine sofortige ERCP nicht notwendig (11).
Eine endoskopisch retrograde Cholangiopankreatographie sollte jedoch nach Abklingen aller akuten Pankreatitiden unklarer Genese erwogen werden, um eine tumorinduzierte Pankreatitis nicht zu übersehen. Pankreaskarzinome können über eine Obstruktion des Pankreasgangs zu einer akuten Pankreatitis führen. Anders als früher angenommen, kann es jedoch auch bei tumorinduzierter Pankreatitis zunächst zu einer Rückbildung der akuten Entzündung kommen, bevor bei fortschreitender Tumorerkrankung erneute Rezidive auftreten.
Prognostische Parameter
Die Einschätzung der Prognose (milde Form/schwere Form) ist bei der akuten Pankreatitis ebenso entscheidend wie die richtige initiale Diagnostik. Klinisch bewährt haben sich Score-Systeme wie beispielsweise der Ranson-Score (34, 35), der Imrie-Score (4) oder der APACHE-2-Score (17) sowie ein radiologischer Score, benannt nach Balthazar (1, 2) (Tabelle 2 und 3). Nach der Atlanta-Klassifikation liegt eine schwere akute Pankreatitis vor, wenn drei oder mehr Ranson- oder acht oder mehr APACHE-2-Kriterien erfüllt sind. Ein Organversagen ist definiert als Schock (systolischer Blutdruck < 90 mm Hg), respiratorische Insuffizienz (pO2 < 60 mm Hg), renale Insuffizienz (Kreatinin > 2 mg/ dl nach Rehydratation) oder gastrointestinalen Blutungen (> 500 ml Blutverlust/24 Std.) (6). Als prognostisch ungünstig gilt weiterhin ein starkes Übergewicht (Body-Mass-Index [BMI] > 30) (12, 26, 33, 38, 40).
In der klinischen Routine haben sich weltweit in erster Linie das kontrastmittelverstärkte Computertomogramm bewährt, darüber hinaus aber auch die Bestimmung des C-reaktiven Proteins im Serum. Werte über 120 bis 150 mg/l sind nach klinischer Erfahrung hinweisend auf einen schweren Verlauf.
Rationelle Diagnostik und Verlaufskontrollen
Bei der Abklärung der Verdachtsdiagnose einer akuten Pankreatitis ist es wichtig, die Diagnose zu sichern und mögliche Differenzialdiagnosen auszuschließen sowie das Ausmaß der Erkrankung und den Schweregrad festzustellen (Tabelle 4). Erhöhte Amylase- und Lipasewerte sind ein Hinweis auf eine akute Pankreatitis.
Die Diagnose der Erkrankung sollte in der Gesamtschau (Erhebung von Anamnese und Befund, Messung der Enzyme und nach Möglichkeit auch Ultraschall) gestellt werden. Bei nachgewiesener akuter Pankreatitis richten sich die Verlaufsuntersuchungen nach dem klinischen Bedarf. Initial sind neben der Erhebung des klinischen Status folgende Laboruntersuchungen notwendig: Blutbild (insbesondere Hämatokrit und Hämoglobin), C-reaktives Protein (CRP), Harnstoff, Kreatinin, Amylase/Lipase, Laktatdehydrogenase (LDH), Gerinnungsstatus und die arterielle pO2-Messung sowie die Urinausscheidung.
An apparativer Diagnostik sollten eine Ultraschalluntersuchung, gegebenenfalls ein Computertomogramm des Pankreas sowie eine Röntgenübersicht des Thorax in zwei Ebenen durchgeführt werden. Bei klinischem Bedarf beziehungsweise bei nekrotisierender Pankreatitis ist die Ermittlung des klinischen Status zweimal am Tag erforderlich. Drei- bis sechsmal pro Tag sollte der zentrale Venendruck ermittelt werden, zweimal am Tag die arterielle pO2-Messung und eine Kreatininbestimmung erfolgen. Täglich sinnvoll sind folgende Laboruntersuchungen: Blutbild, C-reaktives Protein (CRP), Harnstoff, Amylase/ Lipase, LDH, Gerinnungsstatus. Die Urinausscheidung muss gegebenenfalls stündlich bestimmt werden.
