ArchivDeutsches Ärzteblatt33/2000Therapieoptionen für das frühe Prostatakarzinom

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Therapieoptionen für das frühe Prostatakarzinom

Dtsch Arztebl 2000; 97(33): A-2163 / B-1838 / C-1642

Huland, Hartwig

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LNSLNS Zusammenfassung
Das klinische T1/T2-Prostatakarzinom ist ein heterogener, in Abhängigkeit von seinem Tumorgrad, langsam wachsender Tumor. Dieses bedingt die Festlegung einer oberen Altersgrenze bei der Diagnostik und vor allem bei der lokalen Therapie. Durch die Anwendung der PSA-Bestimmung bei der Krebsfrüherkennung zeichnet sich eine deutliche Zunahme der pT2-Tumoren (Tumor innerhalb der Kapsel) ab. pT2-Tumoren sind zu über 90 Prozent durch eine radikale Prostatektomie heilbar bei geringer Morbidität. Die nerverhaltende (potenzerhaltende) Operationstechnik ist hier erfolgreich durchführbar. Langjährige Verlaufsbeobachtungen belegen, dass nach etwa fünf Jahren selten weitere PSA-Rezidive zu erwarten sind. Bei den wenigen PSA-Rezidiven ist eine zusätzliche Nachbestrahlung möglich und auch in der Hälfte der Fälle erfolgreich. pT3-Tumoren, insbesondere wenn sie samenblaseninfiltrativ sind oder bereits Mikrometastasen in den Lymphknoten haben, bedürfen neuerer Therapiekonzepte.

Schlüsselwörter: lokales Prostatakarzinom, prostataspezifisches Antigen, radikale Prostatektomie, Strahlentherapie, Heterogenität

Summary
Therapy of Early Prostatic Carcinoma
The clinical T1/T2 prostatic carcinoma is a slowly growing cancer depending on the tumor grade. Therefore, an upper age limit for the diagnosis and especially for aggressive local therapy should be defined. The use of PSA in early cancer detection results in a stage migration with a shift to the curable pT2 tumor (inside the prostatic capsule). pT2 tumors can be cured with low morbidity in more than 90 per cent by radical prostatectomy with low morbidity. Here the nerve-sparing technique can be applied successfully in pT2 tumors to preserve potency. Long term follow-ups have proven that five years after operation only few patients will experience further PSA recurrences. In the rare
case of PSA recurrence adjuvant radiation is successful in about half of the cases. pT3 tumors, especially when the seminal vesicles are infiltrated or when there are lymph node micrometastases, require new therapeutic concepts.

Key words: local prostatic carcinoma, prostate-specific antigen, radical prostatectomy, radiation therapy, heterogeneity

