ArchivDeutsches Ärzteblatt33/2000Chronische Pankreatitis: Update - Diagnostik und Therapie 2000

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Chronische Pankreatitis: Update - Diagnostik und Therapie 2000

Dtsch Arztebl 2000; 97(33): A-2169 / B-1841 / C-1733

Lankisch, Paul Georg; Layer, Peter

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LNSLNS Zusammenfassung
Die chronische Pankreatitis ist klinisch durch rezidivierende oder persistierende abdominale Schmerzen charakterisiert. Steatorrhoe und Diabetes mellitus sind Ausdruck einer exokrinen beziehungsweise endokrinen Pankreasinsuffizienz. Die Diagnose wird mithilfe bildgebender Verfahren und Pankreasfunktionsuntersuchungen gestellt. Die Therapie besteht in der Schmerzbekämpfung, gegebenenfalls auch mit endoskopischen und operativen Maßnahmen, sowie der Behandlung der exokrinen und endokrinen Pankreasinsuffizienz. Patienten mit alkoholinduzierter chronischer Pankreatitis haben im Gegensatz zu denen mit unklarer Ätiologie der Erkrankung eine kürzere Lebenserwartung, vor allem wenn der ursächliche Alkoholabusus weiter betrieben wird.

Schlüsselwörter: chronische Pankreatitis, Steatorrhoe, exokrine Pankreasinsuffizienz, endokrine Pankreasinsuffizienz, abdominaler Schmerz

Summary
Chronic Pancreatitis
Chronic pancreatitis is characterized by recurring or persisting pain. Steatorrhea and diabetes mellitus are signs of exocrine or endocrine pancreatic insufficiency. Imaging procedures and pancreatic function tests are used to make a diagnosis. Therapy consists of pain reduction, when needed, endoscopy and surgery, as well as treatment of exocrine and endocrine pancreatic insufficiency. Patients with alcohol-induced chronic pancreatitis, in contrast to those with unknown etiology, have a shorter life expectancy, especially when alcohol abuse continues.

Key words: chronic pancreatitis, abdominal pain, exocrine pancreatic insufficiency, endocrine pancreatic insufficiency, steatorrhea