Bei Verdacht auf nekrotisierende Pankreatitis ist ein Computertomogramm innerhalb von 72 Stunden beziehungsweise 96 Stunden sinnvoll (Tabelle 4). Weitere Computertomogrammkontrollen und auch eine Wiederholung der Röntgen-Thorax-Untersuchung sollten nach klinischem Bedarf erfolgen.
Therapeutische Maßnahmen
Internistische Therapie
Jeder Patient mit einer akuten Pankreatitis muss in eine Klinik eingewiesen werden, und zwar in den ersten Tagen der Erkrankung auf eine Intensivstation, falls dies nicht möglich ist, auf eine Allgemeinstation und dort mit einer Überwachung nach den Regeln der Intensivmedizin. Alle Patienten mit einer dem Staging nach schweren Pankreatitis sollten nach Möglichkeit täglich von jeweils demselben Internisten und Chirurgen gemeinsam untersucht werden, damit bei notwendig werdenden operativen Maßnahmen der Chirurg den Patienten bereits von Anfang an kennt. Bei leichtem Verlauf (Beurteilung anhand klinischer Untersuchungen, prognostischer Faktoren, bildgebender Verfahren) können die Patienten frühzeitig auf eine Allgemeinstation verlegt und dort versorgt werden.
Durch Bestimmung der Ätiologie der Erkrankung und Festlegung, ob nach den Atlanta-Kriterien initial ein Organversagen vorliegt, kann eine recht gute Aussage über die Prognose gemacht werden. Patienten mit einem initialen Organversagen bedürfen besonderer Aufmerksamkeit, bei 60 Prozent aller Patienten mit Alkoholabusus als Ätiologie der Pankreatitis und initialem Organversagen wird sich im Verlauf der Erkrankung ihr Zustand verschlechtern. Wenn initial kein Organversagen vorliegt, ist in der Regel nicht mit einer Verschlechterung zu rechnen (25).
Bei der Schmerzbehandlung hat sich die intravenöse Dauerinfusion von Procainhydrochlorid (in der Regel 2 g/24 h) bewährt, obwohl kontrollierte Studien zum Nachweis der Wirksamkeit fehlen. Bei kardial vorgeschädigten Patienten werden gelegentlich Herzrhythmusstörungen als Nebenwirkung beobachtet. Ferner ist in der Anfangszeit die Gabe von Pethidin, Pentazocin und Tramadol hilfreich. Alternativ kann die Schmerztherapie auch über eine Periduralanästhesie erfolgen.
Klinisch ist der Wert einer Nahrungs- und Flüssigkeitskarenz nicht überprüft worden. Zu Beginn einer akuten Pankreatitis sollte jedoch eine Nulldiät eingehalten werden, um den häufig manifesten paralytischen Ileus nicht zu verstärken beziehungsweise Übelkeit und Erbrechen als Folge einer Magenentleerungsstörung zu vermeiden.
Die Platzierung einer Magensonde zum Dauerabsaugen des Mageninhalts wird vom Patienten oft als eine besondere Belästigung empfunden, daher werden statt dessen H2-Blocker beziehungsweise ein Protonenpumpenhemmer appliziert. CT-Untersuchungen zum Nachweis von Pankreasnekrosen zeigen jedoch trotz dieser Therapie oft einen erheblich aufgeblähten Magen, ein Zustand, der sicherlich zur Schmerzsymptomatik der Patienten beitragen kann. Somit sollte zumindest bei mittelschwerer bis schwerer Pankreatitis nicht auf eine Magensonde verzichtet werden.
Bei schwerer akuter Pankreatitis können die Flüssigkeitsverluste bis zu 40 Prozent des zirkulierenden Blutvolumens betragen. Der tägliche Flüssigkeitsbedarf beträgt im Initialstadium der akuten Pankreatitis mindestens drei Liter; erheblich höhere Flüssigkeitsmengen können notwendig sein. Die Flüssigkeitsgabe wird entsprechend dem zentralen Venendruck (ZVD) (+ 7 mm Hg), des Blutdrucks (> 100 mm Hg systolisch) und der Urinausscheidung (> 100 ml/h) gesteuert. Ein Teil der Flüssigkeitsmenge kann als Dextranlösung gegeben werden, da hierunter neben dem Volumeneffekt eine Verbesserung der Mikrozirkulation erzielt werden kann (16). Katecholamine sind in der Regel nicht notwendig, da sich die Kreislaufsituation unter Volumensubstitution meistens bessert. Bei nachgewiesenem Elektrolytmangel (Kalium/ Calcium) muss ein intravenöser Ausgleich erfolgen. Die Calciumsubstitution wird erst dann vorgenommen, wenn der Albumin-korrigierte Calciumwert 0,9 bis 1 mmol/l unterschreitet (korrigiertes Ca = gemessenes Ca [mmol/l] – (0,025 x Albumin [g/l]+1)).
