ArchivDeutsches Ärzteblatt34-35/2000Narkose: Sicherheit und Trends in der Anästhesie

POLITIK: Medizinreport

Narkose: Sicherheit und Trends in der Anästhesie

Dtsch Arztebl 2000; 97(34-35): A-2215 / B-1887 / C-1771

Junker, Uwe; Wagemann, Dirk

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LNSLNS Auf dem Welt-Anästhesiekongress in Montreal wurden Standards ebenso diskutiert wie das noch
auszuschöpfende Potenzial der Regionalanästhesien.

Anästhesiologische Mindeststandards hinsichtlich personeller,
räumlicher und medizintechnischer Ausstattung sowie des methodischen Vorgehens bei unterschiedlichen Narkosearten wurden international erstmals im Jahr 1982 formuliert. Für eine optimale anästhesiologische Versorgung seien zwölf bis 15 Anästhesisten bezogen auf 100 000 Einwohner erforderlich, erklärte J-M. Desmonts (Paris) auf dem 12. Welt-Anästhesiekongress in Montreal. Rechne man die Notfallversorgung durch Rettungsdienste mit ein, steige die Zahl auf 16 bis 20.
Im europäischen Vergleich rangiert Luxemburg mit 15,6 Anästhesiologen pro 100 000 Einwohner an der Spitze, Deutschland liegt mit 8,2 hinter Frankreich, Österreich und Schweden, Großbritannien bildet mit 4,6 das Schlusslicht. Katastrophal sei die Situation in vielen Ländern Afrikas und Asiens, bedauerte Desmonts. Infolge krasser anästhesiologischer Unterversorgung kommt es zum Beispiel in Kamerun zu einem Todesfall auf 250 Narkosen.
Der Frage „was kostet Sicherheit in der Anästhesie?“ gingen D. Morell (Südafrika) und J. Millar (Großbritannien) nach. Weltweit betragen die Kosten qualifizierter anästhesiologischer Versorgung weniger als ein Prozent der gesamten Gesundheitskosten. In diesem Zusammenhang ist es von großer berufspolitischer Relevanz, dass die narkosebezogene Letalität bei Anästhesieführung durch geschultes Fachpersonal bei
1 : 100 000 bis 1 : 180 000 liegt, aber sprunghaft auf 1 : 3 000 ansteigt, wenn nicht fachkundiges Personal eingesetzt wird. „Geringe Kosten bedeuten geringen Standard“, resümierte Millar und erläuterte dieses Fazit anhand eines Beispiels aus dem Bereich der Chirurgie: Bei der ambulant durchgeführten Liposuktion ohne Anästhesisten liege die Letalität mancherorts bei 1 : 5 000.
Die Allgemeinanästhesie von Schwangeren am Geburtstermin birgt Risiken wie zum Beispiel erhöhtes Aspirationsrisiko und erschwerte Intubationsbedingungen. In Montreal wurde die Meinung vertreten, dass eine noch breitere Anwendung regionalanästhesiologischer Methoden in der Geburtshilfe die mütterliche Mortalität senken kann. Wiederholt brachten angloamerikanische Wissenschaftler ihr Befremden darüber zum Ausdruck, dass in Deutschland immer noch über 70 Prozent aller Kaiserschnitte in Allgemeinanästhesie durchgeführt werden.
Die Spinalanästhesie ist das Verfahren der Wahl für die elektive Sectio caesarea. Werden Nadeln der Stärke 25 bis 27G mit stumpfem Schliff verwendet („pencil-point-needles“), tritt der früher so gefürchtete postspinale Kopfschmerz noch seltener auf als nach versehentlicher Durapunktion im Rahmen der Anlage eines Periduralkatheters zur geburtshilflichen Anästhesie. Trete er dennoch auf, solle gerade bei stillenden Müttern frühzeitig ein epiduraler Eigenblutpatch durchgeführt werden, der in aller Regel rasch zum Sistieren der Beschwerden führe, ohne das Kind durch der Mutter applizierte Medikamente zu belasten, empfahl Judith Littleford (Toronto).
