ArchivDeutsches Ärzteblatt33/2000Einheitlicher Bewertungsmaßstab: „Wenn nicht jetzt, dann nie“

POLITIK

Einheitlicher Bewertungsmaßstab: „Wenn nicht jetzt, dann nie“

Dtsch Arztebl 2000; 97(33): A-2135 / B-1811 / C-1703

Jachertz, Norbert; Richter, Eva A.

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LNSLNS Die EBM-Reform kommt voran. Bei der Ver­tre­ter­ver­samm­lung der
Kassenärztlichen Bundesvereinigung wurde sie vorgestellt. Der Vorsitzende der KBV, Manfred Richter-Reichhelm, ging zudem auf aktuelle Fragen ein.

Derzeit konzentriert sich die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) hauptsächlich auf ein Projekt: die Neuordnung des Vergütungssystems in der kassenärztlichen Versorgung (dazu Bericht und Kommentar zum EBM 2000 plus in DÄ 31–32). Auch die außerordentliche Ver­tre­ter­ver­samm­lung am 5. August in Berlin wurde eigens zum Thema EBM 2000 plus einberufen. Hier hatten der Vorstand und die Honorarabteilung der KBV Gelegenheit, ihr strategisches Arbeitskonzept vorzustellen. Es gehe dabei nicht um den Feinschliff, sagte der Vorsitzende der Ver­tre­ter­ver­samm­lung, Dr. med. Helmut Klemm, in seiner Begrüßungsrede, sondern um eine Grundsatzdiskussion zu den Hauptthemen des neuen EBM.
Dieser sieht im Wesentlichen eine transparente Berechnung und Fixierung des Preises für ärztliche Leistungen vor. Denn der war bisher im Dreieck Leistungsmenge – Qualität – Preis die Stellschraube. Resultat unter Budgetbedingungen: Punktwertverfall. Da die Qualität nicht abnehmen darf, sei nunmehr die Leistungsmenge die einzig mögliche Variable in diesem System, sagte der Vorsitzende der KBV, Dr. med. Manfred Richter-Reichhelm. „Versuchen Sie nicht weiter, immer mehr Leistungen in das Korsett der gedeckelten Vergütung zu pressen“, appellierte er an die Vertreter der Krankenkassen, „lassen Sie uns Luft zum Atmen.“
Die derzeitige These der Kassen sei es, dass die Ärzte zuviel Überflüssiges machen. Ob das stimmt, wird sich nach der EBM-Reform zeigen, denn wenn die kassenärztliche Gebührenordnung künftig feste Preise hat und die Budgets fortbestehen, dann werden sich die erbrachten Leistungen „anpassen“ müssen. Stellt sich dann heraus, dass die Patientenversorgung gleichwohl befriedigend bleibt, dann hat es tatsächlich „Überflüssiges“ gegeben. Auf der Ver­tre­ter­ver­samm­lung hatte man freilich keinen Zweifel daran, dass sich eher das Gegenteil herausstellen wird und sich im Zuge der EBM-Reform Rationierung nicht mehr wird verschleiern lassen. Richter-Reichhelm: „Kommt es aber zum Mangel, dann bedeutet das klipp und klar: Das Geld für die kassenärztliche Versorgung reicht nicht.“
Unmittelbar würde der EBM in der reformierten Fassung zwar kein zusätzliches Geld in die Kasse bringen, angesichts der Folgen könnte allerdings der politische Druck so stark werden, dass die Budgets zumindest gelockert werden müssen. In einer Entschließung stellte die Ver­tre­ter­ver­samm­lung denn auch fest, dass der reformierte EBM „eine Budgeterhöhung bedeuten muss, wenn die Qualität der Patientenversorgung erhalten bleiben soll“. Das gelte besonders für die neuen Bundesländer.
Aber unabhängig von diesen weiterreichenden honorarpolitischen Implikationen – eine Reform des EBM sei notwendig, so Richter-Reichhelm vor der Ver­tre­ter­ver­samm­lung,
- um dem Gesetzesauftrag nachzukommen, wo immer möglich, Leistungskomplexe einzuführen und einen EBM zu entwickeln, der ausschließlich hausärztliche Leistungen beschreibt und bewertet
- um endlich dem Auftrag der Ver­tre­ter­ver­samm­lung aus dem Jahre 1997 nachzukommen, schnellstmöglich die Praxisbudgets abzulösen
- um gegen die wachsende Einkaufsmacht der im Wettbewerb miteinander stehenden Krankenkassen gewappnet zu sein
- um die Konkurrenzfähigkeit der freiberuflichen Kassenärzte gegen die Krankenhäuser zu sichern (Hintergrund: Die Krankenhäuser öffnen sich zunehmend der ambulanten Versorgung, ab 2003 wird es durchgehend Fallpauschalen geben, einschließlich Tagesfallpauschalen).