Bei einer interstitiellen und nekrotisierenden Pankreatitis wird eine Antikoagulation mit niedrig dosierter Heparingabe durchgeführt (zum Beispiel zweimal 7 500 IU subkutan).
Beim seltenen Auftreten von Gerinnungsstörungen sollte rechtzeitig eine Substitution, zum Beispiel mit Fresh-Frozen-Plasma, Prothrombin plus Proconvertin plus Stuart-Prower-Faktor plus antihämophiles Globulin B (PPSB) oder Antithrombin (AT III), durchgeführt werden, entsprechend dem laborchemisch nachgewiesenen Defizit. Bei schweren Verlaufsformen ist eine Stress-Ulkus-Prophylaxe sinnvoll.
Eine parenterale Ernährung ist indiziert bei einem schweren Krankheitsbild, beim Auftreten von Komplikationen wie Abszessen, Pseudozysten und Fisteln und vor allem vor einem geplanten chirurgischen Eingriff. Sie sollte in leichteren Fällen dann erfolgen, wenn eine orale Ernährung fünf bis sieben Tage lang nicht möglich war. In letzter Zeit mehren sich Berichte, dass eine initiale jejunal-enterale Ernährung den Verlauf der Pankreatitis günstig beeinflusst. Hier sind weitere Studien vor einer endgültigen Empfehlung abzuwarten (42).
Kausale Therapie
Alle Bemühungen, durch eine kausale Therapie, zum Beispiel durch Aprotinin oder andere Proteasen-Inhibitoren, die Enzymaktivierungskaskade zu unterbrechen, blieben in klinisch kontrollierten Studien erfolglos (7, 13, 14, 28, 30, 43). Gleiches gilt für Lexipafant, das in einer sehr großen multizentrischen Studie keine Besserung des Krankheitsbildes erbrachte (British Biotech Pharmaceutical Limited, Oxford, Großbritannien, mündliche Mitteilung 1999). Auch Untersuchungen zur Hemmung der Pankreassekretion mit dem Ziel, die Drüse ruhig zu stellen und ihr somit Zeit zum Erholen zu geben, blieben erfolglos (41).
Systemische Therapie
Die systemische Therapie, das heißt die Behandlung der respiratorischen und renalen Insuffizienz, richtet sich nach den Kriterien der Intensivmedizin. Bei Abfall des arteriellen pO2 auf < 70 mm Hg sollte Sauerstoff über eine Nasensonde gegeben werden, bei einem weiteren Abfall zum Beispiel auf < 50 mm Hg ist eine kontrollierte Beatmung plus Positive Endexpiratory Pressure (PEEP) erforderlich. Bei renaler Insuffizienz kann zunächst ein Versuch mit Diuretika gemacht werden, bei anhaltender Anurie sind Dialyseverfahren angezeigt. Ein Blutglucoseanstieg bei akuter Pankreatitis gilt als prognostisch ungünstiges Zeichen, weil er bei einem Nichtdiabetiker eine ausgedehnte Organschädigung widerspiegeln soll. Insulingaben sind bei Blutzuckerwerten > 250 mg/dl erforderlich, wobei auf einen möglichen Kaliumabfall zu achten ist. Hypokalzämie, Hypomagnesiämie und Hyperlipidämie bedürfen nur selten einer Behandlung.
Die Rolle der Infektion
In den vergangenen zehn Jahren war die Superinfektion von Nekrosen die häufigste Todesursache bei Patienten mit schwerer akuter Pankreatitis. Daher ist die Vermeidung einer Infektion beziehungsweise die adäquate Therapie einer Superinfektion der Nekrosen besonders wichtig. In randomisierten und kontrollierten klinischen Studien wurde nachgewiesen, dass eine frühzeitige Antibiotikatherapie (zum Beispiel mit Imipenem oder Chinolonpräparaten wie Ciprofloxacin) sowohl die Prävalenz von späteren Infektionen der Bauchspeicheldrüse als auch die systemischen Infektionen senken kann. Daher sollte die schwere akute Pankreatitis heute über einen Zeitraum von sieben bis zehn Tagen antibiotisch behandelt werden. Kommt es während einer solchen Therapie (Prophylaxe) trotzdem zu einer Infektion der Pankreasnekrosen, was bei etwa 20 bis 30 Prozent der antibiotisch behandelten Patienten mit schwerer akuter Pankreatitis zu erwarten ist, dann ist eine chirurgische Entfernung der infizierten Pankreasnekrosen sinnvoll. Das Keimspektrum der infizierten Nekrose ist überwiegend gramnegativ, entsprechend einer bakteriellen Translokation aus dem Kolon via lymphatische Wege in die Bauchspeicheldrüse (3, 8, 37).