Die chronische Pankreatitis ist klinisch charakterisiert durch rezidivierende oder persistierende abdominale Schmerzen. In fünf bis zehn Prozent der Fälle verläuft sie aber auch schmerzlos. Klinisch bedeutungsvolle Zeichen, wie Steatorrhoe und Diabetes mellitus, als Ausdruck der exokrinen beziehungsweise endokrinen Pankreasinsuffizienz, können vorhanden sein.
Das morphologische Bild ist gekennzeichnet durch unregelmäßige Sklerosierung des Organs, Zerstörung und permanenten Verlust des exokrinen Drüsengewebes, sei es fokal, segmental oder diffus. Erweiterungen des Hauptgangs und der Nebenäste können sowohl zusammen als auch unabhängig voneinander vorkommen. Die Ursache der Dilatation ist nicht immer klar. In den meisten Fällen ist sie durch Strikturen, Proteinniederschläge oder Steine (Kalzifikationen) in den Gängen bedingt.
Die Sonderform der chronisch-obstruktiven Pankreatitis ist charakterisiert durch eine Dilatation des Gangsystems proximal eines Verschlusses eines Hauptgangs (zum Beispiel durch einen Tumor oder durch Narben), durch eine diffuse Parenchymatrophie sowie eine regelmäßige diffuse Fibrose. Ob Proteinpräzipitate auch bei der chronisch-obstruktiven Pankreatitis auftreten, ist umstritten (7, 10).
Eine weitere Ursache dieser Sonderform könnte das Pancreas divisum sein, bei dem der Hauptgang über die Minorpapille drainiert wird, sodass durch die Drainage des größeren Astes der Bauchspeicheldrüse über die kleinere Papille eine relative Obstruktion entsteht. Das Pancreas divisum ist selten die Ursache einer akuten und noch seltener einer chronischen Pankreatitis.
Bei der chronischen Pankreatitis sind die morphologischen Veränderungen meist irreversibel und führen zu einem progressiven und endgültigen Verlust der exokrinen und endokrinen Pankreasfunktion. Bei der chronisch-obstruktiven Pankreatitis können sich die morphologischen und funktionellen Veränderungen nach Beseitigung des Verschlusses zurückbilden.
Eine seltene Unterform ist die hereditäre Pankreatitis, bei der Mutationen eines Gens auf dem langen Arm des Chromosoms 7 (7q35) gefunden wurden (76). Dieses Gen kodiert für das kationische Trypsinogen. Die meisten Patienten mit dieser bereits im Kindesalter auftretenden Pankreatitis und bis zu 20 Prozent der asymptomatischen Verwandten haben entweder einen Arginin-Histidin-Austausch (R117H) auf Exon 3 (75) oder einen Asparagin-Isoleucin-Austausch (N21I) auf Exon 2 (21, 71). Durch diese Punktmutationen des Trypsinogen-Gens kommt es zum Austausch einer Aminosäure dieser Protease, wodurch möglicherweise die Autoaktivierung des Trypsinogens begünstigt wird. Anderen Autoren zufolge könnte die Mutation das Trypsin vor einem proteolytischen Abbau schützen.
In 20 bis 25 Prozent der Fälle liegt eine idiopathische chronische Pankreatitis vor, dass heißt, die Ursache der Erkrankung bleibt unklar. Möglicherweise führen in einigen dieser Fälle bereits sehr geringe Alkoholmengen zu einer chronischen Schädigung des Organs (30). Bei allen Patienten unter 20 Jahren bei Erstdiagnose und bei Patienten mit idiopathischer Pankreatitis und einem oder mehr Verwandten mit einer chronischen Pankreatitis oder einem Pankreaskarzinom sollte eine Untersuchung auf das Vorliegen einer hereditären Pankreatitis durchgeführt werden. Eine frühzeitige Identifizierung von Patienten mit idiopathischer Pankreatitis, deren Erkrankung eine Trypsinogen-Mutation zugrunde liegt, ist deshalb sinnvoll, weil das Risiko, ein Pankreaskarzinom zu entwickeln, bei diesen Patienten um das 50- bis 150-fache erhöht ist.
Bei der idiopathischen Pankreatitis lassen sich eine juvenile Form, mit Symptombeginn bereits im Kindes- und frühen Jugendalter und vorwiegend schmerzprädominantem Verlauf, von einer Spätform, mit Erstmanifestation in der sechsten bis achten Lebensdekade und meist schmerzfreiem oder schmerzarmem Verlauf, abgrenzen. Möglicherweise bestehen bei der Spätform pathogenetische Beziehungen zur alkoholischen Pankreatitis, indem hier bereits geringe Alkoholmengen nach entsprechender zeitlicher Verzögerung zu einer chronischen Schädigung des Organs führen (42, 42, 45, 48).
Seit kurzem wird auch eine Verbindung der chronischen Pankreatitis mit der Mukoviszidose diskutiert. Mutationen in beiden Allelen des Gens für den Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator (CFTR) bewirken eine Funktionsstörung dieses transmembranen Transportproteins für Chlorid und sind Ursache der Lungenerkrankung und Pankreasinsuffizienz bei Mukoviszidose. Zwei Untersuchergruppen fanden Mutationen in wenigstens einem Allel des CFTR bei Patienten mit idiopathischer Pankreatitis (12, 67). Daher könnten einige Patienten mit bislang idiopathischer chronischer Pankreatitis eine Störung des Chloridtransports in den Gangzellen des Pankreas mit konsekutiver Viskositätserhöhung des Pankreassekrets haben, die zu einer Obstruktion der Verästelung des Pankreasgangsystems führen kann.
Beim primären Hyperparathyreoidismus oder bei Hyperkalzämien anderer Ursache kann es über sehr hohe Calciumkonzentrationen im Pankreassaft zu intraduktalen Präzipitationen und Verkalkungen und damit zu einer chronischen Pankreatitis kommen.
Eine weitere seltene Unterform der Erkrankung scheint die Autoimmunpankreatitis zu sein (19, 24). Bei einigen Patienten mit idiopathischer Pankreatitis und Sjögren-Syndrom wurde die Carboanhydrase II als mögliches Autoantigen diskutiert (25).
Klinik
Leitsymptome
Leitsymptome der Erkrankung sind heftige Oberbauchschmerzen sowie exokrine und endokrine Pankreasinsuffizienz. Die Schmerzen werden häufig in der Oberbauchmitte angegeben, jedoch sind fast alle anderen Lokalisationen möglich (52). Sie können anfallsweise nahrungsabhängig und/ oder postprandial auftreten. Schmerzerleichterung wird oft durch Hocken und Sitzen in leicht gebückter Haltung empfunden.
Der Gewichtsverlust der Patienten ist zum Teil durch Diarrhöe und Steatorrhoe (fakultative Spätsymptome; Ausdruck der exokrinen Pankreasinsuffizienz) oder aber in der Anfangsphase durch Angst vor postprandialen Schmerzen und dadurch verminderte Nahrungsaufnahme bedingt. Bei chronischen Alkoholikern trägt darüber hinaus eine qualitative Fehlernährung zum Gewichtsverlust bei.
Während eine exokrine Pankreasinsuffizienz gleich zu Beginn einer chronischen Pankreatitis nachweisbar ist, bleibt bei etwa einem Fünftel der Patienten mit chronischer Pankreatitis auch nach etwa zehnjähriger Krankheitsdauer die endokrine Pankreasfunktion normal (36). Die Symptomatik des Diabetes mellitus kann bei der seltenen schmerzlosen chronischen Pankreatitis zur Diagnose führen.
Als weiteres Leitsymptom gilt ein Ikterus, der Folge einer Stenosierung des Ductus choledochus, bedingt durch eine entzündliche Pankreaskopfschwellung oder eine Pankreaskopfzyste (cave Differenzialdiagnose: Pankreaskopfkarzinom), sein kann.
Komplikationen
Im Laufe einer chronischen Pankreatitis können zahlreiche Komplikationen auftreten (Textkasten 1). Häufige Komplikationen sind Pankreaspseudozysten, die im Gegensatz zu denen nach akuter Pankreatitis keine spontane Rückbildungstendenz zeigen. Gastrointestinale Blutungen, die in bis zu zehn Prozent der Fälle auftreten, werden durch eine portale Hypertension bei Milzvenenthrombose und seltener durch einen blutenden Ulcus ventriculi oder duodeni verursacht. Letztere sind in bis zu 20 Prozent bei chronischer Pankreatitis nachweisbar und wahrscheinlich Folge des veränderten duodenalen Milieus bei verminderter Bikarbonatsekretion.
Mit zunehmender Dauer der Erkrankung kann es zu einer malignen Entartung des Pankreas kommen. Das relative Risiko nimmt um fünf Prozent innerhalb von 20 Jahren zu (50). Eine häufige Komplikation ist die Entwicklung extrapankreatischer Karzinome, die nach einigen Studien meistens in den oberen Atemwegen auftreten und Folge eines gleichzeitigen Nikotinabusus sein könnten. Patienten mit hereditärer Pankreatitis haben ein deutlich erhöhtes Risiko, ein Pankreaskarzinom zu entwickeln (51). Es ist jedoch unklar, ob zusätzliche genetische Defekte vorliegen, die das Karzinomrisiko erhöhen, oder ob das Karzinom auf dem Boden der jahrzehntelangen Entzündung entsteht, wie dies für die chronische Pankreatitis diskutiert wird (50). Auch ein Nikotinabusus kann für das erhöhte Karzinomrisiko verantwortlich sein (70).