Prostatakrebs ist mit jährlich 12 000 (11 343 im Jahr 1995) Todesfällen nach dem Lungenkrebs in der Bundesrepublik Deutschland die zweithäufigste Krebstodesursache des Mannes. Ein männliches neugeborenes Kind hat ein Risiko (Life Time Risk) von neun bis elf Prozent, im Verlauf seines Lebens ein klinisch manifestes Prostatakarzinom zu entwickeln und ein etwa 2,6- bis 4,3-prozentiges Risiko, an einem Prostatakarzinom zu sterben (76).
Noch vor 25 Jahren galt das fast ausschließlich durch die digitale rektale Untersuchung neu entdeckte Prostatakarzinom nur selten als heilbar und in seinem klinischen Verlauf als unberechenbar. Das mittlere Alter der betroffenen Männer war mit 70 Jahren sehr hoch. Nur fünf bis neun Prozent wurden einer lokalen Therapie in Form der Bestrahlung oder Operation zugeführt, wobei weniger als ein Drittel in einem kurablen Stadium waren (56). Auf der anderen Seite wurden Patienten mit T1a-Tumoren (Tabelle 1) operiert oder bestrahlt, die nach heutigem Kenntnisstand selten therapiebedürftig sind. Vor diesem Hintergrund ist die berühmte provokative Frage von dem bekannten amerikanischen Urologen Willet F. Whitmore mehr als verständlich: „Ist die Behandlung des Prostatakarzinoms nötig, wenn sie möglich ist? Ist sie möglich, wenn sie nötig ist?“ (95).
Das mittlere Alter derer, die einer lokalen Therapie zugeführt werden, ist heute um zehn Jahre gesunken und liegt im eigenen Patientenkollektiv bei 61 Jahren (59). Der Anteil derer, die mit einem organbegrenzten Tumor behandelt werden und durch diese Behandlung eine über 90-prozentige Heilungschance haben, liegt in vielen Kliniken bei circa 60 Prozent (53, 59, 70, 78, 84). Heute wird eher die Sorge geäußert, dass zu viele Prostatakarzinome behandelt werden. Durch eine sorgfältige Tumorselektion und eine vernünftige Patientenauswahl kann man diese Befürchtung weitgehend ausschließen. Dem entspricht eine Grobkalkulation, nach der nur etwa ein Drittel der circa 30 000 bis 40 000 in der Bundesrepublik pro Jahr neu entdeckten Prostatakarzinome einer lokalen Therapie zugeführt werden, eine Zahl, die in der gleichen Größenordnung liegt wie die tumorbedingte Mortalitätsrate. Erfreulich ist, dass sich die verbesserte Krebsfrüherkennung und die Zunahme der lokalen Therapie in der tumorbedingten Mortalitätsrate niederschlägt, die sich von 26,5 respektive 34,0 pro 100 000 pro Jahr seit 1990 auf 17,3 respektive 19,4 pro 100 000 erniedrigt hat (72, 89). Die Übersicht bezieht sich auf das klinische T1/T2-Prostatakarzinom (Tabelle 1).
Auswahl der Patienten
Die Besonderheit des Prostatakarzinoms besteht darin, dass ein Großteil der Patienten mit Prostatakarzinom nicht am Tumor, sondern an tumorunabhängigen Erkrankungen sterben. Die Kenntnis des natürlichen Krankheitsverlaufs des lokalisierten Prostatakarzinoms und seiner einzelnen Subgruppen ist notwendig, um diejenigen Patienten zu identifizieren und dann auch zu behandeln, die durch ihr Prostatakarzinom in der Tat bedroht sind. Übereinstimmend weisen alle hierzu vorliegenden Studien drei Ergebnisse auf:
c T1/T2-Prostatakarzinome sind langsam wachsende Tumoren mit einer relativ geringen tumorbedingten Mortalität nach fünf bis zehn Jahren.
c Die tumorbedingte Mortalitätsrate korreliert erheblich mit dem Tumorgrad bei der Erstdiagnose.
c Der Anteil der Männer, die am Prostatakarzinom sterben, ist um so höher, je jünger der Patient bei der Erstdiagnose ist.
