ArchivDeutsches Ärzteblatt1-2/1996Qualitätssicherung in der Onkologie: Noch immer mehr Fragen als Antworten

POLITIK: Medizinreport

Qualitätssicherung in der Onkologie: Noch immer mehr Fragen als Antworten

Koch, Klaus

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS "Das ist nicht so einfach, wie es aussieht." Diese Warnung, die Prof. Friedrich-Wilhelm Kolkmann, Präsident der Lan­des­ärz­te­kam­mer Baden-Württemberg, auf dem 6. Dialogforum der Deutschen Krebsgesellschaft in Bonn aussprach, ist eher eine Untertreibung: Bereits im Jahr 1990 hatte die Krebsgesellschaft ihr Schwerpunktprogramm "Qualitätssicherung in der Onkologie" ins Leben gerufen. Mehrere Kommissionen erarbeiten seitdem Standards der Arzneimittelentwicklung, Diagnose und Therapie. Das Bonner Dialogforum über "Qualitätsstandards" zeigte jetzt, daß es auch nach fünf Jahren weitaus mehr Fragen als Antworten gibt.


Eigentlich müßte die Einführung von Qualitätsstandards und -sicherungsmaßnahmen offene Türen einrennen. Denn es sollte das Grundinteresse jedes Arztes sein, seine Behandlung zum einen nach dem aktuellen Stand des Wissens auszurichten und zum anderen durch den unmittelbaren Vergleich mit den Therapieresultaten der Kollegen solche Gebiete zu identifizieren, in denen er seine eigenen Ergebnisse verbessern kann.
Doch Ärzte betreuen nicht nur Patienten; sie sind gleichzeitig Unternehmer mit handfesten Eigeninteressen, die in Zeiten harter Konkurrenz einen Betrieb über Wasser zu halten versuchen. Da gilt Qualitätssicherung, weil sie Zeit und Geld kostet, als lästig. Hinzu kommt der nicht zu unterschätzende psychologische Aspekt, daß der Vergleich mit den Kollegen für die Hälfte der Ärzteschaft die Erkenntnis bedeuten wird, "unterdurchschnittlich" zu sein.


Standards und Qualitätssicherung
Noch abschreckender wirkt die Möglichkeit, daß auch die Öffentlichkeit davon erfahren könnte. Deshalb machten sich die Referenten des Bonner Dialogforums – es waren fast ausschließlich Universitätsprofessoren – auch keine Illusionen: Standards und Qualitätssicherung, das war einer der zentralen Gedanken, werden sich nur durch eine geschickte Kombination von "Zuckerbrot und Peitsche durchsetzen lassen". Das Zuckerbrot: Jeder Arzt soll als Gegenleistung für die nötige Datenerfassung und Übermittlung einen konkreten "Gewinn" für seine tägliche Arbeit spüren.
Die Peitsche: Zwar ist über Einzelheiten von Sanktionen noch nichts beschlossen, aber wer sich nicht an Standards hält, wird sich bei weit unter dem Durchschnitt liegenden Behandlungserfolgen nicht nur innerhalb von Standesgremien peinliche Fragen gefallen lassen müssen, sondern wird auch im Falle juristischer Streitigkeiten einen schweren Stand haben.
Die Kunst, an der sich auch die Deutsche Krebsgesellschaft seit einigen Jahren versucht, ist, zwischen diesen beiden Polen ein System zu etablieren, das – wie es Prof. Paul Hermanek (Universitätsklinik ErlangenNürnberg) fordert – eine "vertrauensvolle Zusammenarbeit aller Beteiligten" ermöglicht. Tatsächlich gibt es wohl keine Alternative zur Einführung einer Qualitätskontrolle. Denn derzeit dauert es zu lange, bis neue, nachgewiesenermaßen vorteilhafte Behandlungsverfahren eine allgemeine Verbreitung finden. Prof. Dieter Hölzel (Klinikum München-Großhadern) rechnete in Bonn vor, daß die sich über acht Jahre hinziehende Akzeptanz des Cis-Platins in der Hodenkarzinom-Therapie in Deutschland "etwa 1 500 Sterbefälle gekostet hat, die vermeidbar gewesen wären".
Um diese in der Onkologie häufig tödlich langsame Ausbreitung des Wissens zu beschleunigen, wird laut Prof. Wolfgang Hiddemann (Universität Göttingen) unter dem Dach der Deutschen Krebsgesellschaft ein "Informationszentrum für Standards in der Onkologie" (ISTO) geschaffen werden. Das ISTO soll die zentrale Koordinierung der Erstellung, laufenden Aktualisierung und schnellen Verbreitung der Leitlinien sicherstellen – angesichts der Schnelligkeit, mit der in der Onkologie Therapieneuerung auf Therapieneuerung folgt, keine leichte Aufgabe. Aufgabe des ISTO wird es auch sein, Analysen des Ist-Zustandes zu erstellen, das heißt, "Hinweise auf Akzeptanz und Umsetzung der Standards" zu sammeln.
Die Standards selbst werden auf der Grundlage der Erkenntnis formuliert, daß – überspitzt gesagt – der Standard von heute der Kunstfehler von morgen ist. Der Gefahr, daß Standards innovationshemmend sein könnten, will Hermanek dadurch vorbeugen, daß "die Formulierung von Standards zugleich unveräußerlich verbunden wird mit der Etablierung von Instrumenten zur kommenden Aktualisierung von Standards". Auch das wird Aufgabe des ISTO sein.