Diagnostik
Anamnese
Die Anamnese eines Patienten mit chronischer Pankreatitis ist oft sehr charakteristisch. Trotzdem unterbleibt in der Praxis oft nach Ausschluss eines Gallen- und/oder Ulkusleidens eine weitere Diagnostik. Die diagnostische Verzögerung, das heißt der Beginn der Symptomatik bis zur Diagnosestellung, liegt bei 30 Monaten bei Alkoholikern und bei 60 Monaten bei Patienten mit chronischer Pankreatitis aller Ätiologien (5, 39).
Körperliche Untersuchung
Die körperliche Untersuchung hilft selten bei der Diagnosestellung. Sehr selten ist eine Pankreaspseudozyste als abdominaler Tumor oder eine vergrößerte Milz als Ausdruck der portalen Hypertension tastbar. Nicht selten findet sich über der Hauptschmerzregion ein Erythema ab igne, das heißt eine Hautverbrennung nach zu häufiger Applikation zu heißer Wärmflaschen oder Ähnlichem zur Schmerzerleichterung. Diese Hautzeichen finden sich allerdings nicht nur bei chronischer Pankreatitis, sondern auch beim Pankreaskarzinom (9, 32, 56).
Laboruntersuchungen
Die Laboruntersuchungen beim akuten Schub einer chronischen Pankreatitis entsprechen denen bei einer akuten Entzündung. Amylase- oder Lipasebestimmungen im Serum können normal ausfallen, weil das zugrunde gehende Parenchym nicht mehr in der Lage ist, mit einem adäquaten Enzymanstieg zu reagieren. Dies ist weitgehend unbekannt. In der Praxis wird oft fälschlich angenommen, dass normale Serumenzyme eine chronische Pankreatitis ausschließen.
Im beschwerdefreien beziehungsweise -armen Intervall können Cholestase-anzeigende Enzyme als Folge einer Choledochusstenose erhöht und der b-Carotin-Spiegel (pathologisch < 47 mg/dl) als Ausdruck einer Fettmalabsorption erniedrigt sein (49). Bei erhöhten Calciumwerten im Serum besteht der Verdacht auf einen primären Hyperparathyreoidismus.
Funktionsdiagnostik
Zur Untersuchung der exokrinen Pankreasfunktion stehen zwei Möglichkeiten zur Verfügung: direkte Verfahren, mit denen nach Intubation des Duodenums die Produkte der Pankreassekretion (Bikarbonat, Enzyme) erfasst werden, und indirekte Verfahren, bei denen nichtinvasiv und ohne Intubation des Duodenums der Nachweis einer verminderten Verdauungsleistung (Maldigestion) auf eine verminderte Pankreassekretion schließen lässt (Textkasten 2).
Zu den direkten Pankreasfunktionsprüfungen zählen der Sekretin-Pankreozymin-Test (SPT) und der Lundh-Test. Beim SPT werden die Saftsekretion, die Bikarbonatkonzentration und -menge nach Stimulation mit Sekretin gemessen sowie die Amylase-, Lipase- und Trypsinkonzentration und -menge nach Stimulation mit Cholezystokinin (Pankreozymin) und Caerulein bestimmt. Beim Lundh-Test erfolgt nach endogener Stimulation des Pankreas durch eine Testmahlzeit mit definierten Mengen an Fett, Kohlenhydraten und Protein die Messung der Pankreasenzyme. Da der SPT im Gegensatz zum Lundh-Test sowohl Bikarbonat- als auch Enzymmessungen ermöglicht, stellt er das derzeit beste diagnostische Verfahren zum Beweis oder Ausschluss einer exokrinen Pankreasinsuffizienz dar (40).
Da dieser Test aber invasiv, zeitaufwendig und kostenintensiv ist, werden in der Regel indirekte Pankreasfunktionsprüfungen wie die photometrische Chymotrypsinbestimmung im Stuhl, die Elastase-1-Messung im Stuhl oder der Pancreolauryl-Test (PLT) angewandt. Während für die beiden Stuhlenzymbestimmungen lediglich die Abgabe einer Stuhlprobe erforderlich ist, sind die Anforderungen an den Patienten beim PLT deutlich höher. Beim PLT wird zusammen mit der Testmahlzeit Fluoreszein-Dilaurinsäureester verabreicht, der durch pankreasspezifische Cholinesterase gespalten wird. Das abgespaltene Fluoreszein wird absorbiert und im Urin ausgeschieden. Um eine individuelle Resorptions- oder Leberstoffwechselstörung beziehungsweise eine Niereninsuffizienz auszuschließen, erfolgt an einem Kontrolltag der Test mit alleiniger Fluoreszeingabe. Aus der Ausscheidung am Testtag (T) und am Kontrolltag (K) wird der T/K-Quotient ermittelt. Fehlermöglichkeiten sind die nicht zeitgerechte Einnahme der Testtabletten in der Mitte des Testfrühstücks und die nicht präzise Urinsammlung über die Zeit des Testverlaufs.
Eine Modifikation stellt der Serumtest dar, bei dem an nur einem Tag nach Stimulation der Bauchspeicheldrüse vor der Testmahlzeit mithilfe intravenöser Gabe von Sekretin die Fluoreszeinmessung innerhalb von vier Stunden erfolgt. Hierdurch konnte eine Verbesserung insbesondere der Diagnose leichter bis mäßiger Pankreasinsuffizienz erreicht werden (17).
Wenn diese indirekten Pankreasfunktionstests normal ausfallen, kann eine klinisch relevante Pankreasinsuffizienz als ausgeschlossen gelten. Falsch normale und falsch pathologische Testergebnisse sind jedoch möglich. Dies gilt für den PLT und die Chymotrypsinbestimmung im Stuhl bei leichter bis mäßiger exokriner Pankreasinsuffizienz oder versehentlich nicht abgesetzter Enzymsubstitution. Falsch pathologische PLT-Ergebnisse sind in einigen Fällen von entzündlicher Darm­er­krank­ung (Ursache unklar) und bei einem Zustand nach Billroth-II-Resektion des Magens (postzibale Asynchronie?) möglich. Falsch pathologische Chymotrypsinbestimmungen im Stuhl sind möglich bei Diarrhöe (Verdünnung, Eiweißmangelzustand), Zöliakie, Kachexie (chronisch-entzündliche Erkrankung, Tumoren), Anorexia nervosa und Verschlussikterus. In den letztgenannten Fällen liegt möglicherweise eine fehlende endogene Stimulation vor.
Auch die Elastase-1-Messung ist bei Diarrhöe nicht zuverlässig und die Stuhlprobe muss eventuell lyophilisiert werden (20). Ob die Elastase-1-Messung der Chymotrypsinbestimmung im Stuhl überlegen ist, wird zurzeit noch diskutiert (40).
Bei nachgewiesener exokriner Pankreasinsuffizienz sollten das Stuhlgewicht und die Stuhlfettausscheidung über mindestens 72 Stunden bestimmt werden, um festzustellen, ob eine Enzymsubstitution erforderlich ist (65, 74). Zu einer Steatorrhoe kommt es, wenn die stimulierte Lipasesekretion im SPT auf einen Wert von < 10 Prozent der Norm abgefallen ist (15, 35) beziehungsweise der PLT einen T/K-Quotienten von < 10 ergibt (37).
Es ist wiederholt versucht worden, die aufwendige beziehungsweise geruchsbelästigende Stuhlfettbestimmung zu umgehen. Leider lässt sich, anders als in den Lehrbüchern angegeben, visuell eine Steatorrhoe nicht mit Sicherheit erkennen (33), und die Stuhlgewichtsbestimmung stimmt nur in 75 Prozent der Fälle mit der Stuhlfettanalyse überein (34).
Zur Prüfung der endokrinen Pankreasfunktion dienen der orale Glucosetoleranz-Test und/oder Blutzuckertagesprofile.
Morphologische Untersuchungen
Die einfachste Röntgenuntersuchung ist die Leeraufnahme des Oberbauchs zum Nachweis von Pankreasverkalkungen. Sie gelten als beweisend für eine chronische Pankreatitis, können jedoch sowohl im Früh- als auch im Spätstadium der Erkrankung auftreten, im Verlauf auch wieder verschwinden und zeigen nicht notwendigerweise eine manifeste und somit substitutionsbedürftige exokrine Pankreasinsuffizienz an (4, 38). Sie finden sich bei der alkoholischen Form häufiger und früher als bei idiopathischen Formen (48). Umstritten ist, ob sie nun ein Symptom oder einen pathogenetischen Faktor darstellen.
Bei Splenomegalie und insbesondere bei gleichzeitigen Ösophagusvarizen ist eine Splenoportographie zur Erkennung der nicht ganz seltenen Milzvenenthrombose sinnvoll, die oft ein späteres operatives Vorgehen unmöglich macht.
Beide Untersuchungen dienen dem Nachweis von Pankreasverkalkungen, der Beurteilung der Entwicklung und Rückbildung von Pankreaspseudozysten und -abszessen sowie dem Nachweis der Vergrößerung des Organs oder einzelner Organsegmente; beide können auch zum Nachweis einer Rinnen- oder segmentären Pankreatitis beitragen. Bei der Rinnenpankreatitis handelt es sich um eine chronisch-entzündliche Vernarbung in der „Rinne“ zwischen dem Duodenum und dem Pankreas, die zu einer Abflussbehinderung von Gallen- und Pankreasgang führen kann (chronische obstruktive Pankreatitis) (6, 68). Gleichzeitig ermöglichen sie den Nachweis von Gallensteinen, die in fünf Prozent der Fälle von chronischer Pankreatitis vorhanden sind.