1992 und 1997 publizierten Johanssen et al. (48, 49) die Ergebnisse über eine Verlaufsbeobachtungszeit von bis zu 15 Jahren bei 642 Prostatakarzinompatienten, die lediglich bei Progress eine verzögerte Hormontherapie erhalten hatten. 300 dieser Männer hatten einen T1/T2-Tumor. Nur 85 Patienten waren jünger als 70 Jahre. Sechs Prozent der Patienten mit T1/T2 und gut differenziertem Tumor (Grad I), 17 Prozent mit mäßig differenziertem Tumor (Grad II) und 56 Prozent mit schlecht differenziertem Tumor (Grad III) waren im Beobachtungszeitraum am Prostatakarzinom verstorben. Patienten mit einem Grad-I-Tumor im Stadium T1/T2 und einem mittleren Alter von 72,4 Jahren haben demnach ein Risiko von nur neun Prozent, innerhalb von zehn Jahren an ihrem Prostatakarzinom zu sterben. Die Gesamtbilanz weist auch aus, dass 541 der ursprünglichen 642 Patienten innerhalb des Beobachtungszeitraums verstorben sind, die Hälfte davon, nämlich 236, verstarb am Prostatakarzinom. Die Studie ist dennoch die Basis dafür, bei gut differenzierten Grad-I-Tumoren in dieser Altersgruppe (> 70 Jahre) zunächst konservativ zu verfahren. Sie darf und will auf keinen Fall ein Beleg für eine generelle Therapieabstinenz bei Patienten mit früh entdecktem Prostatakarzinom sein.
Chodak et al. (20) haben in einer Metaanalyse aus diesen und anderen Studien (1, 2, 8) ein 87-prozentiges tumorspezifisches Überleben nach zehn Jahren bei gut differenzierten Prostatakarzinomen (Grad I) im Stadium T1/T2 versus einem 34-prozentigen tumorspezifischen Überleben bei schlecht differenzierten Tumoren (Grad III) errechnet.
Albertsen et al. (5) berichten über Patienten mit einem Prostatakarzinom im Alter zwischen 55 und 74 Jahren aus dem Connecticut-Tumorregister. Auch diese Patienten mit T1/T2-Tumor erhielten lediglich bei Progress eine Hormontherapie. Der besondere Wert dieser Analyse besteht darin, dass die Tumoren nach dem Gleason-Grading-System (36) klassifiziert wurden und dadurch mit dem heute selektionierten Patientenkollektiv vergleichbar gemacht werden können. Bei einem mittleren Tumorgrad dieser T1/T2-Prostatakarzinompatienten (Gleason-Score 7, den die Majorität derer hat, die heute bestrahlt oder operiert werden) sind 70 Prozent der 55- bis 59-Jährigen, 62 Prozent der 60- bis 64-Jährigen, 53 Prozent der 65- bis 69-Jährigen sowie 42 Prozent der 70- bis 74-Jährigen innerhalb von 15 Jahren am Tumor verstorben. Das Risiko, bei einem Gleason-Score 5 bis 6 (dem entspricht in etwa ein Grad-I-Tumor) innerhalb von 15 Jahren an Prostatakrebs zu sterben, liegt in diesen vier Altersgruppen zwischen 18 und 30 Prozent. Das Risiko, bei einem schlecht differenzierten Tumor (Gleason-Score 8 bis 10) innerhalb von 15 Jahren an Prostatakrebs zu sterben liegt in diesen vier Altersgruppen zwischen 60 und 87 Prozent.
Die oben genannten Daten sind Basis dafür, dass die aggressive Behandlung eines mutmaßlich lokalisierten neu entdeckten Prostatakarzinoms nur Männern empfohlen werden sollte, die eine mittlere weitere Lebenserwartung von über zehn Jahren haben. Hier liegt
der wesentliche Schlüssel darin, eine Übertherapie zu vermeiden. Bei Grad-I-Tumoren im Stadium T1/T2 ist stets zu erwägen, ob man nicht darüber hinaus nur Patienten in eine lokale Therapie einbezieht, die eine weitere mittlere Lebenserwartung von > 15 Jahren haben. Der 70-Jährige ohne Komorbidität hat bei uns im Mittel noch etwa 15 und der 75-Jährige im Mittel noch etwa neun weitere Lebensjahre zu erwarten. Es ist eindeutig, dass der Einfluss der Komorbidität auf die geschätzte weitere Lebenserwartung immens ist (4). Im eigenen Patientenkollektiv von über 1 100 radikal prostatektomierten Patienten ist bei 95 Prozent das Alter unter 70 Jahren, bei 4 Prozent zwischen 71 und 73 Jahren und nur bei 0,9 Prozent 74 Jahre.
In weiterer Konsequenz sollte man nicht nur Patienten für die Therapie nach diesen Erkenntnissen auswählen, sondern bereits eine Stufe vorher die Krebsfrüherkennung nach ihnen ausrichten. Das bedeutet, dass man den Wert der Prostatakrebsfrüherkennung mithilfe von prostataspezifischem Antigen (PSA) und digitaler rektaler Untersuchung bei asymptomatischen Patienten über 75 Jahren generell, und bei solchen über 70 Jahren in Abhängigkeit der Komorbidität infrage stellen sollte.