Kontrollen
Wie wichtig die Kontrolle des "Ist-Zustandes" ist, zeigt etwa das Beispiel der 1994 an über 2 000 Patienten gewonnenen Erkenntnisse der "Deutschen Multizenter-Darmkrebsstudie". Würden die Ergebnisse nach den einzelnen Chirurgen aufgeschlüsselt, variierten die Fünf-Jahres-Überlebensraten zwischen 40 und etwa 70 Prozent, die Sterblichkeit nach dem Eingriff zwischen zwei und dreizehn Prozent. "Wenn", wie es Prof. Ulrich Kleeberg (Hamburg) ausdrückte, "der entscheidende Prognosefaktor das Geschick des Chirurgen ist und nicht das TNM-System, wird deutlich, wie wichtig es ist, selbst als etabliert geltende ,Standardverfahren' in der Routine auf ihren wahren Wert zu kontrollieren."
Die erste Stufe der Qualitätssicherung ist deshalb eine Bestandsaufnahme, wie gut in Studien geprüfte Therapien eigentlich in der Routine sind. Das stellt ebenfalls sicher, daß auch der Wert der Standards selbst ständig kontrolliert wird. Diese Bestandsaufnahme funktioniert freilich nur, wenn im Prinzip die Daten jedes Patienten zur Diagnose, Behandlung und Verlauf erfaßt, gemeldet und ausgewertet werden. Hiddemann: "Wir können schon froh sein, wenn uns das erst mal gelingt."
In Bonn war man sich auch darüber im klaren, daß die Ärzte die derzeitige Chance nutzen müssen, die Standards aus medizinischer Sicht selbst zu formulieren, bevor das andere aus ökonomischer Sicht tun. KostenNutzen-Fragen spielen deshalb eine wichtige Rolle. Aber: "Rational vorzugehen, nicht zu rationieren, und das auf einer wissenschaftlichen Basis", beschreibt Prof. Christian Herfarth (Universitätsklinik Heidelberg) das Ziel. Zukünftige Standards sollen jedoch auch klare Aussagen darüber enthalten, was nicht gemacht werden darf (oder zumindest nicht von den Kassen bezahlt wird). Hölzel: "In der Onkologie werden pro Jahr 500 Millionen bis 1,5 Milliarden Mark ausgegeben für Medikamente ohne bewiesene Wirkung." Die Erfahrungen mit der Positivliste mögen als Vorgeschmack gelten, was hier an Streit bevorsteht.