Bezüglich der Veränderungen am Pankreas selbst sind beide gleichwertig, die Computertomographie (CT) macht jedoch die Beurteilung der pankreatitisbedingten Veränderungen an den Nachbarorganen leichter.
Zur Standardisierung der Untersuchungsergebnisse dient die Einteilung nach der Cambridge-Klassifikation (Tabelle 1), die jedoch keine weite Verbreitung gefunden hat.
Die endoskopisch-retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) ist ein invasives Verfahren und steht deshalb bei den diagnostischen Maßnahmen in der Regel hinter den Pankreasfunktionsprüfungen. Auch hier wurde eine Einteilung nach Cambridge vorgenommen, die ebenfalls leider keine weite Verbreitung gefunden hat (Tabelle 1).
Eine ERCP sollte bei Verdacht auf eine chronische Pankreatitis durchgeführt werden, wenn sich aus dem Nachweis von pathologischen Veränderungen therapeutische Konsequenzen ableiten lassen. Dies betrifft vor allem Patienten mit unbeeinflussbaren Schmerzen oder rezidivierenden Schmerzattacken, als deren Ursache Pankreasgangstenosierungen und -erweiterungen, Konkremente im Gangsystem oder Neoplasien angenommen werden können, und Patienten, bei denen postoperativ, zum Beispiel nach Drainageoperationen am Pankreasgangsystem, erneut Beschwerden auftreten oder anhalten und eine Stenosierung der Anastomose möglich erscheint.
Vergleichende Untersuchungen haben gezeigt, dass bei den meisten Patienten ein Verlust der exokrinen Pankreasfunktion mit Gangveränderungen einhergeht. Eine genaue Übereinstimmung liegt jedoch nur in 74 bis 86 Prozent der Fälle vor (26, 41, 54, 59, 61, 73). Es gibt Patienten mit exokriner Pankreasinsuffizienz und normalem Gangsystem (Gruppe A) und umgekehrt (Gruppe B). Eigene und andere Untersuchungen (29, 41) haben gezeigt, dass Patienten der Gruppe A im Laufe der Zeit Gangveränderungen entwickeln und somit die exokrine Pankreasinsuffizienz den morphologischen Veränderungen vorausgeht. Sehr viele Patienten mit pathologischen Gangveränderungen und normaler Pankreasfunktion haben früher eine akute Pankreatitis durchgemacht, sodass in diesen Fällen wahrscheinlich nur narbige Veränderungen nach der akuten Entzündung zurückgeblieben sind, nicht aber eine chronische Pankreatitis vorliegt (41).
Es wäre also falsch, bei unklaren Oberbauchbeschwerden und Nachweis von Pankreasgangveränderungen durch eine ERCP die Diagnose einer chronischen Pankreatitis zu stellen, wenn nicht auch andere Schmerzursachen ausgeschlossen worden sind.
Die Rolle der Magnetresonanztomographie des Pankreas (MRCP) zur Diagnostik von Pankreaserkrankungen ist nicht abschließend geklärt (72).
Rationale Diagnostik
Die diagnostische Strategie richtet sich nach dem führenden Symptom, entweder unklare Oberbauchschmerzen oder Gewichtsverlust, Diarrhöe und/oder Steatorrhoe. Überschneidungen sind möglich, das heißt, Oberbauchschmerzen können mit Zeichen einer Malabsorption einhergehen und umgekehrt Gewichtsverlust, Diarrhöe und Steatorrhoe mit Bauchschmerzen. Da eine Steatorrhoe auch eine signifikante Beschleunigung der Magenentleerung und des Dünndarmtransits induziert (47), kann sie von einer Diarrhöe begleitet oder überdeckt sein.
Bei Verdacht auf chronische Pankreatitis ist zunächst ein Basisprogramm durchzuführen, das obligat durch eine Ultraschalluntersuchung des Oberbauchs oder gegebenenfalls durch eine Röntgenzielaufnahme des Pankreas zum Nachweis von Verkalkungen zu ergänzen ist (Grafik 1). Bei Patienten mit alkoholinduzierter chronischer Pankreatitis sind in mehr als der Hälfte der Fälle Pankreasverkalkungen nachweisbar. Diesen Untersuchungen schließen sich leitsymptomorientierte Maßnahmen an, zum Beispiel bildgebende Verfahren zum Nachweis der Schmerzursache bei Schmerzdominanz, und Funktionsuntersuchungen zum Nachweis einer exokrinen Pankreasinsuffizienz bei Gewichtsverlust, Diarrhöe sowie Steatorrhoe (Grafik 1).
Die Diagnose einer chronischen Pankreatitis sollte aufgrund von morphologischen beziehungsweise bildgebenden Verfahren und Pankreasfunktionstests gestellt werden. Hierzu dienen Score-Systeme, wie sie von der Mayo Clinic und vom Lüneburger Klinikum (Tabelle 2) durchgeführt werden. Der Lüneburg-Score unterscheidet sich vom Mayo-Clinic-Score durch die Bewertung der indirekten Pankreasfunktionstests, die in den USA weitgehend unbekannt sind, und durch die in Europa häufig angewandten bildgebenden Verfahren zum Nachweis einer chronischen Pankreatitis, wie Ultraschall (US), endoskopischer Ultraschall (EUS) und Computertomographie (CT). Ein wesentlicher Unterschied ist auch keine Punktbewertung für früher abgelaufene Pankreatitiden.
Internistische Therapie
Die Therapie der chronischen Pankreatitis orientiert sich an drei Zielsetzungen: der Schmerzbekämpfung, der Behandlung der exokrinen Pankreasinsuffizienz und der Behandlung der endokrinen Pankreasinsuffizienz. Bei der schmerzlos verlaufenden chronischen Pankreatitis kommt es naturgemäß nur auf die Behandlung der exokrinen und endokrinen Funktionsstörung an.
Schmerzbekämpfung
Immer sollte durch bildgebende Verfahren, einschließlich ERCP und eventuell MRCP, geklärt werden, ob eine morphologische Veränderung im Pankreas für die Schmerzsymptomatik verantwortlich und operativ zu beseitigen ist. Neben antipyretischen und/oder Opioid-Analgetika kann eine gewisse Schmerzlinderung durch diätetische Maßnahmen erzielt werden. Hierzu gehört die Einnahme häufiger kleiner Mahlzeiten und das Meiden von auch für Gesunde oft unverträglichen Nahrungsmitteln (zum Beispiel Hülsenfrüchte). Alkohol muss strikt verboten werden, denn eine konsequente Alkoholabstinenz soll bei immerhin 50 Prozent der Erkrankten zu einer deutlichen Besserung der Schmerzen führen (62). Zur Beeinflussung der Schmerzsymptomatik wurde wiederholt die orale Gabe von Pankreasenzympräparaten empfohlen, auch wenn noch keine Steatorrhoe vorliegt (23), um über einen hypothetischen negativen Rückkopplungsmechanismus (Feedback) eine Sekretionshemmung und dadurch eine Schmerzlinderung zu bewirken. Hierfür haben aber spätere Untersuchungen keinen Anhalt ergeben (8, 58).
Der Stellenwert der so genannten interventionellen Therapieverfahren ist derzeit noch nicht abschließend gesichert. Unkontrollierte Studien lassen vermuten, dass die extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) von Pankreasgangsteinen zumindest bei einer Untergruppe von Patienten für mehrere Monate die Schmerzsymptomatik günstig beeinflussen kann (13, 53), obwohl eine andere Arbeitsgruppe diesen Effekt nicht reproduzieren konnte (1).
Schmerzen infolge isolierter, kurzstreckiger Gangstenosen im Pankreaskopfbereich mit prästenotischer Dilatation sprechen mitunter gut auf Überbrückung mit einem endoskopisch platzierten Stent an (22, 27), der allerdings selbst Pankreasgangveränderungen auslösen kann (27). Zur Vermeidung einer Stentokklusion mit der Gefahr der Auslösung eines entzündlichen Schubs oder einer Infektion sind Endoprothesen in programmierten Intervallen (circa alle zwei Monate) zu wechseln (57).
In ausgewählten Einzelfällen, vor allem bei schwersten refraktären Schmerzen und fehlender Möglichkeit einer chirurgischen Therapie, kommen eine Ganglion-Zöliakum-Blockade oder eine Periduralanästhesie in Betracht.
Generell gelten für alle diese Ansätze grundsätzliche Einschränkungen (14, 27). Zu keinem der Verfahren liegen valide prospektive, kontrollierte Studien vor (eine deutsche multizentrische Studie ist derzeit noch nicht abgeschlossen). Der Therapieerfolg ist generell unsicher und die Prädiktoren eines möglichen Ansprechens sind ungewiss. Die Besserung ist meist nur vorübergehend und kann von einer Änderung im Rahmen des natürlichen Verlaufs nur schlecht abgegrenzt werden. Darüber hinaus besteht die Gefahr von Komplikationen oder eines übersehenen Malignoms. Vor diesem Hintergrund sollten diese Verfahren derzeit grundsätzlich im Rahmen einer Studie oder allenfalls eines interdisziplinären, auch einen erfahrenen Pankreaschirurgen einschließenden therapeutischen Gesamtkonzepts eingesetzt werden.