Ein neuer EBM ist nicht ohne die Kassen zu machen. Wie reagieren die? In einer Pressemitteilung, die exakt zur Ver­tre­ter­ver­samm­lung verbreitet wurde, wenden sich die Spitzenverbände der Krankenkassen gegen das Grundprinzip der EBM-Reform, die Preise für Leistungen betriebswirtschaftlich exakt zu kalkulieren und festzuschreiben. Die Kassenärzte würden dabei verkennen, dass der EBM in erster Linie ein Instrument zur Verteilung der Gesamtvergütung sei. Mit anderen Worten: Den Kassen ist der floatende Punktwert lieb, weil preiswert. Sie erkennen betriebswirtschaftliche Kalkulationen „grundsätzlich nur als Informationsgrundlage“ an.
Die Verhandlungen mit den Krankenkassen können somit noch einige Überraschungen bieten. Richter-Reichhelm ist allerdings zuversichtlich, dass die Kassen bei näherem Überlegen auch die Chancen der Reform erkennen. Dr. med. Michael Späth, im KBV-Vorstand für „EBM-Kommunikation“ zuständig, glaubt freilich, dass die Kassen zunächst mauern werden, wenn der EBM in den Bewertungsausschuss geht. Der KBV-Vorstand sollte diese Verhandlungen jedoch „mit geringster Kompromissbereitschaft führen“.
Die Diskussion in der Ver­tre­ter­ver­samm­lung drehte sich vor allem um die Terminierung der Reform. Die Grundprinzipien des neuen EBM, so wie er von der KBV vorgestellt wurde (zum Beispiel von Richter-Reichhelm, Weisner und Späth in DÄ 31–32/2000), wurden von niemandem in Zweifel gezogen, selbst frühere notorische Kritiker des KBV-Vorstandes liefen auf der Schiene des Vorstands und der Honorarabteilung; dessen Leiter, Dr. med. Andreas Köhler, wurde mehrfach coram publico gedankt. Das innerärztlich heikle Thema „Umverteilung“ – eine unumgängliche Folge der Neubewertung der Leistungen – wurde nur gestreift.
Zu der in Berlin am 5. August immer wieder diskutierten Zeitschiene: Im September sollen sämtliche Berechnungen, sämtliche Leistungslegenden vorliegen, der Länderausschuss der KBV wird kontinuierlich informiert, die Verhandlungen im Bewertungsausschuss sollen so schnell wie möglich aufgenommen werden, die Ver­tre­ter­ver­samm­lung wird noch einmal im Dezember über das bis dahin Erreichte informiert. Zwischen Beschlussfassung über den EBM und der tatsächlichen Einführung soll genügend Zeit für die Umstellung in den KVen, aber auch für die Information der Kassenärzte (dazu „Nachgefragt“ am Schluss dieses Berichtes) eingeräumt werden.
Dem derzeitigen KBV-Vorstand ist sichtlich daran gelegen – KBV-Vize Dr. Eckhard Weisner wies vor den Delegierten betont darauf hin –, die Reform noch in der laufenden, im Frühjahr nächsten Jahres endenden Amtsperiode des Vorstandes über die Bühne zu bringen. Grund dafür ist, dass wahrscheinlich der größte Teil des amtierenden Vorstands bei Neuwahlen nicht mehr zur Verfügung stehen wird, ein mehr oder weniger runderneuerter Vorstand jedoch sich erst einmal finden muss und kaum Zeit haben wird, gleich mit einem gewichtigen Reformwerk in die Vollen zu gehen. Richter-Reichhelm fasste die Situation so zusammen: „Wenn er (der EBM) jetzt nicht kommt, dann kommt er nie mehr.“
Gespräch mit Fischer
Obwohl der neue EBM derzeit im Vordergrund der KBV-Bemühungen steht, lässt diese weitere bestehende Probleme nicht außer Acht. So steht im September ein Gesprächstermin mit Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­terin Fischer an, bei dem über die psychotherapeutische Versorgung, das Arznei- und Heilmittelbudget und die negativen Auswirkungen des Kassenwechsels der Versicherten zu beitragsgünstigeren Krankenkassen diskutiert werden soll.
Einen Erfolg durch Verhandlungen mit dem Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium (BMG) konnte die KBV bereits jetzt verzeichnen. Die Einführung neuer Verhältniszahlen für die hausärztliche Versorgung und eine dadurch befürchtete Arztzahlzunahme von bis zu 8 000 Ärzten ist vom Tisch. Das BMG hatte wenige Tage vor der Ver­tre­ter­ver­samm­lung die geplante Änderung der Bedarfsplanungs-Richtlinie des Bundes­aus­schusses der Ärzte und Krankenkassen beanstandet. Dieser hatte – wie gesetzlich vorgesehen – bei der Anpassung den Versorgungsstand von 1995 zugrunde gelegt.
