ArchivDeutsches Ärzteblatt34-35/2000Gebührenordnung für Ärzte: Erweiterter Standardtarif seit 1. Juli

POLITIK

Gebührenordnung für Ärzte: Erweiterter Standardtarif seit 1. Juli

Dtsch Arztebl 2000; 97(34-35): A-2204 / B-1870 / C-1762

Hess, Renate

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LNSLNS Reduzierte Gebührensätze für bestimmte Personengruppen

Mit dem GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 ist der Anwendungsbereich des Standardtarifs für Privatversicherte ausgeweitet worden. Der Standardtarif wurde zugleich bereits zum 1. Januar 2000 in der Amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) in Form einer Gebührenbegrenzung für Ärzte berücksichtigt. Seit diesem Zeitpunkt gilt der neu eingeführte § 5 b GOÄ, der Ärzte verpflichtet, Standardtarifversicherte zu reduzierten Gebührensätzen zu behandeln. Die Vorschrift des § 5 b begrenzt die Höhe der ärztlichen Liquidation für Leistungen von Standardtarif-Versicherten bei Laborleistungen auf den 1,1fachen Gebührensatz, bei Leistungen nach den Abschnitten A, E und O des Gebührenverzeichnisses (überwiegend medizinisch-technische Leistungen) auf den 1,3fachen Gebührensatz und bei den übrigen Leistungen auf den 1,7fachen Gebührensatz. Mit dieser Begrenzung wird erreicht, dass ärztliche Leistungen für Standardtarifversicherte vollständig von den privaten Kostenträgern erstattet werden und damit Selbstbehalte in der Regel entfallen. Der Versicherte, der für sich die Begrenzung der Liquidation in Anspruch nehmen will, muss sich dem Arzt gegenüber ausweisen. Dazu soll ein von der privaten Kran­ken­ver­siche­rung für diesen Tarif ausgestellter Versicherungsausweis dienen. Inwieweit der Arzt bei der Höhe seiner Liquidation an Bedingungen des Standardtarifs gebunden ist – auch ohne Kenntnis des Versicherungsstatus eines Standardtarifversicherten –, ist rechtlich umstritten. Deshalb ist es empfehlenswert, dass der Patient in der Praxis nach seinem Versicherungsstatus befragt und dieser schriftlich in den Patientenunterlagen festgehalten wird.
Der Tarif entspricht in seinem Leistungsniveau dem der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV). Damit entspricht auch der Leistungskatalog für den Standardtarifversicherten in etwa dem GKV-Leistungskatalog. Gesetzlich gefordert ist allerdings nur die Vergleichbarkeit der Leistungen und keine vollständige Deckungsgleichheit. Der Beitrag ist gesetzlich begrenzt auf den durchschnittlichen Höchstbeitrag der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (zurzeit 870,75 DM im Westen; im Osten 740 DM). Der Standardtarifversicherte ist im Krankenhaus Regelleistungspatient, das heißt, er verzichtet mit dem Wechsel in den Standardtarif auf die Wahlleistungen im Krankenhaus.
Nur geringer Zuspruch
Auf der Grundlage der früheren Gesetzesregelung zum Standardtarif
(§ 257 Abs. 2 a SGB V) haben von den insgesamt sieben Millionen privat versicherten Personen nur 1 059 (Stand: 31. Dezember 1997) den Standardtarif gewählt. Der anspruchsberechtigte Personenkreis war begrenzt auf Privatversicherte, die das 65. Lebensjahr vollendet hatten und über eine mindestens zehnjährige Vorversicherungszeit in einer Vollversicherung verfügten. Die Einkommensverhältnisse des Versicherten spielten dabei keine Rolle; allerdings sollte die Attraktivität des Tarifs dadurch eingeschränkt werden, dass für die Krankenhausbehandlung entsprechend der Leistungspflicht der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung nur die Regelleistung und keine Wahlleistung beinhaltet ist. Darauf gerichtete Zusatztarife waren ausgeschlossen, sodass sich hieraus das bisher begrenzte Interesse an diesem Tarifangebot erklärt.