Chirurgische Therapie
Chirurgische Maßnahmen bei akuter Pankreatitis betreffen die Cholezystektomie bei allen Formen der biliären akuten Pankreatitis. Diese wird sinnvollerweise während des stationären Aufenthalts nach fünf bis sieben Tagen durchgeführt. Bewährt hat sich die laparoskopische Cholezystektomie bei leichten Fällen der akuten Pankreatitis. Die nekrotisierende Verlaufsform der akuten Pankreatitis kann heute vor allem durch den Einsatz einer frühzeitigen Antibiotikatherapie bei etwa 60 bis 70 Prozent der Patienten konservativ unter Einsatz aller intensivmedizinischer Therapiemodalitäten (eventuell Beatmung, Dialyseverfahren, Kreislaufunterstützung mit Katecholaminen) behandelt werden. Bei etwa 30 bis 40 Prozent der Patienten mit nekrotisierender Pankreatitis sind chirurgische Maßnahmen notwendig, insbesondere wegen der Gefahr einer Sekundärinfektion der Nekrosen. Nur wenige Patienten mit sterilen Nekrosen benötigen eine operative Therapie. Diese ist dann indiziert, wenn unter intensivmedizinischen Maßnahmen ein persistierender Verlauf (länger als zwei bis drei Wochen) beziehungsweise eine akute Komplikation der sterilen Nekrose (Blutung, Organperforation) auftritt. Die chirurgische Therapie der nekrotisierenden Pankreatitis beruht heute ausschließlich auf der Nekrosektomie (schonende Entfernung von Nekrosen) in Kombination mit einem La-
vageverfahren, welches entweder offen (Open Packing) oder geschlossen (kontinuierliche retroperitoneale Lavage) durchgeführt wird (3, 8).
Nachsorge
Die Basistherapie sollte bis zu einer deutlichen klinischen Besserung des Patienten (Schmerzfreiheit, Normalisierung der Körpertemperatur und des Abdominalbefunds) erfolgen. Die Wiederaufnahme der oralen Ernährung ist unabhängig von einem noch nachweisbaren Enzymanstieg. Entscheidend ist, dass der Patient zu Beginn der Nahrungsaufnahme beschwerdefrei ist. Bei jedem fünften Patienten kommt es jedoch während der Nahrungsaufnahme zu einem Rezidiv. Besonders gefährdet sind Patienten mit nekrotisierender Pankreatitis und initial langanhaltenden Schmerzen (27).
Im Normalfall kommt es zu einem raschen Rückgang des Amylaseanstiegs im Serum, erst später zu einem entsprechenden Abfall der Lipase. Erhöhte Lipasewerte und vor allem computertomographisch darstellbare entzündliche Veränderungen des Pankreas können noch über einen längeren Zeitraum persistieren (24).
Zur Rezidivprophylaxe ist die Klärung der Ätiologie entscheidend. Dies gilt insbesondere für Alkoholkonsum, für Medikamente bei der sehr selte-
nen medikamentös induzierten Pankreatitis und beim Nachweis von Gallensteinen. Hierzu, und auch wenn sich
bei wiederholten Ultraschalluntersuchungen unter günstigen Bedingungen kein Nachweis für Sludge ergibt, kann die Analyse des Duodenalsafts nach Stimulation des Pankreas sinnvoll sein (31). Eine Pankreasfunktionsdiagnostik ist drei Monate nach Abklingen der akuten Pankreatitis sinnvoll, da dann mit einer Normalisierung gerechnet werden kann. Bei persistierender exokriner Pankreasinsuffizienz ist mit einem Übergang in eine chronische Pankreatitis zu rechnen.