Therapie der exokrinen
Pankreasinsuffizienz
Früher galt die Empfehlung, den Fettanteil in der Nahrung zu beschränken und eine fettsparende Zubereitung der Speisen anzustreben. Bei Gesunden sind aber im terminalen Ileum nur ein Prozent der sezernierten Lipase- gegenüber 74 Prozent der sezernierten Amylase- und 22 Prozent der sezernierten Trypsinmenge nachweisbar (43). Das bedeutet, dass bei den Patienten mit einer chronischen Pankreatitis kaum noch eigene Lipase wirksam sein dürfte und statt der fettarmen eher eine fettreiche Diät unter gleichzeitiger Gabe von Pankreasenzymen zur besseren Aufschließung und Resorption erforderlich zu sein scheint.
Obwohl bei der Entwicklung einer progredienten Pankreasinsuffizienz die Sekretion aller Enzyme und damit die Verdauung aller Makromoleküle der Nahrung vermindert ist, spielt die Reduktion der Fettverdauung aus mehreren Gründen eine entscheidende pathophysiologische Rolle (46). Hierbei wirken folgende Mechanismen zusammen: früherer und stärkerer Rückgang der Lipasesekretion im Vergleich mit anderen Enzymen, duodenale Azidität (Bicarbonatmangel!), konsekutive Säuredenaturierung der Lipase, begleitende Störung der Lipidabsorption durch intraduodenale Säuredenaturierung der Gallensäuren; rascherer proteolytischer Abbau der Lipase, keine effektiven kompensierenden Enzymsysteme.
Vor diesem Hintergrund ist die Wiederherstellung einer ausreichenden Fettverdauung das primäre therapeutische Ziel. Die meist ohnehin nicht wesentlich gestörte Verdauung von Eiweiß und Stärke wird damit in der Regel normalisiert.
Da ungeschützte Pankreasenzymextrakte während der Passage durch den intakten Magen zu > 95 Prozent säureinaktiviert werden (16), sind moderne Präparate säurestabil in einer Mikrogalenik geschützt. Der Durchmesser der Mikrosphären sollte um 2 mm (1,5 bis 2,5 mm) liegen, da sonst die Magenentleerung der Nahrungsbestandteile und der Enzyme nicht zeitgleich erfolgt und eine intraintestinale Verdauung nicht gewährleistet ist. Alle Standardpräparate sind generell auch als Granulate verfügbar, die insbesondere bei magenteilresezierten Patienten von Vorteil sind (Tabelle 3).
Ungeschützte, nichtsäureresistente Pankreatinpräparate sind bei Patienten unter einer medikamentösen Säurehemmung beziehungsweise nach (totaler) Gastrektomie sinnvoll und hier sowohl wegen des günstigeren Preises als auch wegen der rascheren intraduodenalen Verfügbarkeit vorzuziehen.
Um eine Reduktion der Steatorrhoe in den therapeutischen Bereich (< 14 g/24 h) zu erreichen, sind in der Regel circa 25 000 bis 40 000 Ph.-Eur.-(European Pharmacopoeia-)Einheiten Lipase pro Hauptmahlzeit erforderlich; kleinere Dosierungen (10 000 Ph.-Eur.-Einheiten Lipase) können bei fettarmen Zwischenmahlzeiten oder Snacks ausreichen (28).
Die Wirksamkeit der Pankreasenzymsubstitution zeigt sich durch Zunahme des Körpergewichts sowie Abnahme von Blähungen und Diarrhöe beziehungsweise Steatorrhoe. Bei ungenügendem Ansprechen ist ein stufenweises Vorgehen zu empfehlen (Grafik 2) (31, 44, 46, 57).
Trotz Pankreasenzymsubstitutionstherapie kann eine deutliche Erniedrigung der Serumspiegel fettlöslicher Vitamine auftreten, sodass eine regelmäßige parenterale Substitution fettlöslicher Vitamine (A, D, E, K) erfolgen sollte (18).
Im Rahmen einer exokrinen Pankreasinsuffizienz kann auch eine Osteoporose entstehen, die einer entsprechenden Behandlung bedarf.
Therapie der endokrinen Pankreasinsuffizienz
Die endokrine Pankreasinsuffizienz wird mit Diät und Insulin behandelt. Der pankreatoprive Diabetes mellitus spricht, wenn überhaupt, nur kurzfristig auf orale Antidiabetika an. Die Gefahr von hypoglykämischen Episoden ist größer als bei anderen Diabetesformen, daher darf die Blutzuckereinstellung nicht zu straff sein.
Operative Therapie
Operationsindikationen
Sollte sich die Schmerzsymptomatik unter konservativen Maßnahmen nicht bessern oder eine ERCP Gangveränderungen erkennen lassen, die den Schmerzen zuzuordnen und einer operativen Korrektur zugänglich sind, dann sollte die Operationsindikation möglichst frühzeitig gestellt werden, um eine Analgetikaabhängigkeit zu vermeiden. Eine Operation ist auch bei folgenden Komplikationen einer chronischen Pankreatitis indiziert: Choledochusstenose, Aszites, Pleuraerguss, segmentale portale Hypertension, Kolonstenose und Pseudozysten. Eine weitere Indikation ist der Verdacht auf eine maligne Entartung bei chronischer Pankreatitis. Grundsätzlich stehen drei verschiedene Operationsverfahren zur Verfügung (66):
- Drainageoperation (Pankreatikojejunostomie): bei erweitertem Pankreasgang indiziert und aussichtsreich,
- Rechtsresektion (klassische Whipple-Operation oder Duodenum-erhaltende Pankreaskopfresektion): bei Pankreaspseudozysten und/oder -gangveränderungen, vor allem im Kopfbereich des Organs,
- Linksresektion: die ausgedehntere Linksresektion ist weitgehend aufgegeben worden, da sie meist gleichbedeutend war mit der Manifestation eines Diabetes mellitus, der besonders bei Alkoholikern zu Komplikationen führt. Eine Linksresektion wird jedoch immer noch in den Fällen diskutiert, in denen heftigste Schmerzen ohne sichtbare, operativ zu beseitigende Gangveränderungen auftreten und die Gefahr einer Medikamentenabhängigkeit besteht (66).
Schließlich ist bei jedem Karzinomverdacht die chirurgische Exploration und eine Resektion indiziert, wenn noch keine Metastasen vorhanden sind.
Operative Verfahren
Zur chirurgischen Therapie der chronischen Pankreatitis siehe Schoenberg et al. (66).
Verlauf und Prognose
Eine der wichtigsten prognosebestimmenden Faktoren ist die Ätiologie der chronischen Pankreatitis. Während die Prognose quoad vitam bei idiopathischer chronischer Pankreatitis nur unwesentlich gegenüber der Normalpopulation vermindert ist, weisen Patienten mit alkoholischer chronischer Pankreatitis im Mittel eine signifikante Verkürzung ihrer Lebenserwartung um mehr als acht Jahre auf, vor allem, wenn der ursächliche Alkoholabusus weiter betrieben wird (48).
Allerdings verstirbt nur eine Minderheit der Patienten mit chronischer Pankreatitis direkt an der Erkrankung beziehungsweise an unmittelbaren Komplikationen. Weit häufiger sind für den Tod Gefäßerkrankungen oder Malignome infolge des meist ebenfalls bestehenden Nikotinabusus verantwortlich. Neben Karzinomen des Respirationstrakts treten auch Pankreaskarzinome gehäuft auf, insbesondere bei Patienten mit hereditärer chronischer Pankreatitis (50, 51, 70).
Auch die Wahrscheinlichkeit und der Zeitpunkt des Auftretens von Komplikationen werden von der Ätiologie stark beeinflusst: So treten Verkalkungen, exokrine Insuffizienz, Diabetes mellitus und lokale Komplikationen wie Pankreaspseudozysten und pankreatische Infektionen bei Patienten mit alkoholischer chronischer Pankreatitis signifikant häufiger und früher auf als bei Patienten mit idiopathischen Pankreatitisformen (48). Eine besonders unklare prognostische Frage ist die Entwicklung der Schmerzsymptomatik. Persistierende progrediente Schmerzen können auf eine lokale Komplikation hinweisen, deren Beseitigung meist zu Schmerzfreiheit führt (3). Demgegenüber ist umstritten, ob chronische Schmerzen ohne ursächliche Komplikation durch den fortschreitenden Funktionsverlust („Ausbrennen“) der Drüse innerhalb einer Dekade allmählich verschwinden (2, 3) oder ob vielmehr zumindest ein Teil der Patienten mit einem persistierenden Schmerzsyndrom rechnen muss (11, 11, 36, 48, 55, 60, 60). Hier sind multizentrische Studien mit einheitlichen Protokollen erforderlich. Da sich jedoch der Schmerzverlauf entscheidend durch einen fortgesetzten Alkoholkonsum nach Diagnosestellung verschlechtert (69), erscheint Alkoholabstinenz eines der wichtigsten Therapieziele bei der Führung von Patienten mit chronischer Pankreatitis.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2000; 97: A 2169–2177 [Heft 33]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Paul Georg Lankisch
Medizinische Klinik, Städtisches Klinikum
Bögelstraße 1, 21339 Lüneburg
E-Mail: lankisch@uni-lueneburg.de