Die bisherige gesetzliche Regelung zum anspruchsberechtigten Personenkreis wurde zum 1. Juli 2000 ergänzt. Begründung hierfür ist unter anderem die Regelung des GKV-Gesundheitsreformgesetzes, die eine Rückkehr von der PKV in die GKV ab dem vollendeten 55. Lebensjahr (zum Beispiel bei Arbeitslosigkeit) nicht mehr ermöglicht. Um diesen in der GKV gesetzlich versicherungsfreien und damit nur in der PKV versicherbaren Personen Schutz vor sozial unvertretbaren Beitragsbelastungen zu geben, wurde der brancheneinheitliche Standardtarif mit Wirkung zum 1. Juli 2000 gesetzlich ausgeweitet. Anspruchsberechtigter Personenkreis:
¶ Versicherte Personen ab vollendetem 55. Lebensjahr, wenn sie mindestens zehn Jahre einen substitutiven Versicherungsschutz (Vollkostenversicherung) hatten und ihr jährliches Gesamteinkommen die Jahresarbeitsentgeltgrenze nicht übersteigt; dabei sind Ehegatten unter Anhebung des Versicherungsbeitrags auf 150 Prozent des Höchstbeitrages der GKV einbezogen, wenn beider Gesamteinkommen die Jahresarbeitsentgeltgrenze nicht übersteigt (Jahresarbeitsentgeltgrenze = Beitragsbemessungsgrenze: in den alten Bundesländern zurzeit 77 400 DM pro Jahr, in den neuen Bundesländern 63 900 DM pro Jahr.
· Versicherte Personen ab vollendetem 65. Lebensjahr unter den gleichen Bedingungen, jedoch ohne Einkommensbegrenzung für sich (bisheriger Personenkreis – Altregelung), aber nunmehr mit Einkommensbegrenzung, wenn der Ehegatte mitversichert wird.
¸ Versicherte Personen, die Anspruch auf Beihilfe nach beamtenrechtlichen Grundsätzen haben, werden den oben genannten Personengruppen gleichgestellt; das heißt, sie sind unter den gleichen Voraussetzungen anspruchsberechtigt, wobei Familienangehörige, die in der GKV mitversichert wären, einbezogen sind.
Mit der Neuregelung zum Standardtarif ist damit ein eigener beihilfekonformer Standardtarif geschaffen worden. Er berücksichtigt, dass Beamte einen Beihilfeanspruch haben und nur einen prozentualen Anteil nach Abzug dieses Beihilfeanspruchs privat versichern müssen.
¹ Unabhängig vom Lebensalter können Frührentner und Frühpensionäre, die in der gesetzlichen Rentenversicherung rentenberechtigt sind und den Rentenantrag gestellt haben, oder Ruhegehaltsempfänger nach zehnjähriger Vorversicherungszeit in den Standardtarif wechseln, wenn ihr Einkommen unter der Bemessungsgrenze liegt, wobei Familienangehörige, die in der GKV mitversichert wären, einbezogen sind.
º Beamte mit besonderen Risiken (Vorerkrankungen, Behinderungen usw.), die sonst in der PKV einen Risikozuschlag zahlen müssten oder ganz abgelehnt werden würden, sind ebenfalls anspruchsberechtigt. Bei ihnen entfallen die weiteren Voraussetzungen, die Vorversicherungszeiten, Alters- und Einkommensgrenzen; allerdings müssen sie innerhalb bestimmter Fristen den Standardtarif annehmen.
Der Verband der privaten Kran­ken­ver­siche­rung e.V. teilte mit, dass für diesen Personenkreis innerhalb der ersten sechs Monate nach Verbeamtung ein Annahmezwang zur Aufnahme in den Standardtarif besteht und dass noch GKV-versicherte Beamte, die in der PKV einen Risikozuschlag zahlen müssten, oder aus Risikogründen ganz abgelehnt werden würden, ohne Altersbegrenzung befristet bis zum 31. Dezember 2000 ohne Risikozuschlag in den Standardtarif der PKV wechseln können.
Angehörige der genannten Personen, die in der GKV beitragsfrei mitversichert wären, können ebenfalls in den Standardtarif wechseln.
Eine politische Wertung der Regelungen zum Standardtarif ist im Deutschen Ärzteblatt, Heft 5 vom 4. Februar 2000, erfolgt. In diesem Artikel ist zum Personenkreis der Anspruchsberechtigten des Standardtarifs eine Korrektur erforderlich. Nur Beamte mit ungünstigem Risoko (Behinderungen) können ohne Vorversicherungszeit und ohne Berücksichtigung des Gesamteinkommens den Standardtarif wählen (siehe Kasten im genannten Artikel – letzter Absatz). Renate Hess, Bundes­ärzte­kammer
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