Tumorselektion
1954 wies Franks (31) in Autopsieserien nach, dass ein Drittel aller Männer zwischen 50 und 60 Jahren bereits ein Prostatakarzinom hat. Dieser Anteil steigt mit jeder weiteren Lebensdekade. Da das Lebenszeitrisiko eines Mannes, an einem Prostatakarzinom zu sterben, in der Größenordnung von nur drei Prozent liegt, wurde der Begriff des latenten Prostatakarzinoms gegenüber dem klinisch signifikanten Prostatakarzinom geprägt, die als zwei unterschiedliche Entitäten aufgefasst wurden. Morphometrische Untersuchungen von McNeal und Mitarbeitern (54, 80) zeigten, dass die meisten dieser Autopsietumoren extrem klein sind. 80 Prozent haben ein Volumen unter 0,2 cm3, 50 Prozent ein Volumen unter 0,1 cm3. Tumoren, die durch radikale Prostatektomie entfernt worden sind, haben hingegen in über 90 Prozent ein Tumorvolumen von über 0,5 cm3, das sehr gut mit dem Tumorprogress korreliert. Tumoren mit einem Volumen über 4,0 cm3 zeigen ein ansteigendes Risiko für eine Samenblaseninfiltration und Lymphknotenmetastasierung; Tumoren über 12,0 cm3 sind fast immer metastasiert (80).
Da die Tumorverdopplungszeit im Frühstadium drei bis vier Jahre beträgt, muss man annehmen, dass die kleinen Autopsietumoren die kleinvolumigen und besser differenzierten Vorläufer des klinisch manifesten Prostatakarzinoms sind. Wie kürzlich von Epstein in einer Übersichtsarbeit zusammengestellt wurde (27), wird im Allgemeinen der histologisch insignifikante Tumor dadurch definiert, dass sein Volumen unter 0,5 cm3 betragen soll und gut differenziert ist (Gleason-Score < 5) und keine Kapselpenetration hat.
Im eigenen Patientenkollektiv von radikal prostatektomierten Patienten ist ähnlich wie in anderen Kliniken (59, 78, 84) der Anteil der Prostatakarzinome mit einem Volumen von < 0,5 cm3, die möglicherweise nicht hätten prostatektomiert werden müssen, mit zwei bis vier Prozent während der letzten acht Jahre konstant geblieben, obwohl der Anteil der T1c-Tumoren (mittels PSA entdeckt) von 10 Prozent auf 54 Prozent angestiegen ist. Der intensive Einsatz von PSA zur Frühentdeckung des Prostatakarzinoms führt demnach nicht unbedingt zu einem steigenden Anteil histologisch insignifikanter Tumoren im Behandlungskollektiv. Dies entspricht der Beobachtung, dass der kombinierte Einsatz von digitaler rektaler Untersuchung und PSA-Wertbestimmung bei 6 630 Männern im Alter von über 50 Jahren, ein Prostatakarzinom nur bei 5,8 Prozent aufdeckt und nicht entsprechend der Prävalenz 40 Prozent (18).
Der klinische T1/T2-Tumor ist im Hinblick auf das pathologische Stadium und auf die damit verbundene Prognose ein heterogener Tumor (Grafik). Bei 30 und 60 Prozent findet man pathologische T2-Tumoren, bei denen die Tumorausbreitung sich noch innerhalb der Kapsel befindet. Bei den Übrigen findet man entweder eine Kapselpenetration (pT3a-Tumoren) oder eine Samenblaseninfiltration (pT3b-Tumoren).
Diese Tumorheterogenität kann heute vor einer Therapie auf der Basis des prätherapeutischen PSA-Werts und des Tumorgrads in den Biopsien charakterisiert werden (26, 46) (zum Beispiel durch die häufig benutzten Tabellen von Partin [63]). Insbesondere die Kenntnis der fehlenden Kapselpenetration ist wichtig, um gefahrlos eine nerv- und damit potenzerhaltende Operationstechnik anzuwenden. Die Kapselpenetration erfolgt zum größten Teil entlang der die Kapsel penetrierenden Nervenscheiden, sodass die Nervi erigentes bei pT3-Tumoren sehr häufig eine Tumorinfiltration aufweisen, mit dem Risiko, bei Nerverhaltung Tumorgewebe zurückzulassen. !
