ArchivDeutsches Ärzteblatt36/2000Methadon-Substitution: Steigende Akzeptanz

POLITIK

Methadon-Substitution: Steigende Akzeptanz

Dtsch Arztebl 2000; 97(36): A-2275 / B-1943 / C-1827

Rheinberger, Paul; Sander, Gabriele

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LNSLNS Eine Umfrage des Bundes­aus­schusses der Ärzte und Krankenkassen widerlegt die Behauptung, dass die Substitution aufgrund der neuen Methadon-Richtlinien zurückgehen würde.

Die seit dem 18. Juni 1999 geltenden Substitutionsrichtlinien des Bundes­aus­schusses werden teilweise heftig kritisiert. Substituierende Ärzte beklagen vor allem ein umständliches Antragsverfahren.
Auch die neu gefasste Richtlinie bindet die Substitution im Rahmen der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) an ein Antragsverfahren. Die Indikation ist weiterhin an Begleiterkrankungen geknüpft, jedoch werden diese sehr weit gefasst. Zur Verbesserung der Qualität der Substitutionsbehandlung wird unter anderem in Übereinstimmung mit der Betäubungsmittel-Verschreibungs-Verordnung (BtmVV) festgelegt, dass die Substitution nur im Rahmen eines umfassenden Behandlungskonzeptes zulässig ist, das auch die psychosoziale Begleitbetreuung beinhaltet. Für die Substitution wird beim Arzt die Fachkunde „suchtmedizinische Grundversorgung“ vorausgesetzt.
Die Überarbeitung der davor geltenden NUB-Richtlinien zur Methadon-Substitution war aus mehreren Gründen erforderlich: Einerseits regten Ärzte eine Anpassung der Indikationen an, da sie die strikte Bindung an schwere Begleiterkrankungen als medizinisch überholt ansahen. Andererseits forderte auch das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium strengere Qualitätssicherungsmaßnahmen, insbesondere eine Qualifikationsvorgabe für den substituierenden Arzt und die Einbindung der Substitution in ein therapeutisches Gesamtkonzept mit begleitender psychosozialer Betreuung. Auch aufgrund der geänderten BtmVV und aktueller Urteile des Bundessozialgerichts musste die NUB-Richtlinie überarbeitet werden. Zudem sollten bisher mit Codein substituierte Patienten aufgenommen werden, da Codein/DHC seit dem 20. Januar 1998 den einschränkenden Bestimmungen der BtmVV unterstellt ist, um die missbräuchliche Verwendung dieser Arzneimittel zu Substitutionszwecken zu unterbinden.
Umfrage folgte der Kritik an den Richtlinien
Substituierende Ärzte monieren, das Antragsverfahren der Richtlinie sei überbürokratisch und verhindere Substitutionen. Ferner würden die Substitutionskommissionen der Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) oder auch die Krankenkassen Substitutionen ablehnen oder verzögern. Diese Vorwürfe waren Gegenstand mehrerer Gespräche im Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium im Frühjahr dieses Jahres. Aktuell wird behauptet, dass aufgrund der Schwierigkeiten mit den neuen Richtlinien des Bundes­aus­schusses die Anzahl substituierender Ärzte signifikant zurückgegangen sei, wobei Rückzugsquoten von bis zu 50 Prozent genannt werden.
Substitution Opiatabhängiger nimmt in den meisten KVen zu
Um objektive Daten zu gewinnen, hat der Bundes­aus­schuss eine zweizeitige Umfrage bei allen 23 KVen vorgenommen: Im Ergebnis hat die Anzahl der substituierenden Vertragsärzte bundesweit von 2 417 auf 2 633 (+9 Prozent), die Anzahl der substituierenden Ambulanzen von 44 auf 47 zugenommen. Dieser Trend ist gleichmäßig über nahezu alle Regionen verteilt, nur in wenigen Bereichen ergab sich eine geringfügige Abnahme. Die Angaben der KVen beziehen sich in der Regel auf Ärzte, die regelmäßig GKV-Patienten substituieren. Die Anzahl der zur Substitution berechtigten Ärzte liegt erheblich höher.
Die Anzahl der zulasten der GKV substituierten Patienten ist von etwa 25 600 vor Änderung der Richtlinien auf derzeit etwa 33 000, also bundesweit um 29 Prozent, gestiegen. Aus dem allgemeinen Trend ragt die KV Hamburg mit einer Verdoppelung der Patientenzahlen heraus, die mit einer Überführung der bislang nach dem Hamburger Rahmenvertrag substituierten Patienten in die GKV-Substitution zu erklären ist, Ähnliches gilt für Schleswig-Holstein.
Bei der Bearbeitung von Substitutionsanträgen gehen die Kommissionen der KVen sehr pragmatisch vor. Im Rahmen von Eilanträgen unmittelbar begonnene Substitutionen werden von den Methadon-Kommissionen der KVen entweder mit Eingang des Eilantrages vorläufig als genehmigt angesehen oder mit Ausnahme einer KV in Abhängigkeit vom Beratungsergebnis der Methadon-Kommission rückwirkend als GKV-Leistung übernommen. Die endgültige Entscheidung fällt bei einem Teil der KVen innerhalb von ein bis acht Tagen; bei der Mehrheit der KVen wird in etwa der gleiche Zeitraum wie bei normalen Anträgen benötigt.
Bundesweit ist für 70 Prozent der regulären Substitutionsanträge eine abschließende Bearbeitung innerhalb von drei bis sechs Wochen gewährleistet. 90 Prozent der Substitutionsanträge sind nach zwei Monaten durch Bewilligung oder Ablehnung abgeschlossen. Verzögernd wirken sich nach Angaben der KVen unvollständige Substitutionsanträge aus. Hinzu kommt, dass die Antragsunterlagen in einigen KVen zusätzlich zur Kommissionsberatung den lei-stungspflichtigen Krankenkassen vorgelegt werden müssen, die teilweise abweichend von den Kommissionen votieren.
Streitpunkt § 3 a
Heftige Diskussionen hat es zudem um die erweiterte Indikationsstellung nach § 3 a der Richtlinien gegeben. Dieser Paragraph wurde auf Intervention des BMG unter der politischen Absicht eingeführt, einen niedrigschwelligen Zugang zur Methadon-Substitution auch ohne Vorliegen bestimmter Begleiterkrankungen zu ermöglichen. Der Wortlaut dieses Paragraphen steht dieser Intention jedoch entgegen und ist in seiner Interpretation strittig. Dies bestätigt sich sowohl in der stark variierenden Anzahl der Substitutionsanträge nach § 3 a als auch in der Überprüfungs- und Bewilligungspraxis dieser Anträge. Insgesamt beläuft sich bundesweit der Anteil der Substitutionsanträge nach § 3 a auf 11 Prozent (2 055 von 19 269). Von diesen Anträgen wurden bundesweit 71 Prozent (1 466 Anträge) bewilligt, 29 Prozent (589 Anträge) abgelehnt. Bezogen auf die Gesamtzahl der Substitutionen (etwa 33 000), entsprechen diese Ablehnungen 1,8 Prozent. Befragt nach den Hauptgründen für Ablehnungen von Substitutionsanträgen nach § 3 a, nennen die KVen: keine medizinischen Gründe, sondern psychosoziale oder allgemeine Probleme; unvollständig begründete Anträge; fehlende psychosoziale Betreuung; Überschreitung der Patientenhöchstzahl; fehlende Plausibilität, unzureichende Begründung, warum eine drogenfreie Therapie nicht möglich ist; keine aussagefähigen Anträge; Opiatabhängigkeit unter zwei Jahren.
Darüber hinaus gibt es Hinweise einzelner KVen, dass die psychosoziale Begleitbetreuung, die nach wie vor bundesweit uneinheitlich geregelt und nicht qualitätsgesichert wird, ein großes Problem darstellt. Offenbar wird sie teilweise von den bisherigen kommunalen oder Landesträgern eingeschränkt. Dieser Aspekt bedürfte ebenso wie andere Qualitätssicherungsfragen einer gesonderten Untersuchung.
Dass die Substitution im Rahmen der GKV durch die Richtlinien eher behindert wird und sich ein großer Anteil substituierender Ärzte aus dieser Aufgabe zurückziehe, belegen die erhobenen Daten nicht. Der Anstieg der substituierten Patienten um 29 Prozent innerhalb von eineinhalb Jahren spricht vielmehr für ein anhaltend großes Engagement substituierender Ärzte.