Ein weiterer optimistisch stimmender Punkt: Die Rahmenvereinbarung für Verträge der integrierten Versorgung ist geschlossen. Nach langen und zähen Verhandlungen zwischen Krankenkassen und Vertragsärzten kam es doch noch zu einem Konsens. Es wird zukünftig gewährleistet sein, dass die Kassenärztlichen Vereinigungen beim Abschluss der Integrationsverträge mitwirken können beziehungsweise ein Interventionsrecht besitzen. Die Krankenkassen hatten versucht, eine derartige Einbindung der KVen zu vermeiden. Richter-Reichhelm ist mit dem Verhandlungsergebnis zufrieden: „Vor dem Bundesschiedsamt hätten wir kein besseres Ergebnis erzielen können.“ An die Vertragsärzte appellierte er, in jedem Fall die KVen beratend hinzuzuziehen. „Jeder Arzt muss sich bewusst sein, dass die Kassen mit dem Abschluss von Integrationsversorgung keine Geschenke verteilen können, sondern ihre Beitragssätze im Wettbewerb untereinander stabilisieren wollen.“
Auch die Auseinandersetzungen über die Neuordnung der häuslichen Krankenpflege dürften beigelegt sein. In einem Spitzengespräch haben sich die KBV und die Verbände der Krankenkassen auf eine Vergütung in Form einer Pauschale geeinigt, die den zusätzlichen Aufwand der Hausärzte abgelten soll. Diese Leistung soll auch im neuen EBM als Sonderleistung geführt werden. Kontrovers bleibt allerdings die Diskussion über die künftige Rechtsstruktur des Bundes­aus­schusses der Ärzte und Krankenkassen und des neu geschaffenen Koordinierungsausschusses. Dieser soll der Träger der Geschäftsführung aller Bundesausschüsse und des Ausschusses Krankenhaus sein. Die Kassen wollen dafür eine große Behörde mit etwa 50 Mitarbeitern einrichten. Die KBV hält einen derartigen Apparat für aufgebläht und ineffizient. „Wir sind auch nicht bereit“, erklärte Richter-Reichhelm mit Blick auf Auseinandersetzungen um die Akupunktur, „an den Kriterien des Bundes­aus­schusses zur Beurteilung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden rütteln zu lassen.“ Kürzlich war versucht worden, unter Umgehung der geltenden Verfahrenslinie die Akupunktur für etwa 600 Millionen DM in den Leistungskatalog der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung einzuführen (dazu: „Streit um die Akupunktur“, DÄ 30/2000).
Die Delegierten forderten den Vorstand der KBV auf, den neuen Heilmittel-Richtlinien durch den Bundes­aus­schuss nur dann zuzustimmen, wenn für den erweiterten Leistungsumfang auch die erforderlichen Mittel von den Kostenträgern bereitgestellt werden. Dieser von Dr. med. Werner Baumgärtner eingebrachte Antrag wurde mit großer Mehrheit unterstützt.
Berlin-Umzug
Die Ver­tre­ter­ver­samm­lung nutzte in Berlin die Gelegenheit, das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium aufzufordern, die Sitzverlegung der KBV von Köln nach Berlin umgehend zu genehmigen. Bei Verzögerung des Umzuges sei die Funktionsfähigkeit der KBV gefährdet. Richter-Reichhelm betonte: „Wir unterliegen nicht dem Bonn-Berlin-Gesetz und haben sorgfältig analysiert, dass die Sitzverlegung auch dem Gebot von Sparsamkeit und Wirtschaftlichkeit entspricht.“ Auch in Köln wäre die Errichtung eines Neubaus notwendig. Die Erhaltung der derzeitigen Strukturen würde nach den Ergebnissen der Wirtschaftlichkeitsanalyse der KBV jährlich etwa vier Millionen DM mehr kosten als ein Neubau in Berlin.
Norbert Jachertz, Dr. med. Eva A. Richter

Informiert die Delegierten über die Grundzüge der geplanten EBM-Reform: Vorstand der KBV am 5. August im Berliner Inter-Conti Alle Fotos: Johannes Aevermann

Guter Hoffnung, mit der EBM-Reform honorarpolitisch voranzukommen: Delegierte, Richter-Reichhelm
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