Eine verbesserte Einschätzung der verschiedenen Risikogruppen ist durch die Abschätzung des Volumens des niedrigdifferenzierten Tumors möglich, der sich in einer Multivariationsanalyse verglichen mit neun anderen morphologischen Parametern als der mit Abstand härteste unabhängige prognostische Parameter gezeigt hat (Tabelle 2) (85). Der Anteil des niedrigdifferenzierten Tumors ist präoperativ durch die Analyse von sechs Biopsien gut einzuschätzen, die systematisch über die Prostata verteilt ultraschallgesteuert entnommen werden und fast bei jedem Patienten vor einer Therapie vorliegen (83). Die Anwendung der Analyse der sechs präoperativen Biopsien sowie dem präoperativen PSA-Wert in der CART-Analyse (Classification and Regression Tree) ermöglichte, bei 80 Prozent der eigenen Patienten den Lymphknotenstatus mit einer 98-prozentigen Sicherheit vorauszusagen (21). Bei 90 Prozent der Patienten mit einem pT2-Tumor lässt sich mit einer über 91-prozentigen Sicherheit, die fehlende Kapselpenetration voraussagen (39) und schließlich mit dem gleichen Verfahren mit einer 97-prozentigen Sicherheit die Kurabilität vorab einschätzen, und zwar bei 75 Prozent des Gesamtkollektivs (Tabelle 3). Wenn auch solche Algorithmen mit Sicherheit in multizentrischen Studien validiert werden müssen, so zeigt Tabelle 3 doch, dass sich die Heterogenität des klinischen T1/T2-Tumors relativ gut durch prätherapeutische Parameter einschätzen lässt. Eine solche Aussage wäre vor 20 Jahren noch undenkbar gewesen.
Therapieoptionen
Die Frage nach der wirksamsten Therapieform lässt sich schwer beantworten: Es fehlen direkte Vergleiche in Form von randomisierten Studien, es bedarf wegen des langsamen Wachstums des Prostatakarzinoms einer mindestens fünf-, besser zehnjährigen Verlaufsbeobachtungszeit, um die Effizienz der neuen Behandlungsverfahren zu bewerten, die zunehmende Anwendung des PSA-Wertes bei der Krebsfrüherkennung führt zu permanenten Stadienverschiebungen (59, 78), operative und strahlentherapeutische Techniken verbessern sich ständig, und es gibt unterschiedliche Definitionen für das „PSA-Rezidiv“ als sicheren Indikator für ein Tumorrezidiv. Ein Komitee der American Society of Therapeutic Radiation Oncology (ASTRO) hat drei steigende PSA-Werte nach Radiotherapie zur Definition des Tumorrezidivs gefordert (6). Nach radikaler Prostatektomie wurde ursprünglich ein PSA-Wert von > 0,4 ng/ml definiert. Nunmehr wird mit den verbesserten verfügbaren Assays ein Wert von > 0,1 ng/ml als nachweisbarer PSA-Wert und somit Tumorrezidiv erklärt.
1996 haben acht europäische und amerikanische Universitätskliniken ihre Daten gepoolt und über die Ergebnisse von 2 758 Patienten mit klinischem T1/T2-Prostatakarzinom nach radikaler Prostatektomie berichtet. Das tumorspezifische Überleben nach zehn Jahren betrug 94 Prozent bei den Patienten mit einem Grad-I-Tumor, 80 Prozent bei denen mit einem Grad-II-Tumor und 77 Prozent bei jenen mit einem Grad-III-Tumor (35). In einer Langzeitstudie von 1997 mit T1/T2-Prostatakarzinompatienten, die konsekutiv in der Johns-Hopkins-Klinik radikal prostatektomiert worden sind, hatten 315 (15 Prozent) ein PSA-Rezidiv (> 0,2 ng/ml). Das tumorspezifische Überleben nach zehn Jahren betrug 94 Prozent, nach 15 Jahren 91 Prozent. Die mittlere Zeit vom ersten Auftreten eines positiven PSA-Werts bis zum Sichtbarwerden von Metastasen betrug acht Jahre (ohne Hormontherapie), die mittlere Zeit vom Auftreten von Metastasen bis zur tumorbedingten Mortalität fünf Jahre (unter Hormontherapie). Deshalb ist zwischen tumorspezifischem Überleben und PSA-Freiheit, als Indikator für Tumorfreiheit, deutlich zu unterscheiden. Stamey (85) berichtet über eine drei, fünf und sieben Jahre betragende PSA-Freiheitsrate (PSA < 0,07 ng/ml) von 66 Prozent, 61 Prozent und 59 Prozent bei den prognostisch ungünstigeren Tumoren der peripheren Zone. Catalona (69) gibt bei 1 620 Patienten das fünf Jahre anhaltende PSA-freie Überleben (< 0,4 ng/ml) bei klinischen T1c-Tumoren mit 85 Prozent, bei klinischen T2a-Tumoren mit 83 Prozent, und bei klinischen T2b-Tumoren mit 72 Prozent an. Vergleichbare Ergebnisse werden durch die perineale Prostatektomie erzielt (47). Die Grafik zeigt das PSA-freie Überleben in Abhängigkeit vom pathologischen Stadium. Die neoadjuvante Hormontherapie (drei bis sechs Monate vor einer radikalen Prostatektomie) verbessert die PSA-Rezidivrate nicht (28, 79, 96).