Eingeschränkte Therapiefreiheit
Hinzu kommt die Frage der Einschränkung der Therapiefreiheit: "Wir haben regelmäßig verloren", schilderte Kolkmann die Erfahrungen seiner Kammer, "wenn wir versucht haben, Kolleginnen oder Kollegen oder auch Heilpraktiker, die mit unglücklichen oder unorthodoxen Therapiemethoden Schaden angerichtet haben, vor Gericht zur Verantwortung zu ziehen. Es wird uns regelmäßig vorgehalten, das liegt im Rahmen der Therapiefreiheit." Herfarth hat da freilich eine andere Ansicht: "Es ist nicht der Willkür des einzelnen Arztes überlassen, das zu tun, was er für richtig hält. Sondern es gibt Richtlinien, Grundwissen und Daten, die verwandt werden müssen." "Therapiefreiheit hat sich einzuordnen", stimmte ihm Prof. Peter Drings (Thoraxklinik der LVA Baden-Baden) zu, "sie ist nicht ein Maß, das über allem anderen steht."
Letztendlich steht und fällt der Wert der Qualitätssicherung mit der Güte der Kontrolle, das heißt der Erfassung der Patientendaten. Bislang freilich sieht es damit aber selbst an den Kliniken sehr mager aus. Eine Umfrage von Hermanek an "275 großen chirurgischen und gynäkologischen Kliniken" zeigte, daß höchstens zehn Prozent aller Kliniken für alle Tumoren eine Verlaufsdokumentation in der nötigen Vollständigkeit führen, um eine Interpretation der Daten zu erlauben. Hermanek: "Das ist natürlich ein schockierendes Ergebnis."
Tatsächlich ist in der Onkologie die Verlaufsdokumentation dadurch erschwert, daß zwischen der entscheidenden Erstbehandlung und dem Zeitpunkt, wo sich Erfolg oder Mißerfolg beurteilen läßt, in der Regel Jahre liegen. Eine entsprechende Langzeitdokumentation erfolgt nach Hermaneks Erfahrungen bislang nur sehr unzureichend bei fünf oder zehn Prozent der Patienten. Hermanek: "Das Problem liegt also darin, ein System zu etablieren, in dem die Daten zusammengeführt und den erstbehandelnden Kliniken zur Kenntnis gebracht werden, nur so werden wir die Therapie in ihren Ergebnissen beurteilen können."
Es bestehen durchaus Meinungsunterschiede, wie ein solcher Datenaustausch organisiert werden sollte. Kleeberg schilderte am Beispiel der Hamburger Nachsorgedokumentation ein System, bei dem "die Verantwortung für Dokumentation und Qualitätssicherung bei der erstbehandelnden Institution bleibt" und nicht an eine Leitstelle abgegeben wird. Deren Aufgabe ist dann lediglich die Verteilung der eingehenden Nachsorgedaten an die erstbehandelnde Institution. Hinzu kommt jedoch die Kontrolle, indem die Behandlungsergebnisse der einzelnen Institutionen untereinander verglichen werden.
Im Gegensatz dazu werden in dem von Prof. Ekkehard Grundmann (Münster) vorgestellten nordrheinwestfälischen "onkologischen Nachsorgeregister" die jährlich etwa 45 000 Datensätze nicht nur zentral ausgewertet, sondern auch zentral gesammelt. Neben Terminvorschlägen für die Nachsorge erhalten die beteiligten niedergelassenen Ärzte und die über 60 Krankenhäuser auch Informationen über ihre Ergebnisse. "Jeder weiß", sagt Grundmann, "wo er liegt in der Statistik. Nur, wir veröffentlichen die Statistik nicht – oder nur, wenn jeder damit einverstanden ist."
Für Kleeberg ist dieser Vergleich geradezu die zentrale Aufgabe eines Tumorregisters. Daß dadurch unterschiedliche Ergebnisse ans Tageslicht kommen, ist für Prof. Michael Wannemacher (Universitätsklinik Heidelberg) eine zwar unangenehme, aber eben nicht zu verleugnende Tatsache in der Onkologie. Selbst Tumorzentren machten diese Erfahrung. Wannemacher: "Wir haben gelernt zu verlieren. Ich weiß gar nicht, wo da das Problem liegt."