1 Medizinische Klinik (Chefarzt: Prof. Dr. med. Paul Georg Lankisch), Städtisches Klinikum, Lüneburg
2 Medizinische Klinik (Direktor: Prof. Dr. med. Peter Layer), Israelitisches Krankenhaus, Hamburg


Komplikationen bei einer
chronischen Pankreatitis
Intrapankreatische Komplikationen:
- Verkalkungen
- Pseudozyste(n)
- Abszess(e)
- Akute nekrotisierende Pankreatitis
- Karzinom
Extrapankreatische Komplikationen:
- Stenose der benachbarten Hohlorgane:
– Duodenalstenose
– Kolonstenose
– Choledochusstenose
- Peptisches Ulkus
- Gastrointestinale Blutung
- Pleuraerguss
- Aszites
- Milzveränderungen
- Knochenveränderungen
- Metabolische Konsequenzen
- Extrapankreatische Karzinome



Pankreasfunktionsprüfungen
Direkte Pankreasfunktionsprüfungen:
- Sekretin-Pankreozymin-Test (SPT)
- Lundh-Test
Indirekte Pankreasfunktionsprüfungen:
-– Chymotrypsin im Stuhl
– Elastase-1 im Stuhl
- Messung einer Enzymleistung:
– Pancreolauryl-Test (PLT) im Urin
– Pancreolauryl-Test (PLT) im Serum
– quantitative Stuhlfettanalyse