Ropivacain wird zur geburtshilflichen Analgesie besonders wegen seiner im Vergleich zu Bupivacain geringeren motorischen Blockade mit weitgehend erhaltener Mobilität der Kreißenden bevorzugt eingesetzt. In Kombination mit einem Opioid ist das hydrophile Sufentanil die Substanz der Wahl, da sie gut steuerbar ist und im Gegensatz zu Morphin nicht die Gefahr einer Atemdepression in sich birgt.
Heftig gestritten wurde über die Frage, welche Thrombozytenzahl bei Schwangeren mit Präeklampsie vor Anlage eines Periduralkatheters toleriert werden kann. Die epidurale Blutung sei zwar eine seltene Komplikation geburtshilflicher Anästhesie, könne aber bleibende neurologische Defizite mit deutlich eingeschränkter Lebensqualität zur Folge haben, erklärte Gatt (Sydney). Nach derzeitiger Datenlage kam er zu dem Schluss, bei einer Thrombozytenzahl < 75 000/dl sei eine geburtshilfliche Periduralanästhesie kontraindiziert. Valerie Arkoosh (Philadelphia, USA) hielt dem entgegen, präeklamptische Schwangere befänden sich ohnehin in einem Zustand der Hyperkoagulabilität mit erniedrigten Serumwerten für Antithrombin III. Ohne vorheriges Gerinnungsscreening seien sogar Schwangere komplikationslos mit einem Periduralkatheter versorgt worden, bei denen sich postoperativ eine Thrombozytenzahl von 2 000/dl gefunden hatte. Arkoosh schlug vor, auch bei weniger als 75 000 Thrombozyten eine Periduralanästhesie durchzuführen, sofern sich keine Anzeichen für ein HELLP-Syndrom, eine Sepsis oder eine disseminierte intravasale Gerinnung ergäben.
Eine Diskussion mit dem Auditorium führte zu dem Kompromiss, bezüglich der Periduralanästhesie sicherheitshalber die Untergrenze von 75 000 Thrombozyten zu respektieren, im Falle der Spinalanästhesie zur Sectio caesarea aber auch niedrigere Zahlen zuzulassen, um die risikoreichere Vollnarkose zu umgehen.
Nicht nur in der Geburtshilfe, sondern auch in anderen operativen Disziplinen könnten Patienten vom differenzierten Einsatz regionalanästhesiologischer Verfahren deutlich profitieren, machte Tryba (Kassel) deutlich. So träten nach Kolektomien deutlich weniger Anastomosen-Insuffizienzen auf, wenn zur postoperativen Schmerztherapie Lokalanästhetika über einen Periduralkatheter appliziert würden. Bei Eingriffen am Kniegelenk lasse sich durch Regionalanästhesie oder die Kombination einer Vollnarkose mit rückenmarksnaher Leitungsanästhesie die Dauer des Klinikaufenthaltes zwar nicht verkürzen, beide Varianten ermöglichten jedoch sowohl eine effektivere Schmerztherapie und letztlich eine schnellere Rehabilitation als die alleinige Vollnarkose.
Erstmals gelang es, in einer prospektiven Studie zu zeigen, dass die Mortalität innerhalb der ersten drei Monate nach gastrointestinalen Notfalloperationen durch die Kombination Vollnarkose/Periduralanästhesie im Vergleich zu reiner Vollnarkose von 30 auf fünf Prozent gesenkt werden kann. Dieser positive Effekt der regionalanästhesiologischen Komponente ist wohl größtenteils auf die Blockade der posttraumatischen Stressantwort zurückzuführen; denn bei Anwendung des Kombinationsverfahrens sind die ACTH-Plasmaspiegel signifikant niedriger.
Übereinstimmend wurde von den Referenten bemängelt, dass nach wie vor viele der zum Einsatz kommenden Medikamente für Kinder gar nicht zugelassen sind und diesbezügliche Studien kaum durchgeführt werden. Bei Anwendung des rasch an- und abflutenden Inhalationsanästhetikums Sevofluran werden bei Kindern postoperativ vermehrt Verwirrtheits- und Exzitationsphänomene beobachtet. Um diese zu reduzieren, sollte unbedingt auf eine ausreichende Prämedikation (zum Beispiel mit Midazolam 0,5 mg/kg/KG), die Beimischung von Lachgas zur Maskeneinleitung und eine rechtzeitige postoperative Schmerztherapie geachtet werden.
