ArchivDeutsches Ärzteblatt34-35/2000Ambulante Tumorschmerztherapie: Noch immer gravierende Unterversorgung

POLITIK

Ambulante Tumorschmerztherapie: Noch immer gravierende Unterversorgung

Dtsch Arztebl 2000; 97(34-35): A-2214 / B-1886 / C-1770

Hoffmann, Wolfgang; Horstkotte, Elisabeth; Munzinger-Mohsenzadeh, Heike

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LNSLNS Ergebnisse einer bevölkerungsbezogenen Erhebung in Bremen zur Verschreibung von BtMVV-Rezepten

Trotz eindeutiger Empfehlungen der WHO sind deutsche Ärzte bei der Verschreibung von stark wirksamen Opioiden noch immer sehr zurückhaltend. So erhielten nach einer Studie von Willweber-Stumpf in Bochum 1989/90 nur drei Prozent der Patienten eine ausreichende Schmerztherapie mit Opioiden. Auch Zenz fand im Beobachtungszeitraum von 1990 bis 1993 nur bei 1,9 Prozent von 16 630 Krebspatienten Verschreibungen mit starken Opioiden.
In einer kürzlich abgeschlossenen Studie des Bremer Instituts für Präventionsforschung und Sozialmedizin (BIPS) wurde für die Jahre 1993 und 1996 jeweils die Häufigkeit der Opioidverschreibungen bei Krebspatienten im letzten Lebensjahr ermittelt und der Trend quantitativ erfasst. Das Projekt wurde von der Ärztekammer Bremen, der Kassenärztlichen Vereinigung, der Apothekerkammer und der Bremer Krebsgesellschaft unterstützt. In zwei repräsentativen Stichproben wurden sämtliche Todesbescheinigungen in Bremen-Stadt (Bundesland Bremen ohne Bremerhaven und Bremen-Nord: Einwohner 445 000) aus den Monaten Januar bis April der Jahre 1993 und 1996 gesichtet.
Schlüsselnummern sichern faktische Anonymisierung
Erfasst wurden alle 856 Verstorbenen, auf deren Todesbescheinigung eine bösartige Erkrankung angegeben war. Aus diesen Daten wurden Schlüsselnummern gebildet, die eine faktische Anonymisierung der Angaben sicherstellten.
Anschließend wurden die Opioidverschreibungen für diese Verstorbenen in 109 von 119 Bremer Apotheken (92 Prozent) aufgrund der archivierten Durchschläge beziehungsweise Kopien der Rezepte aufgrund der Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV) erfasst. Für die Erhebung wurden den Apotheken vorübergehend Notebook-Computer zur Verfügung gestellt. Eine spezielle Software erlaubte die anonyme Zuordnung der BtMVV-Rezepte zu individuellen Verstorbenen anhand der zuvor vergebenen Schlüsselnummern.
942 BtMVV-Rezepte von 856 Krebspatienten im letzten Lebensjahr wur-
den einbezogen. Davon entfielen 453 Rezepte im Untersuchungszeitraum 1995/96 auf 421 verstorbene Krebspatienten. Ein Patient galt als „versorgt“, wenn er mindestens einmalig ein BtMVV-Rezept erhalten hatte.
Unsicherheiten im Therapieregime
Von den 421 Krebspatienten im Zeitraum 1995/96 erfüllten 84 Patienten
(20 Prozent) dieses Kriterium. 23 (27 Prozent) dieser „versorgten“ Patienten erhielten lediglich ein einziges BtMVV-Rezept in ihrem letzten Lebensjahr.
Da eine solche einmalige Verordnung eines Rezeptes nicht als ausreichend betrachtet werden kann, wurde in Anlehnung an das Vorgehen in den genannten Studien ein Verschreibungszeitraum von mindestens acht Wochen als „ausreichend versorgt“ definiert.
Die Definition „ausreichend versorgt“ traf auf 61 (73 Prozent) der überhaupt mit einem BtMVV-Rezept „versorgten“ Patienten zu beziehungsweise auf 14,5 Prozent aller verstorbenen Krebspatienten. Hierbei variierte die Anzahl der Verschreibungen von zwei Rezepten bis zu mehr als 13 Rezepten je Patient. Bei je etwa einem Drittel der Patienten wurden zwei bis drei Rezepte, vier bis sieben Rezepte beziehungsweise acht und mehr Rezepte ausgestellt. 81 (12,4 Prozent) der 652 Arztpraxen in Bremen stellten BtMVV-Rezepte für die zwischen Januar und April 1996 verstorbenen Krebspatienten aus. Etwa 36 Prozent dieser Praxen stellten im gesamten Untersuchungszeitraum nur einmalig eine BtMV-Verordnung aus, elf Prozent tätigten zwei Verordnungen, 31 Prozent drei bis sechs und nur 22 Prozent sieben und mehr BtMV-Verordnungen.
Ein Vergleich dieser Ergebnisse aus dem Jahr 1996 mit den eigenen Daten aus 1993 lässt eine Zunahme des Anteils der „ausreichend versorgten“ Patienten (plus 4,2 Prozent) erkennen. Der Prozentsatz der im letzten Lebensjahr lediglich „versorgten“ Patienten blieb dagegen praktisch unverändert (plus 0,3 Prozent). Der Anteil der BtM-verschreibenden Praxen ist von 1993 auf 1996 sogar leicht gesunken (minus 1,8 Prozent).
Offensichtlich haben zwischen 1993 und 1996 nur diejenigen Ärzte ihre Therapie optimiert, die sich bereits zuvor grundsätzlich mit Schmerztherapie befasst hatten. Die auch schon in den Jahren 1990 bis 1993 in verschiedenen Untersuchungen beobachtete Unterversorgung wird damit durch die aktuellen Daten aus Bremen auch für die jüngere Vergangenheit bestätigt.
Als Hinderungsgründe für die effiziente Therapie starker Schmerzen mit Opioiden der Stufe III des WHO-Schemas werden bei Arztbefragungen neben gesetzlichen Reglementierungen durch die BtMVV „Unsicherheiten im Therapieregime“ und „mangelnde Kommunikation über den Schmerz des Patienten“ angegeben (Jazbinsek 1996, Potthoff 1998).
Auch die Ergebnisse der Bremer Studie zeigen, dass weiterführende Maßnahmen zur Verbesserung der ambulanten Schmerztherapie bei krebskranken Patienten dringend erforderlich sind.

Anschrift der Verfasser:
Dr. med. Elisabeth Horstkotte
Dipl.-Biol. Heike Munzinger-Mohsenzadeh
Dr. med. Wolfgang Hoffmann
Bremer Institut für Präventionsforschung und
Sozialmedizin (BIPS)
Grünenstraße 120, 28199 Bremen
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