´Tabelle 1CC´
Cambridge-Klassifikation morphologischer Pankreasveränderungen bei chronischer Pankreatitis (63, 64)
Veränderungen ERCP CT und Ultraschall
Keine Normaler Pankreasgang, Pankreasgang < 2 mm breit, Pankreas
unauffällige Seitenäste normal groß und geformt, homogene
Parenchymstruktur
Fraglich Normaler Pankreasgang, Nur eine der folgenden
pathologische Gangveränderungen Veränderungen:
in weniger als drei Seitenästen Pankreasgang zwischen 2 und 4 mm
weit;
leichte Pankreasvergrößerung
(< Zweifaches der Norm);
heterogene Parenchymstruktur
Leicht Normaler Pankreasgang, Zwei oder mehr der folgenden Ver-
pathologische Gangveränderungen änderungen zur Diagnosestellung
in weniger als drei Seitenästen erforderlich:
Pankreasgang zwischen 2 und 4 mm
weit;
leichte Pankreasvergrößerung;
heterogene Parenchymstruktur;
kleine zystische Veränderungen
(< 10 mm);
Gangunregelmäßigkeiten;
fokale akute Pankreatitis;
verstärkte Echogenität der
Pankreasgangwand;
Konturunregelmäßigkeiten
Mäßig Veränderungen des Pankreas- Alle oben genannten
gangs 6 der Seitenäste Veränderungen
Schwer Eine der oben genannten Veränderungen bei
chronischer Pankreatitis plus eine oder mehr
der folgenden:
zystische Strukturen > 10 mm;
intraduktuläre Füllungsdefekte;
Kalksteine;
Gangobstruktion (Strikturen);
schwere Gangunregelmäßigkeiten;
ausgeprägte Gangdilatation oder -unregelmäßigkeiten
ERCP, endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie

Diagnostisches Vorgehen bei Verdacht auf chronische Pankreatitis. US, Ultraschall; EUS, endoskopischer Ultraschall; CT, Computertomographie; MRCP, Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie


´Tabelle 2CC´
Diagnose einer chronischen Pankreatitis (CP)
Parameter Mayo-Clinic-Score*1 Lüneburg-Score*2
Morphologische Untersuchungen
Sektionsergebnis einer CP 4 4
Histologischer Befund einer CP 4 4
Intraoperative Befunde, charakteristisch für eine CP n.e. 4
Pankreasfunktionstests
Sekretin-Pankreozymin-Test pathologisch 2 3
Pancreolauryl-Test pathologisch n.e. 2
Chymotrypsinbestimmung im Stuhl pathologisch n.e. 2
Elastase-1-Bestimmung im Stuhl pathologisch n.e. 2
Steatorrhoe 2 1
Bildgebende Verfahren
Pankreasverkalkungen, nachgewiesen durch
bildgebende Verfahren 4 4
Ultraschall pathologisch*3 n.e. 3
Endoskopischer Ultraschall pathologisch*3 n.e. 3
Computertomographie pathologisch*3 n.e. 3
ERCP pathologisch 3 3
nach dem Punktbewertungssystem der Mayo Clinic und des Lüneburger Klinikums
n.e., nicht erwähnt; *1 > bewiesene chronische Pankreatitis (zusätzlich 2 Punkte für > 2 früher abgelaufene Pankreatitiden + 1 Punkt für
Diabetes mellitus); *2 > 4 bewiesene chronische Pankreatitis, 3 vermutlich chronische Pankreatitis; *3 bei Nachweis von Verkalkungen
4 Punkte


´Tabelle 3CC´
Liste der am häufigsten in Deutschland verschriebenen Pankreasenzympräparate
Pankreasenzympräparate Firma Lipase Amylase Proteasen
Kreon 10 000 Solvay 10 000 8 000 600
25 000 Solvay 25 000 18 000 1 000
Enzym-Lefax Asche 2 200 1 800 100
+ Simethicon
41,2 mg
Enzym-Lefax forte Asche 10 500 6 000 600
+ Dimeticon
40 mg
Panzytrat 10 000 Knoll 10 000 9 000 500
25 000 Knoll 25 000 12 000 800
40 000 Knoll 40 000 15 000 900
Pankreon forte 28 000 Solvay 28 000 22 000 1 500
Pangrol 25 000 Berlin- 25 000 22 500 1 250
Chemie
Meteozym Novartis 15 000 11 000 900
+ Dimeticon-
1000-silicum-
dioxid 100 mg
Pankreatan 25 000 Novartis 25 000 22 500 1 250
36 000 Novartis 36 000 18 000 1 200
Ozym 10 000 Trommsdorff 10 000 9 000 500
20 000 Trommsdorff 20 000 18 000 1 000
Pankreatin Mikro 20 000 Ratiopharm 20 000 18 000 1 000
Enzymgehalt in Ph.-Eur.-Einheiten
Ph. Eur., European Pharmacopoeia