Prognose
In den 40er- bis 60er-Jahren verstarb jeder dritte bis fünfte Patient mit akuter Pankreatitis. Dank moderner Intensivtherapie und Entwicklung besonderer endoskopischer und operativer Behandlungsmethoden von Komplikationen der Erkrankung liegt die Letalität der akuten Pankreatitis in Europa in den 80er- und 90er-Jahren zwischen sechs und neun Prozent (9, 21, 29)
In etwa zehn Prozent der Fälle mit alkoholinduzierter akuter Pankreatitis kommt es allmählich zu einem Übergang in die chronische Pankreatitis. Bei wie vielen Patienten nach der akuten Pankreatitis narbige Veränderungen im Pankreasparenchym- und Pankreasgangsystem zurückbleiben, ohne dass eine chronische Pankreatitis besteht, ist zurzeit noch unbekannt.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2000; 97: A-2106–2112 [Heft 31–32]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Paul Georg Lankisch
Medizinische Klinik
Städtisches Klinikum Lüneburg
Bögelstraße 1, 21339 Lüneburg
E-Mail: lankisch@uni-lueneburg.de

1 Medizinische Klinik (Chefarzt: Prof. Dr. med. Paul Georg Lankisch) des Städtischen Klinikums, Lüneburg
2 Klinik für Viszerale und Transplantationschirurgie (Direktor: Prof. Dr. med. Markus Wolfgang Büchler) der Universität Bern, Schweiz

´Tabelle 1CC´
Komplikationen einer akuten Pankreatitis (19, 20)
Komplikationen Ursache
Intrapankreatisch
Lokal
Nekrosen, Abszesse, Pseudozysten Grunderkrankung
mit/ohne Infektion
Extrapankreatisch
Lokal Pankreaskopfschwellung bei interstitieller,
Stenose der benachbarten Kopfnekrosen bei nekrotisierender
Hohlorgane (Ductus choledochus, Pankreatitis
Duodenum und Kolon)
Oberer Gastrointestinaltrakt Alkoholische Gastritis; Mallory-Weiss-
Gastrointestinale Blutung Syndrom; peptische Ulzera, intrapankre-
atische Blutung; Ösophagusvarizen als
Folge von Milzvenen-/Pfortaderthrombosen
Dünndarm Ileus bei nekrotisierender Pankreatitis
Paralytischer Ileus, sehr selten nahezu obligat, Folge der Grunderkran-
Dünndarminfarkte kung; Dünndarminfarkte, Folge der
peripankreatischen Nekroseprozesse
Milzbeteiligung
Milzruptur (lebensbedrohliche Übergreifen der Pankreatitis auf die
Blutung) benachbarten Gefäße und durch
Arrosion der Milzgefäße (lebens- Vordringen von Pankreaspseudozysten
bedrohliche Blutung) in die Milzregion oder in die Milz selbst
Milzinfarkt/-hämatom (zusätzliche
Schmerzsymptomatik)
Milzvenenthrombose, eventuell
Ösophagusvarizenausbildung/
-blutung
Systemisch Intravasaler Volumenmangel, eventuell
Schock freiwerdende toxische Substanzen
Respiratorische Insuffizienz Hypoventilation, bedingt durch schmerzhafte
Abwehrspannung des Abdomens und/oder
Pleuraergüsse; wahrscheinlich auch Freisetzung
von toxischen Substanzen. Eine Störung des
Surfactant der Lunge durch Phospholipase A wird
diskutiert. Hierdurch Entstehung von Lysolecithin und
Fettsäuren, die zu einer weiteren Zerstörung der
Lungenoberfläche führen können.
Nierenversagen Schock: Hypovolämie; eventuell toxische Substanzen
Kardiale Komplikationen Infarkttypische EKG-Veränderungen bei bis zu
50 Prozent der Patienten. Seltener Perikardergüsse,
die zur Herzbeuteltamponade führen können,
Ursache unklar.
Pankreatische Enzephalopathie Ursache unklar, frühere Häufigkeitsangaben
wahrscheinlich auf Atropinpsychosen zurückzuführen,
da früher hohe Dosen von Atropin zur Enzymsekre-
tionshemmung empfohlen wurden.
Plötzliche Erblindung Möglicherweise durch komplementinduzierte
Leukozytenembolisation entstehende Retinaverände-
rungen im Sinne einer Purtscher-Retinopathie
(Retinablutung und Cotton-Wool-Herde).