So benötigt beispielsweise Paracetamol als Suppositorium eine Stunde bis zur vollen Wirkung und muss folglich bereits vor Operationsbeginn appliziert werden. Die Wundinfiltration vor Verschluss der Haut sollte mittlerweile Standard sein. Ob die neuen Cyclooxygenase-II-Hemmer Rofecoxib und Celecoxib wegen ihrer fehlenden Beeinträchtigung der Blutgerinnung in der postoperativen Schmerztherapie – insbesondere nach Tonsillektomien – zukünftig eine Rolle spielen werden, bleibt abzuwarten.
Kinderanästhesie:
Tubus blocken oder nicht?
Kontrovers wurde die Forderung von Frau I. Murat (Paris) diskutiert, den „Mythos vom ungeblockten Tubus“ in der Kinderanästhesie zu beenden. Sie habe inzwischen über 10 000 Kinder erfasst, bei denen Intubationsnarkosen mit geblockten Endotrachealtuben durchgeführt wurden. Verglichen mit ungeblockten Tuben, seien weniger Beatmungsprobleme aufgetreten, Umweltbelastung und Kosten hätten sich reduzieren lassen. Im Rahmen der standardisiert durchgeführten Nachuntersuchungen sei bei keinem einzigen Kind eine Tracheomalazie aufgefallen.
Rückenschmerzpatienten, die bei Behandlungsbeginn jünger als 60 Jahre waren, deren Schmerzanamnese weniger als sechs Monate andauert und bei denen eine Bandscheibenprotrusion und/oder eine Spinalkanalstenose vorliegt, profitieren von diesem invasiven Therapieverfahren am meisten. 77 bis 83 Prozent von ihnen erfahren eine lang anhaltende Schmerzlinderung. Bei bereits bestehendem Postnukleotomiesyndrom oder bei Spondylolisthesis lassen sich nur in 53 beziehungsweise 51 Prozent der Fälle vergleichbare Therapieerfolge erzielen. Die schlechtesten Ergebnisse sind bei nachgewiesenen Osteophyten zu erwarten: nur bei 40 Prozent der Rückenschmerzpatienten eine länger als sechs Monate anhaltende Schmerzlinderung. Diese Resultate legte Forrest (Hamilton, Kanada) vor, der 5 036 Patienten mit lumbalen Rückenschmerzen im Zeitraum von 1994 bis 1999 erfasste.
Bei jedem Patienten wurde vor Behandlungsbeginn ein CT der Lendenwirbelsäule durchgeführt, danach wurden im Abstand von ein bis zwei Wochen jeweils 80 mg Prednisolon und 5 ml 0,5 Prozent Bupivacain peridural injiziert. Forrests Untersuchung und eine zuvor von ihm vorgestellte Metaanalyse unter der gleichen Fragestellung lassen den Schluss zu, dass die epidurale Injektionsbehandlung mit Corticoiden bei definierten Indikationen einen festen Platz im Behandlungskonzept von Rückenschmerzen hat.
An relevante Neuerungen für die Anästhesie wurden vorgestellt:
- Rapacuronium – ein in den USA bereits zugelassenes Muskelrelaxans – könnte das Ende der depolarisierenden Relaxantien einleiten. Sein Wirkungseintritt entspricht der von Succinylcholin, und die Wirkdauer ist nur unwesentlich länger.
- Die bisher vorliegenden Studien zur neuen 6-prozentigen Hydroxyethylstärke 130/0,4 zeigen Vorteile hinsichtlich Volumeneffekt, renaler Clearance und Beeinflussung der Blutgerinnung.
- Bei der Prämedikationsvisite sollte der Anästhesist auch nach Ernährungsgewohnheiten und der Einnahme pflanzlicher Arzneimittel fragen, da es dadurch zu anästhesierelevanten Interaktionen kommen kann: So reduziert Echinacea die körpereigene Corticosteroidsynthese, Knoblauch kann Hypotonie auslösen und ebenso wie Gingko die Blutgerinnung beeinträchtigen. Ginseng kann sowohl Tachykardie als auch Hypotonie hervorrufen. Dr. med. Uwe Junker/Dirk Wagemann

Eine Studie zur Kombination von Vollnarkose und Regionalanästhesie bei Baucheingriffen wurde mit positivem Ergebnis vorgestellt. Fotos: Glaxo Wellcome

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