Zusammenfassend sind nach radikaler Prostatektomie 65 Prozent der T1/T2-Tumoren nach fünf bis zehn Jahren PSA-frei. Aufgrund der Stadienverschiebung mit der Folge, dass statt 30 Prozent, mittlerweile 60 Prozent der Patienten pT2-Tumoren aufweisen, ist in Zukunft eine höhere Rate von Patienten ohne PSA-Rezidiv zu erwarten, wie dies bereits die Ergebnisse der Johns-Hopkins-Gruppe zeigen (40). Die intraoperative Mortalität beträgt null Prozent. Die perioperative (30 Tage) Mortalität liegt zwischen 0,3 und 0,7 Prozent (24, 62) und betrifft Patienten mit einer Komorbidität (24).
1982 hat Walsh die nerverhaltende Operationstechnik zur Potenzerhaltung beschrieben. Nach beidseitiger Nerverhaltung wird von einer Potenzrate zwischen 11 Prozent und 76 Prozent berichtet (17, 33, 39, 68, 94). Die eigenen Nachuntersuchungen durch validierte Fragebögen weisen aus, dass nach unilateraler Nerverhaltung eine GV-fähige Erektionsfähigkeit, die ohne Viagra oder Prostaglandininjektionen auskommen, in 18 Prozent, nach bilateraler Nerverhaltung in 56 Prozent zu erwarten ist (40).
Die Angaben über die postoperative Kontinenz schwanken zwischen 53 Prozent (30) und 95 Prozent (25, 93). Bei den eigenen Patienten betrug die Kontinenzrate 97 Prozent nach nerverhaltender Operationstechnik und lediglich 86,5 Prozent nach nichtnerverhaltender Operation. Eine komplette Inkontinenz sollte nach der Operation heute nicht mehr auftreten.
Strahlentherapie
Will man die Ergebnisse der Strahlentherapie mit denen der Operation vergleichen, so muss man auf so genannte Matched-Pair-Analysen zurückgreifen. Eine dieser Studien bezieht sich auf 551 Patienten mit klinischem T1/T2-Prostatakarzinom aus den Jahren 1987 bis 1993 (52). Die mittlere Strahlendosis betrug 68,4 Gy. Die fünf Jahre anhaltende PSA-bestimmte Rezidivfreiheit (steigende PSA-Werte) betrug nach Strahlentherapie 43 Prozent versus 67 Prozent nach radikaler Prostatektomie (PSA < 0,2 ng/ml).
In einer weitergehenden Analyse zeigte sich die Überlegenheit der Operation insbesondere bei der Hochrisikogruppe, nicht so sehr bei der Niedrigrisikogruppe (PSA-Wert < 10 ng/ml, Gleason-Score < 6). Bei der modernen dreidimensionalen konformierten Bestrahlung wird aus computertomographischen Daten eine dreidimensionale Ansicht der Prostata errechnet. Der Computer steuert dann die Form des Strahlenbündels entsprechend der Form der Prostata. Dadurch lässt sich die Gesamtdosis auf circa 74 Gy erhöhen. Hanks und Mitarbeiter (44) haben 296 Patienten, die mit einer Dosis bestrahlt worden sind, mit weiteren 296 Patienten verglichen, die eine niedrigere Dosis bei gleicher Technik erhalten haben. Die PSA-Freiheit nach fünf Jahren betrug in der Hochdosisgruppe 73 Prozent versus 65 Prozent in der Niedrigdosisgruppe. Allerdings wurden hier steigende PSA-Werte unter 1,5 ng/ml nicht als PSA-Anstieg gewertet, und nur weniger als zehn Prozent der Patienten sind in der Tat fünf Jahre lang beobachtet worden. In einer Langzeitverlaufsbeobachtung von 441 Patienten, die in den Jahren 1985 bis 1989 bestrahlt worden sind, hatten 61 Prozent keinerlei Nebenwirkungen, 25 Prozent milde Darmsymptome, 12 Prozent Darmsymptome, die eine medikamentöse Behandlung erforderlich machten. 24 Prozent hatten milde Blasensymptome, 9 Prozent mussten medikamentös oder chirurgisch behandelt werden. Alle Berichte über die dreidimensionale konformierte Strahlentherapie weisen eine deutlich geringere Komplikationsrate aus (44). Die Impotenzrate wird nach allen Formen der Strahlentherapie in einer Größenordnung von 15 bis 62 Prozent angegeben (9, 10, 29, 42, 71, 88, 92) und steigt mit längerer Verlaufsbeobachtung an (10).