´Tabelle 2CC´
Prognostische Parameter
Ranson-Parameter (35, 36)
Werte für biliäre Pankreatitis
Bei Aufnahme über 55 Jahre über 70 Jahre Normalwerte
Leukozyten > 16 000/mm3 18 000/mm3 7 000 ± 3 000/mm3
Nüchternblutzucker > 200 mg/dl > 220 mg/dl < 105 mg/dl
Serum-LDH > 350 U/l > 400 U/l 20 – 225 U/l
Serum-GOT > 250 U/l > 250 U/l 7 – 40 U/l
48 Stunden nach Aufnahme
Hämatokritabfall um > 10 Prozent
Harnstoffanstieg um > 5 mg/dl > 2 mg/dl –
Serumcalciumabfall auf < 8 mg/dl – 9,2 – 10,8 mg/dl
Arterieller pO2-Abfall
auf < 60 mm Hg – –
Basendefizit > 4 m Eq/l > 5 m Eq/l –
Geschätzte Flüssigkeits- 6 000 ml 4 000 ml –
sequestration
Glasgow-Parameter (4) (Werte nicht altersbezogen)
Leukozyten > 15 000/mm3 –
Nüchternblutzucker > 175 mg/dl –
Harnstoffanstieg auf > 42 mg/dl –
Arterielle Sauerstoff- < 60 mm Hg –
spannung
Serumcalciumabfall auf < 8 mg/dl 8,8 – 10,4 mg/dl
Serumalbuminabfall auf < 3,2 g/dl 4 – 5 g/dl
Serum-LDH-Anstieg auf > 600 U/l 260 – 500 U/l
Serum-GOT oder -GPT > 200 U/l 5 – 40 U/l
Eq, Equivalent; U, Unit

´Tabelle 3CC´
Einteilung des Schweregrads einer akuten Pankreatitis nach dem Balthazar-Score (1, 2)
Stadien Punkte- Definition
bewertung
A 0 Normales Pankreas
B 1 Nicht die Organgrenzen überschreitende
Pankreatitis
Segmentäre/diffuse Pankreasvergrößerung mit
Konturunregelmäßigkeiten, inhomogener Paren-
chymstruktur, Gangerweiterung, kleinen intrapan-
kreatischen Flüssigkeitsansammlungen
C 2 Die Organgrenzen überschreitende Pankreatitis,
wie B, plus Beteiligung des peripankreatischen
Fettgewebes
D 3 Wie B und C, plus eine unscharf begrenzte Flüssig-
keitsansammlung
E 4 Wie B und C, plus zwei unscharf begrenzte Flüssig-
keitsansammlungen und/oder intra-/peripankreatischer
Luftnachweis
Ausmaß der Nekrosen:
0 Keine Nekrosen
2 Bis zu einem Drittel der Drüse nekrotisch
4 Ein Drittel bis die Hälfte der Drüse nekrotisch
6 Mehr als die Hälfte der Drüse nekrotisch
10 Maximal

´Tabelle 4CC´
Schrittweise Diagnostik bei Verdacht auf akute Pankreatitis (AP)
Maßnahmen Untersuchungen Probleme
Sicherung der Diagnose Erhebung von Anamnese Klinischer Befund und Enzymanstieg
einer AP Befund stimmen nicht immer mit dem
CT-Befund überein
Messung von Amylase/ Bei längerem Intervall (Schmerzbe-
Lipase im Serum ginn – stationäre Aufnahme)
Amylase oft bereits wieder normal,
nur noch Lipase erhöht
Ultraschall Bei schwerer AP ist der Ultraschall
oft nicht aussagefähig (Luftüber-
lagerung des Pankreas)
Sicherung der Kontrastmittelverstärktes Es gibt keinen sicheren, nichtbild-
morphologischen CT und Stadienein- gebenden Hinweis auf eine nekro-
Differenzialdiagnose teilung nach Balthazar tisierende AP, ein Verdacht besteht
(interstitielle/ jedoch bei:
nekrotisierende AP) BMI > 30
CRP > 120 mg/l
Ranson-Score > 3 Punkte
Imrie-Score > 2 Punkte
APACHE-2-Score > 8 Punkte
Organversagen (Atlanta-Definition:
systolisch RR < 90 mm Hg,
pO2 < 60 mm Hg, Kreatinin > 2 mg/dl
nach Rehydration, gastrointestinale
Blutung > 500 ml/24 h)
Pleuraerguss (ein-/beidseitig) in der
Röntgenuntersuchung des Thorax
Sicherung einer Feinnadelpunktion von Muss Ultraschall-/CT-gesteuert und
Infektion bei even- Nekrosen mit viel Erfahrung erfolgen;
tuellen Nekrosen eventuell überflüssig, da prophylak-
tische Antibiotikagabe bei Nekrosen
indiziert und/oder nur wenige
geeignete Antibiotika infrage kommen.