Therapie der exokrinen Pankreasinsuffizienz; kU, Kilo Unit
1. Adamek HE, Jakobs R, Buttmann A, Adamek MU, Schneider ARJ, Riemann JF: Long term follow up of patients with chronic pancreatitis and pancreatic stones treated with extracorporeal shock wave lithotripsy. Gut 1999; 45: 402–405.
 2. Ammann RW, Akovbiantz A, Largiadèr F, Schueler G: Course and outcome of chronic pancreatitis. Longitudinal study of a mixed medical-surgical series of 245 patients. Gastroenterology 1984; 86: 820–828.
 3. Ammann RW, Muellhaupt B, Zurich Pancreatitis Study Group: The natural history of pain in alcoholic chronic pancreatitis. Gastroenterology 1999; 116: 1132–1140.
 4. Ammann RW, Muench R, Otto R, Buehler H, Freiburghaus AU, Siegenthaler W: Evolution and regression of pancreatic calcification in chronic pancreatitis. A prospective long-term study of 107 patients. Gastroenterology 1988; 95: 1018–1028.
 5. Andersen BN, Thorsgaard Pedersen N, Scheel J, Worning H: Incidence of alcoholic chronic pancreatitis in Copenhagen. Scand J Gastroenterol 1982; 17: 247–252.
 6. Becker V, Mischke U: Groove pancreatitis. Int J Pancreatol 1991; 10: 173–182.
 7. Bernard J-P, Barthet M, Gharib B et al.: Quantification of human lithostathine by high performance liquid chromatography. Gut 1995; 36: 630–636.
 8. Brown A, Hughes M, Tenner S, Banks PA: Does pancreatic enzyme supplementation reduce pain in patients with chronic pancreatitis: a meta-analysis. Am J Gastroenterol 1997; 92: 2032–2035.
 9. Butler ML: Erythema ab igne, a sign of pancreatic disease. Am J Gastroenterol 1977; 67: 77–79.
10. Cavallini G, Bovo P, Vaona B et al.: Chronic obstructive pancreatitis in humans is a lithiasic disease. Pancreas 1996; 13: 66–70.
11. Cavallini G, Frulloni L, Pederzoli P et al.: Long-term follow-up of patients with chronic pancreatitis in Italy. Scand J Gastroenterol 1998; 33: 880–889.
12. Cohn JA, Friedman KJ, Noone PG, Knowles MR, Silverman LM, Jowell PS: Relation between mutations of the cystic fibrosis gene and idiopathic pancreatitis. N Engl J Med 1998; 339: 653–658.
13. Delhaye M, Vandermeeren A, Baize M, Cremer M: Extracorporeal shock-wave lithotripsy of pancreatic calculi. Gastroenterology 1992; 102: 610–620.
14. DiMagno EP: Toward understanding (and management) of painful chronic pancreatitis. Gastroenterology 1999; 116: 1252–1257.
15. DiMagno EP, Go VLW, Summerskill WHJ: Relations between pancreatic enzyme outputs and malabsorption in severe pancreatic insufficiency. N Engl J Med 1973; 288: 813–815.
16. DiMagno EP, Malagelada JR, Go VLW, Moertel CG: Fate of orally ingested enzymes in pancreatic insufficiency. Comparison of two dosage schedules. N Engl J Med 1977; 296: 1318–1322.
17. Domínguez-Muñoz JE, Malfertheiner P: Optimized serum pancreolauryl test for differentiating patients with and without chronic pancreatitis. Clin Chem 1998; 44: 869–875.
18. Dutta SK, Bustin MP, Russell RM, Costa BS: Deficiency of fat-soluble vitamins in treated patients with pancreatic insufficiency. Ann Intern Med 1982; 97: 549–552.
19. Ectors N, Maillet B, Aerts R et al.: Non-alcoholic duct destructive chronic pancreatitis. Gut 1997; 41: 263–268.
20. Fischer BP, Wehler M, Müller M, Hahn EG, Schneider HT: Elastase-1 in feces: lyophilization of stool samples may prevent false low results in diarrhea. Gastroenterology 1998; 114: A457.
21. Gorry MC, Gabbaizedeh D, Furey W et al.: Mutations in the cationic trypsinogen gene are associated with recurrent acute and chronic pancreatitis. Gastroenterology 1997; 113: 1063–1068.
22. Gulliver DJ, Edmunds S, Baker ME et al.: Stent placement for benign pancreatic diseases: correlation between ERCP findings and clinical response. Am J Roentgenol 1992; 159: 751–755.
23. Ihse I: Treatment of pain in chronic pancreatitis with pancreatic enzymes. In: Lankisch PG, ed.: Pancreatic enzymes in health and disease. Berlin, Heidelberg: Springer 1991; 89–94.
24. Ito T, Nakano I, Koyanagi S et al.: Autoimmune pancreatitis as a new clinical entity. Three cases of autoimmune pancreatitis with effective steroid therapy. Dig Dis Sci 1997; 42: 1458–1468.
25. Kino-Ohsaki J, Nishimori I, Morita M et al.: Serum antibodies to carbonic anhydrase I and II in patients with idiopathic chronic pancreatitis and Sjögren's syndrome. Gastroenterology 1996; 110: 1579–1586.
26. Kitagawa M, Naruse S, Ishiguro H, Nakae Y, Kondo T, Hayakawa T: Evaluating exocrine function tests for diagnosing chronic pancreatitis. Pancreas 1997; 15: 402–408.
27. Kozarek RA, Ball TJ, Patterson DJ: Endoscopic approach to pancreatic duct calculi and obstructive pancreatitis. Am J Gastroenterol 1992; 87: 600–603.
28. Kölbel C, Layer P, Hotz J, Goebell H: Der Einfluss eines säuregeschützten, mikroverkapselten Pankreatinpräparats auf die pankreatogene Steatorrhö. Med Klin 1986; 81: 85–86.
29. Lambiase L, Forsmark CE, Albert C, Toskes PP: Secretin test diagnoses chronic pancreatitis earlier than ERCP. Gastroenterology 1993; 104: A315.
30. Lankisch MR, Imoto M, Layer P: Even small amounts of alcohol affect the natural history of chronic pancreatitis. Mayo Clin Proc 2000.
31. Lankisch PG: What to do when a patient with exocrine pancreatic insufficiency does not respond to pancreatic enzyme substitution. A practical guide. Digestion 1999; 60 (suppl 1): 97–103.
32. Lankisch PG, Creutzfeldt W: Erythema ab igne (Livedo reticularis e calore): ein Hautzeichen für chronische Pankreaserkrankungen. Z Gastroenterol 1986; 24: 119–120.
33. Lankisch PG, Dröge M, Hofses S, König H, Lembcke B: Steatorrhoea: You cannot trust your eyes when it comes to diagnosis. Lancet 1996; 347: 1620–1621.
34. Lankisch PG, Dröge M, König H, Lehnick D, Lembcke B: Fecal weight determination can unfortunately not replace unpopular and costly fecal fat estimation in the diagnosis of steatorrhea. Int J Pancreatol 1999; 25: 71–72.
35. Lankisch PG, Lembcke B, Wemken G, Creutzfeldt W: Functional reserve capacity of the exocrine pancreas. Digestion 1986; 35: 175–181.
36. Lankisch PG, Löhr-Happe A, Otto J, Creutzfeldt W: Natural course in chronic pancreatitis. Pain, exocrine and endocrine pancreatic insufficiency and prognosis of the disease. Digestion 1993; 54: 148–155.
37. Lankisch PG, Otto J, Brauneis J, Hilgers R, Lembcke B: Detection of pancreatic steatorrhea by oral pancreatic function tests. Dig Dis Sci 1988; 33: 1233–1236.
38. Lankisch PG, Otto J, Erkelenz I, Lembcke B: Pancreatic calcifications: no indicator of severe exocrine pancreatic insufficiency. Gastroenterology 1986; 90: 617–621.
39. Lankisch PG, Peiper M, Löhr-Happe A, Otto J, Seidensticker F, Stöckmann F: Delay in diagnosing chronic pancreatitis. Eur J Gastroenterol Hepatol 1993; 5: 713–714.
40. Lankisch PG, Schmidt I: Pankreasfunktionstests. Ist der Beste gerade gut genug? Dtsch Ärztebl 1999; 96: A-344–A–346.
41. Lankisch PG, Seidensticker F, Otto J et al.: Secretin-pancreozymin test (SPT) and endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP): both are necessary for diagnosing or excluding chronic pancreatitis. Pancreas 1996; 12: 149–152.
42. Layer P, DiMagno EP: Early and late onset in idiopathic and alcoholic chronic pancreatitis. Surg Clin North Am 1999; 79: 847–860.
43. Layer P, Go VLW, DiMagno EP: Fate of pancreatic enzymes during small intestinal aboral transit in humans. Am J Physiol 1986; 251: G475–G480.
44. Layer P, Holtmann G: Pancreatic enzymes in chronic pancreatitis. Int J Pancreatol 1994; 15: 1–11.
45. Layer P, Keller J: Alcoholic and idiopathic chronic pancreatitis. In: DiMagno EP, Maringhini A, eds.: Chronic pancreatitis. Singapore, New Jersey, London, Hong Kong: World Scientific Publishing 1999a; 45–50.
46. Layer P, Keller J: Pancreatic enzymes: secretion and luminal nutrient digestion in health and disease. J Clin Gastroenterol 1999b; 28: 3–10.
47. Layer P, von der Ohe MR, Holst JJ et al.: Altered postprandial motility in chronic pancreatitis: role of malabsorption. Gastroenterology 1997; 112: 1624–1634.
48. Layer P, Yamamoto H, Kalthoff L, Clain JE, Bakken LJ, DiMagno EP: The different courses of early- and late-onset idiopathic and alcoholic chronic pancreatitis. Gastroenterology 1994; 107: 1481–1487.
49. Lembcke B, Geibel K, Kirchhoff S, Lankisch PG: Serum-b-Carotin: ein einfacher statischer Laborparameter für die Diagnostik der Steatorrhoe. Dtsch Med Wochenschr 1989; 114: 243–247.
50. Lowenfels AB, Maisonneuve P, Cavallini G et al.: Pancreatitis and the risk of pancreatic cancer. N Engl J Med 1993; 328: 1433–1437.
51. Lowenfels AB, Maisonneuve P, DiMagno EP et al.: Hereditary pancreatitis and the risk of pancreatic cancer. J Natl Cancer Inst 1997; 89: 442–446.
52. Löhr A: Der natürliche Verlauf der chronischen Pankreatitis. Die Entwicklung der Leitsymptome Schmerzen, exokrine und endokrine Pankreasinsuffizienz und die Prognose der Erkrankung. Med Diss Göttingen 1990.
53. Löhr M, Schneider HAT, Farnbacher M et al.: Endoskopisch interventionelle Therapie der chronischen Pankreatitis. Z Gastroenterol 1997; 35: 437–448.
54. Malfertheiner P, Büchler M, Stanescu A, Ditschuneit H: Exocrine pancreatic function in correlation to ductal and parenchymal morphology in chronic pancreatitis. Hepatogastroenterology 1986; 33: 110–114.
55. Miyake H, Harada H, Kunichika K, Ochi K, Kimura I: Clinical course and prognosis of chronic pancreatitis. Pancreas 1987; 2: 378–385.
56. Mok DWH, Blumgart LH: Erythema ab igne in chronic pancreatic pain: a diagnostic sign. J R Soc Med 1984; 77: 299–301.
57. Mössner J, Keim V, Niederau C et al.: Leitlinien zur Therapie der chronischen Pankreatitis. Konsensuskonferenz der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten Halle, 21.-23. November 1996. Z Gastroenterol 1998; 36: 359–367.
58. Mössner J, Secknus R, Meyer J, Niederau C, Adler G: Treatment of pain with pancreatic extracts in chronic pancreatitis: results of a prospective placebo-controlled multicenter trial. Digestion 1992; 53: 54–66.
59. Nakano S, Horiguchi Y, Takeda T, Suzuki T, Nakajima S: Comparative diagnostic value of endoscopic pancreatography and pancreatic function tests. Scand J Gastroenterol 1974; 9: 383–390.
60. Robles-Díaz G, Vargas F, Uscanga L, Fernández-del Castillo C: Chronic pancreatitis in Mexico City. Pancreas 1990; 5: 479–483.
61. Rolny P, Lukes PJ, Gamklou R, Jagenburg R, Nilson A: A comparative evaluation of endoscopic retrograde pancreatography and secretin-CCK test in the diagnosis of pancreatic disease. Scand J Gastroenterol 1978; 13: 777–781.
62. Sarles H, Sahel J: Die chronische Pankreatitis. In: Forell M, ed.: Handbuch der Inneren Medizin, Vol. 3/6, Pankreas. Berlin, Heidelberg, New York: Springer 1976; 737–844.
63. Sarner M, Cotton PB: Classification of pancreatitis. Gut 1984b; 25: 756–759.
64. Sarner M, Cotton PB: Definitions of acute and chronic pancreatitis. Clin Gastroenterol 1984a; 13: 865–870.
65. Schneider MU, Demling L, Jones SA et al.: NMR spectrometry. A new method for total stool fat quantification in chronic pancreatitis. Dig Dis Sci 1987; 32: 494–499.
66. Schoenberg MH, Schlosser W, Beger HG: Die chirurgische Therapie der chronischen Pankreatitis. Dtsch Ärztebl 1999; 96: A-625–A–631.
67. Sharer N, Schwarz M, Malone G et al.: Mutations of the cystic fibrosis gene in patients with chronic pancreatitis. N Engl J Med 1998; 339: 645–652.
68. Stolte M, Weiß W, Volkholz H, Rösch W: A special form of segmental pancreatitis: „groove pancreatitis“. Hepatogastroenterology 1982; 29: 198–208.
69. Strum WB, Spiro HM: Chronic pancreatitis. Ann Intern Med 1971; 74: 264–277.
70. Talamini G, Bassi C, Falconi M et al.: Alcohol and smoking as risk factors in chronic pancreatitis and pancreatic cancer. Dig Dis Sci 1999; 44: 1303–1311.
71. Teich N, Mössner J, Keim V: Mutations of the cationic trypsinogen in hereditary pancreatitis. Hum Mutat 1998; 12: 39–42.
72. Tomczak R, Nüssle K, Schütz A, Görich J: Magnetresonanztomographie des Pankreas. Z Gastroenterol 1999; 37: 1115–1123.
73. Valentini M, Cavallini G, Vantini I et al.: A comparative evaluation of endoscopic retrograde cholangiopancreatography and the secretin-cholecystokinin test in the diagnosis of chronic pancreatitis: a multicentre study in 124 patients. Endoscopy 1981; 13: 64–67.
74. Van de Kamer JH, ten Bokkel Huinink H, Weyers HA: Rapid method for the determination of fat in feces. J Biol Chem 1949; 177: 347–355.
75. Whitcomb DC, Gorry MC, Preston RA et al.: Hereditary pancreatitis is caused by a mutation in the cationic trypsinogen gene. Nat Genet 1996; 14: 141–145.
76. Whitcomb DC, Preston RA, Aston CE et al.: A gene for hereditary pancreatitis maps to chromosome 7q35. Gastroenterology 1996; 110: 1975–1980.

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