Studien der Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) wie auch der European Organization for Research on Treatment of Cancer (EORTC) weisen aus, dass die neoadjuvante Hormontherapie anders als bei der radikalen Prostatektomie die Ergebnisse der Strahlentherapie verbessert (16, 65).
Die Strahlentherapie bei Patienten nach radikaler Prostatektomie mit PSA-Rezidiv erzielt bei Patienten mit mutmaßlich lokalisiertem Tumorrezidiv (langes PSA-freies Intervall, relativ gut differenzierter Tumor im Prostatektomiepräparat) eine Fünf-Jahres-PSA-Freiheit in 27 bis 45 Prozent (3).
Brachytherapie
Die Implantation von radioaktiven Seeds – Jod-125, Palladium-103 –, fand ihren Durchbruch durch die Verbesserung der Implantationstechnik von perineal mithilfe der transrektalen Sonographie (31, 45). Der Eingriff wird in Allgemeinnarkose oder Spinal- oder Periduralanästhesie durchgeführt. Gemessen am posttherapeutischen PSA-Verlauf werden für die Brachytherapie mit Palladium-103 oder Jod-125 progressionsfreie Erfolgsraten von 86 Prozent, 88 Prozent oder 76 Prozent berichtet, wenn diese Progressionsfreiheit durch einen PSA-Nadir von 1,0 ng/ml oder 4,0 ng/ml definiert wird (13, 38, 87). Ein möglichst niedriger PSA-Nadir von < 0,2 ng/ml ist für die Prognose von entscheidender Bedeutung (22). D’Amico und Mitarbeiter haben eine Matched-Pair-Analyse von 1 872 Männern, die in den Jahren 1989 bis 1997 wegen eines lokalisierten Prostatakarzinoms behandelt worden sind, vorgelegt (23). 888 wurden radikal prostatektomiert, 218 erhielten eine Brachytherapie, 766 wurden der konformierten Radiotherapie zugeführt. Niedrigrisikopatienten haben gemessen am Fünf-Jahres-PSA-Ergebnis in allen drei Gruppen gleiche Ergebnisse. Intermediate- und Hochrisikopatienten hatten bessere Ergebnisse nach radikaler Prostatektomie und externer konformierter Bestrahlung als nach Brachytherapie. Eine abschließende Bewertung der Brachytherapie ist wegen der fehlenden Langzeitverlaufsbeobachtungen und der Definition des PSA-Endpunkts zur Definition des Therapieerfolgs noch nicht möglich. Akute Harnverhalte sind in ein bis sieben Prozent der Fälle möglich (12, 14, 87). Kritische Symptome treten in ein bis neun Prozent auf. Eine Inkontinenz als Therapiefolge ist ähnlich wie bei der externen Strahlentherapie selten und betrifft fast nur Patienten nach einer transurethralen Resektion der Prostata. Die Schädigung der erektilen Potenz entspricht der der anderen Strahlentherapieformen (11, 14, 29, 78).
Kombinationstherapie
Critz und Mitarbeiter (22) haben zwischen 1984 und 1993 insgesamt 354 Männer mit klinischem T1/T2-Prostatakarzinom mit radioaktivem Jod-125 als Brachytherapie, gefolgt von einer externen Bestrahlungsbehandlung mit 45 Gy, behandelt. 250 Patienten hatten ein minimales Follow-up von fünf Jahren, 87 Prozent erhielten einen PSA-Nadir von < 0,2 ng/ml. Die Wahrscheinlichkeit, bei einem solchen Nadir nach zehn Jahren tumorfrei (PSA-negativ) zu sein, beträgt 89 Prozent, ein tumorfreies Überleben nach fünf und zehn Jahren 79 Prozent respektive 72 Prozent. Dies entspricht einer Größenordnung, die mit der nach radikaler Prostatektomie vergleichbar wäre.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2000; 97: A 2163–2168 [Heft 33]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Hartwig Huland
Klinik und Poliklinik für Urologie
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Martinistraße 52, 20246 Hamburg