  1. Balthazar EJ, Ranson JHC, Naidich DP, Megibow AJ, Caccavale R, Cooper MM: Acute pancreatitis: prognostic value of CT. Radiology 1985; 156: 767–772.
  2. Balthazar EJ, Robinson DL, Megibow AJ, Ranson JHC: Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis. Radiology 1990; 174: 331–336.
  3. Beger HG, Büchler M, eds.: Acute pancreatitis. Research and clinical management. Berlin, Heidelberg, New York, London, Paris, Tokyo: Springer 1987.
  4. Blamey SL, Imrie CW, O'Neill J, Gilmour WH, Carter DC: Prognostic factors in acute pancreatitis. Gut 1984; 25: 1340–1346.
  5. Block S, Maier W, Clausen C, Büchler M, Malfertheiner P, Beger HG: Diagnostik der nekrotisierenden Pankreatitis. Vergleich von Kontrastmittel-CT und Ultraschall in einer klinischen Studie. Dtsch Med Wochenschr 1985; 110: 826–832.
  6. Bradley III EL: A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, Ga, September 11 through 13, 1992. Arch Surg 1993; 128: 586–590.
  7. Büchler M, Malfertheiner P, Uhl W et al.: Gabexate mesilate in human acute pancreatitis. Gastroenterology 1993; 104: 1165–1170.
  8. Büchler MW, Uhl W, Malfertheiner P: Pankreaserkrankungen. Akute Pankreatitis, chronische Pankreatitis, Tumore des Pankreas. Basel: Karger 1996.
  9. De Beaux AC, Palmer KR, Carter DC: Factors influencing morbidity and mortality in acute pancreatitis; an analysis of 279 cases. Gut 1995; 37: 121–126.
 10. Dickson AP, Imrie CW: The incidence and prognosis of body wall ecchymosis in acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet 1984; 159: 343–347.
 11. Fölsch UR, Nitsche R, Lüdtke R, Hilgers RA, Creutzfeldt W, German Study Group of Acute Biliary Pancreatitis: Early ERCP and papillotomy compared with conservative treatment for acute biliary pancreatitis. N Engl J Med 1997; 336: 237–242.
 12. Funnell IC, Bornman PC, Weakley SP, Terblanche J, Marks IN: Obesity: an important prognostic factor in acute pancreatitis. Br J Surg 1993; 80: 484–486.
 13. Gauthier A, Gillet M, Di Costanzo J, Camelot G, Maurin P, Sarles H: Étude controlée multicentrique de l'aprotinine et du glucagon dans le traitement des pancréatites aiguës. Gastroenterol Clin Biol 1978; 2: 777–784.
 14. Goebell H: Multicenter double-blind study of gabexate-mesilate (Foy), given intravenously in low dose in acute pancreatitis. Digestion 1988; 40: 83 (Abstr).
 15. Isenmann R, Büchler M, Uhl W, Malfertheiner P, Martini M, Beger HG: Pancreatic necrosis: an early finding in severe acute pancreatitis. Pancreas 1993; 8: 358–361.
 16. Klar E, Herfarth C, Messmer K: Therapeutic effect of isovolemic hemodilution with Dextran 60 on the impairment of pancreatic microcirculation in acute biliary pancreatitis. Ann Surg 1990; 211: 346–353.
 17. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE: APACHE II: a severity of disease classification system. Critical Care Med 1985; 13: 818–829.
 18. Lankisch PG: Akute Pankreatitis. Internist 1991; 32: 81–92.
 19. Lankisch PG, Banks PA: Pancreatitis. Berlin, Heidelberg, New York: Springer 1998.
 20. Lankisch PG, Burchard-Reckert S, Lehnick D: Underestimation of acute pancreatitis: patients with only a small increase in amylase/lipase levels can also have or develop severe acute pancreatitis. Gut 1999; 44: 542–544.