Dr. med. Paul Rheinberger, Gabriele Sander,
Geschäftsführung des Arbeitsausschusses
„Ärztliche Behandlung“ des Bundes­aus­schusses
der Ärzte und Krankenkassen, 50931 Köln


´Tabelle  CC´
Substitution Opiatabhängiger vor und nach Änderung der Richtlinien
des Bundes­aus­schusses am 18. Juni 1999
(Ergebnisse der Umfragen bei den Substitutionskommissionen der 23 KVen vom 16. Mai und 23. Juni 2000)
Anzahl der Ärzte1 Anzahl der Patienten Substitutionsanträge nach § 3a
Kassenärztliche davon
Vereinigung (KV) davor aktuell davor aktuell anteilig abgelehnt
Bayerns 143 190 1 912 2 841 106 von 2 116 40
Berlin 156 159 2 300 2 600 52 von 900 4
Bremen 69 67 1 045 1084 20 von 369 3
Brandenburg 13 17 12 11 0 von 11 entfällt
Hamburg 125 127 1 970 4 172 570 von 1 710 6
Hessen 170 172 2 939 2 846  72 von 1 500 0
Koblenz 19 15 158 119 3 von 79 2
Mecklenburg-Vorp. 25 22 6 28 1 von 28 0
Niedersachsen 265 275 3 726 3 624  95 von 2 804 56
Nordbaden 93 96 691 875 90 von 900 3
Nordrhein 349 434 ca. 3 000 3 636  90 von 3 794 85
Nord-Württemberg 100 107 1 199 1 575 34 von 606 34
Pfalz 45 49 339 429 63 von 333 0
Rheinhessen 14 13 125 236 6 von 236 0
Saarland 17 20 224 215 0 von 70 entfällt
Sachsen 9 9 54 52  1 von 100 0
Sachsen-Anhalt 18 20 41 88 34 von 88 0
Schleswig-Holstein 143 129 227 955 40 von 400 5
Südbaden 142 150 808 897 22 von 350 2
Südwürttemberg 145 153 243 638 329 von 638 0
Thüringen 3 4 14 13  0 von 13 entfällt
Trier 5 6 16 38  4 von 24 1
Westfalen-Lippe 349 399 ca. 4 500 ca. 6 000 423 von 2 358 348
Summen 2 417 2 633 25 549 32 972 2 055 von 19 427 589
= Zuwachs = Zuwachs
von 9 Prozent von 29 Prozent
1 Angegeben sind in der Regel die tatsächlich zulasten der GKV substituierenden Ärzte, nicht die höhere Anzahl der hierzu berechtigten Ärzte.
2 Die hier wiedergegebene Zahl der Anträge umfasst teilweise auch Verlängerungsanträge. Quelle: Bundes­aus­schuss der Ärzte und Krankenkassen


Die Anzahl der substituierten Patienten hat bundesweit um 29 Prozent, die Anzahl der substituierenden Ärzte um neun Prozent zugenommen. Foto: Hoechst
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