Klinik und Poliklinik für Urologie (Direktor: Prof. Dr. med. Hartwig Huland) des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf, Hamburg

´Tabelle 1CC´
Tumor-Nodus-Metastase-Klassifikation (TNM) des Prostatakarzinoms* (91)
Prostata
T1 Nicht palpabler oder sichtbarer Tumor
T1a < 5 Prozent (entnommenes TUR-Material)
T1b > 5 Prozent
T1c Durch Biopsie entdeckt (meistens PSA-entdeckte Tumoren)
T2 Auf die Prostata begrenzt
T2a Ein Lappen
T2b Beide Lappen
T3 Die Kapsel durchbrochen
T3a Extrakapsulär
T3b Samenblaseninvasion
T4 Fixiert oder in die Nachbarstrukturen eingebrochen:
Blasenhals, externer Sphinkter, Rektum, Levatormuskel
Beckenband
N1 Regionale Lymphknoten
M1a Nichtregionale Lymphknoten
M1b Knochen
M1c Andere Organe
* Klinische Stadieneinteilung

Kaplan-Meier-Plot des PSA-freien Überlebens in ultrasensitiver PSA-Bestimmung unterteilt nach pathologischem Stadium (PSA < 0,02 ng/ml).

´Tabelle 2CC´
Gleason-Score 4/5 in Bezug zur
PSA-Freiheit*
Gleason 4/5 (Prozent) Geheilt** (Prozent)
0 93
< 10 81
11–24 56
25–40 39
> 41 24
* Gleason 4/5 (niedrig differenzierter Tumor) in 326 lokalisierten Prostatakarzinomen der peripheren Zone im Vergleich zur PSA-Freiheit fünf Jahre nach radikaler Prostatektomie (85)
** (PSA < 0,07 ng/ml)

´Tabelle 3CC´
T1/T2-Prostatakarzinom: Präoperative Vorhersage von Lymphknotenstatus,
Kapselpenetration und Heilungschance
Tumorfreie Organbegrenztes PSA-freies Überleben
Lymphknoten Tumorwachstum (2 Jahre)
Tumor- < 3 Biopsien mit < 1 Biopsie mit < 4 Biopsien mit niedrig
charakteristika niedrig differen- niedrig differen- differenziertem Tumor
ziertem Tumor ziertem Tumor

In keiner Biopsie über- < 1 Biopsie mit über-
wiegend niedrig wiegend niedrig
differenzierter Tumor differenziertem Tumor

PSA < 10 ng/ml PSA < 20 ng/ml
Positiver 98 Prozent 86 Prozent 97 Prozent
prädiktiver Wert
Solche Klassifikationsverfahren müssen an einem unabhängigen Datenmaterial anderer Kliniken validiert werden, zeigen aber im Prinzip, dass die Tumorheterogenität klinischer T1/T2-Prostatakarzinome klassifiziert werden kann.
 1. Adolfsson J, Carstensen J, Lowhagen T: Defferred treatment of clinically localized prostatic carcinoma. Brit J Urol 1992; 69: 183–187.
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