Nachsorgeregister
Auch das von Dr. Gabriele Ullrich (Bonn) vorgestellte Nachsorgeregister der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns gibt die Daten an die primärbehandelnden Kliniken zurück. "Das wird sehr, sehr rege in Angriff genommen", so Ullrich. Außerdem versendet das Nachsorgeregister bei fälligen Untersuchungen der Patienten Terminvorschläge an die niedergelassenen Ärzte, die ihnen bei ihrer Praxisorganisation helfen.
Zusätzlich erschwert wird die Standarddiskussion dadurch, daß sich ein Standard durchaus eignet, auch Nebeninteressen durchzusetzen, die mit dem Wohl der Patienten wenig zu tun haben. Die Liste der Vorwürfe ist lang: Im Kampf um "Marktanteile" zwischen Kliniken, Klinikambulanzen und Niedergelassenen lassen sich über Standards auch die Hürden für Niedergelassene recht hoch legen; oder sie gelten als Gelegenheit, alternativen Methoden das Wasser abzugraben; oder als schlichter Versuch, dem Gesundheitssystem eine "Befehlsstruktur" aufzuprägen; oder als Wegbereiter einer kostentreibenden Defensivmedizin nach amerikanischem Vorbild; oder als möglicher Knebel der Krankenkassen, um weiteren Fortschritt zu verhindern, indem andere in der Erprobung befindliche Therapien nicht bezahlt werden. Fast immer geht es um Geld.
Auch die Frage, wie die Qualitätssicherung selbst finanziert werden soll, ist noch nicht geklärt. Prof. Elisabeth Rauterberg vom Bundesministerium für Gesundheit sieht das "analog zur Industrie: Der Hersteller hat die Aufgabe, seine Produkte durch Qualitätssicherung auf ein bestimmtes Niveau zu bringen – und hat dann den Preis dafür auch zu finanzieren". Soll heißen: Die Kosten der Qualitätssicherung werden in den Punktwerten und Erstattungsbeträgen bereits eingerechnet sein.
Sicherlich ist es aber zumindest am Anfang geschickter, die Teilnahme an der Qualitätssicherung extra zu vergüten: So verdoppelte sich 1985 die Zahl der von Ärzten und Kliniken an das nordrhein-westfälische Krebsregister neugemeldeten Patienten schlagartig von 3 000 auf 6 000 pro Jahr, als mit der Novellierung des Krebsregistergesetzes sechs Mark pro Meldung gezahlt wurden.
Andererseits beobachtet Kleeberg in Hamburg, daß "von der Seite der Kassenärztlichen Vereinigung jedenfalls in der momentanen Szene die Bereitschaft extrem gering ist, sich an qualitätssichernden Maßnahmen finanziell zu beteiligen. Bei Punktwertverfall will die niedergelassene Ärzteschaft sich nicht mehr engagieren. Das ist eine ganz schlimme Entwicklung."
Um der Qualitätssicherung zur Akzeptanz zu verhelfen, will Hiddemann auch ganz bewußt den Unternehmer im Arzt ansprechen: Ohnehin hätten die Niedergelassenen entdeckt, so Hiddemann, daß die bislang vernachlässigte Betreuung von Krebspatienten "ein neuer Markt mit sehr viel Entwicklungspotential ist". Diesen kommerziellen Aspekt müsse man auch für die Durchsetzung von Standards und Qualitätssicherung in der Onkologie ausnutzen.
Beteiligt sich ein Arzt an der Qualitätssicherung und der dazugehörigen Fortbildung, so stellt sich Hiddemann vor, könnte das durch die Verleihung einer Art "Gütesiegel" auf dem Praxisschild auch für den Patienten sichtbar werden. Getreu dem auch in Bonn immer wieder mal eingeworfenen Leitsatz "Der Patient steht im Mittelpunkt" werden es dann die Patienten sein, die für die Akzeptanz der Qualitätssicherung in der Ärzteschaft sorgen: durch ihre Arztwahl. Klaus Koch

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema

Stellenangebote