 21. Lankisch PG, Burchard-Reckert S, Petersen M et al.: Morbidity and mortality in 602 patients with acute pancreatitis seen between the years 1980–1994. Z Gastroenterol 1996; 34: 371–377.
 22. Lankisch PG, Dröge M, Becher R: Pleural effusions: a new negative prognostic parameter for acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 1994; 89: 1849–1851.
 23. Lankisch PG, Dröge M, Becher R: Pulmonary infiltrations. Sign of severe acute pancreatitis. Int J Pancreatol 1996; 19: 113–115.
 24. Lankisch PG, Haseloff M, Becher R: No parallel between the biochemical course of acute pancreatitis and morphologic findings. Pancreas 1994; 9: 240–243.
 25. Lankisch PG, Pflichthofer D, Lehnick D: Acute pancreatitis: which patient is most at risk? Pancreas 1999; 19: 321–324.
25a. Lankisch PG, Pflichthofer D, Lehnick D: No strict correlation between necrosis and organ failure in acute pankreatitis. Pancreas 2000; 20 (3): 319–322.
 26. Lankisch PG, Schirren CA: Increased body weight as a prognostic parameter for complications in the course of acute pancreatitis. Pancreas 1990; 5: 626–629.
 27. Lévy P, Heresbach D, Pariente EA et al.: Frequency and risk factors of recurrent pain during refeeding in patients with acute pancreatitis: a multivariate multicentre prospective study of 116 patients. Gut 1997; 40: 262–266.
 28. M.R.C. Multicentre Trial of Glucagon and Aprotinin: Death from acute pancreatitis. Lancet 1977; 2: 632–635.
 29. Mann DV, Hershman MJ, Hittinger R, Glazer G: Multicentre audit of death from acute pancreatitis. Br J Surg 1994; 81: 890–893.
 30. Medical Research Council Multicentre Trial: Morbidity of acute pancreatitis: the effect of aprotinin and glucagon. Gut 1980; 21: 334–339.
 31. Neoptolemos JP, Davidson BR, Winder AF, Vallance D: Role of duodenal bile crystal analysis in the investigation of „idiopathic“ pancreatitis. Br J Surg 1988; 75: 450–453.
 32. Pieper-Bigelow C, Strocchi A, Levitt MD: Where does serum amylase come from and where does it go? Gastroenterol Clin North Am 1990; 19: 793–810.
 33. Porter KA, Banks PA: Obesity as a predictor of severity in acute pancreatitis. Int J Pancreatol 1991; 10: 247–252.
 34. Ranson JHC: Etiological and prognostic factors in human acute pancreatitis: a review. Am J Gastroenterol 1982; 77: 633–638.
 35. Ranson JHC, Rifkind KM, Roses DF, Fink SD, Eng K, Spencer FC: Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet 1974; 139: 69–81.
 36. Salt II WB, Schenker S: Amylase – its clinical significance: a review of the literature. Medicine 1976; 55: 269–289.
 37. Schmid SW, Uhl W, Friess H, Malfertheiner P, Büchler MW: The role of infection in acute pancreatitis. Gut 1999; 45: 311–316.
 38. Suazo-Baráhona J, Carmona-Sánchez R, Robles-Díaz G et al.: Obesity: a risk factor for severe acute biliary and alcoholic pancreatitis. Am J Gastroenterol 1998; 93: 1324–1328.
 39. Tenner S, Sica G, Hughes M et al.: Relationship of necrosis to organ failure in severe acute pancreatitis. Gastroenterology 1997; 113: 899–903.
 40. Tsai CJ: Is obesity a significant prognostic factor in acute pancreatitis? Dig Dis Sci 1998; 43: 2251–2254.
 41. Uhl W, Büchler MW, Malfertheiner P et al.: A randomised, double blind, multicentre trial of octreotide in moderate to severe acute pancreatitis. Gut 1999; 45: 97–104.
 42. Windsor ACJ, Kanwar S, Li AGK et al.: Compared with parenteral nutrition, enteral feeding attenuates the acute phase response and improves disease severity in acute pancreatitis. Gut 1998; 42: 431–435.
 43. Yang C-Y, Chang-Chien C-S, Liaw Y-F: Controlled trial of protease inhibitor gabexelate mesilate (FOY) in the treatment of acute pancreatitis. Pancreas 1987; 2: 698–700.

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema