ArchivDeutsches Ärzteblatt36/2000Integrierte Versorgung: Die Rahmenvereinbarung steht

POLITIK

Integrierte Versorgung: Die Rahmenvereinbarung steht

Dtsch Arztebl 2000; 97(36): A-2280 / B-1948 / C-1832

Späth, Michael

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LNSLNS Kassenärztliche Bundesvereinigung und Kassen haben sich
verständigt. KBV-Vorstandsmitglied Dr. Späth, auf der „Ärzteseite“
zuständig für die Verhandlungen, erläutert das Ergebnis.

Die Absichten des Gesetzgebers waren eindeutig: Er wollte mit den neuen Vorschriften zur „integrierten Versorgung“ (§ 140 a ff. SGB V) den alleinigen Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigungen für die ambulante Behandlung abschaffen. Diese Absicht rüttelte am Selbstverständnis der ärztlichen Selbstverwaltung. Es verwunderte deshalb niemand, dass die durch den § 140 a ausgelöste Diskussion in der Selbstverwaltungslandschaft die KVen und die Basis derart erhitzte, dass Ausstiegsszenarien nicht nur erörtert, sondern sogar erprobt wurden.
Schon sehr früh hatte sich die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) mit der Thematik beschäftigt und den KBV-Länderausschuss Anfang Februar zu einer Klausursitzung zum Thema Rahmenvereinbarung „Integrierte Versorgung“ nach Berlin eingeladen. Gast bei dieser Klausur war der Vorsitzende des VdAK, Herbert Rebscher, der die Position aus Sicht der Krankenkassen vertrat. Die Mitglieder des Länderausschusses haben auf ihrer Sitzung im Februar dann mit großer Mehrheit neun Essentials (siehe Textkasten) als Verhandlungslinie mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen vorgegeben. Die Ziele für eine Verhandlungslösung waren damit sehr hoch gesteckt. Skeptiker warnten vor unrealistischen Erwartungshaltungen und wollten lieber mit anderen Mitteln Vorsorge gegen unerwünschte Einkaufsmodelle der Krankenkassen treffen.
Die KBV verteidigte ihre Verhandlungsstrategie, weil sie trotz der gesetzlichen Vorgaben die Grundlagen für eine auch weiterhin flächendeckende ambulante Versorgung ohne Diskriminierung von Patienten und Ärzten schaffen wollte. Nach Ansicht der KBV ist dies ohne die Beteiligung der Kassenärztlichen Vereinigungen faktisch nicht möglich. Spätestens bei der Bereinigung der Gesamtvergütung um die Anteile für integrierte Versorgungsformen müssen Krankenkassen und Kassenärztliche Vereinigungen auf einen Nenner kommen. Sonst gibt es weder für die eine noch die andere Versorgungsform eine stabile Kalkulationsgrundlage, und der Versorgungsauftrag wäre langfristig durch keine Seite mehr erfüllbar.
Die Skeptiker fühlten sich bestätigt, als die Kassenseite Ende März ihren Entwurf für eine Rahmenvereinbarung auf den Tisch legte. Hierin war praktisch nichts von den KBV-Forderungen wieder zu finden. Stattdessen zeichnete sich der Kassenentwurf vornehmlich dadurch aus, dass der Gesetzestext wiedergegeben wurde. Dies hatte der Gesetzgeber sicherlich nicht gemeint, als er der gemeinsamen Selbstverwaltung die Ausfüllung der gesetzlichen Vorgaben in Form einer Rahmenvereinbarung auferlegte. Die KBV legte nun ihrerseits nach Abstimmung in den Gremien einen Vertragsentwurf vor, der nicht nur die KBV-Eckpunkte und die Ausfüllung der Gesetzesvorgaben enthielt, sondern auch wesentliche Elemente zu einer pragmatischen Umsetzung integrierter Versorgungsformen. Denn wer wirklich will, dass Versorgungsketten gebildet werden und integrierte Versorgung erprobt wird, der benötigt klare Regelungen bezüglich der Definitionen auf der Versichertenkarte für Teilnehmer an der integrierten Versorgung, Regelungen zur Vergütung externer Leistungserbringung sowie Regelungen für KV- und kassenübergreifende Versorgungsinanspruchnahmen.
Im Laufe der schwierigen Verhandlungen wurde auch den Vertretern der Krankenkassen klar, dass man die Kassenärztlichen Vereinigungen zur Regelung der äußerst komplexen Sachverhalte benötigen würde. Nach intensiven Verhandlungen auf der Arbeitsebene und zwei Spitzengesprächen einigten sich KBV und Spitzenverbände der Krankenkassen doch noch auf ein Verhandlungsergebnis, dessen letzte Details in Kürze zwischen den Beteiligten abgestimmt werden. Zuletzt hatten nur wenige erwartet, dass dieses Thema ohne Schiedsamt gelöst werden konnte. Doch die Vernunft behielt letztlich die Oberhand gegenüber ideologisch geprägten Versuchen, alte Machtkämpfe mit neuen, untauglichen Mitteln führen zu wollen.
Wie sieht das Verhandlungsergebnis im Einzelnen aus?
Zunächst konnten sich die Vertragspartner in der Präambel auf eine Formulierung verständigen, in der die Partner der Rahmenvereinbarung betonen, dass eine Mitwirkung der Kassenärztlichen Vereinigungen an den Verträgen zur integrierten Versorgung angestrebt werden soll. Damit soll erreicht werden, dass integrierte Versorgungsformen in einen geordneten Zusammenhang mit dem System der vertragsärztlichen Versorgung gebracht werden, da „Sicherstellung und Gewährleistung der vertragsärztlichen Versorgung durch die Kassenärztlichen Vereinigungen nicht infrage gestellt werden können“. Integrierte Versorgung ist gemäß der Rahmenvereinbarung die „leistungssektorenübergreifende Versorgung im Verbund mehrerer Leistungserbringer“. Sie umfasst sektorenübergreifende Verknüpfungen von Leistungs- und Vergütungsinhalten, zum Beispiel kombinierte Budgets.
Inhalte der integrierten Versorgung
Integrierte Versorgungsformen sollen sich von anderen Vertragsformen dadurch abheben, dass der zu übernehmende Versorgungsauftrag klar definiert wird. Hier wollten die Partner der Rahmenvereinbarung den Rahmen nicht zu eng fassen und haben sich im Wesentlichen auf zwei Formen geeinigt. Danach gibt es die integrierte indikationsspezifische Versorgung (in Versorgungsketten), deren Kernfunktion sich auf die Versorgung von Patienten mit chronischen und das Patientenproblem bestimmenden Krankheitsbildern konzentriert und die nichtindikationsspezifische, umfassende Versorgung aller Patienten, die sich gegenüber ihrer Kasse für die Teilnahme an der integrierten Versorgung entscheiden.
Wesentliches Merkmal eines Vertrages zur integrierten Versorgung ist es, dass sich deren Teilnehmer für die Übernahme eines bestimmten Versorgungsauftrages entscheiden. Dies kann zum Beispiel auch in Form der Vereinbarung von kombinierten Budgets geschehen. Entscheidend ist, dass mindestens zwei Leistungssektoren, zum Beispiel ambulant und stationär oder ambulante ärztliche Behandlung und Arzneimittelversorgung et cetera Bestandteil der integrierten Versorgung sind.
Es war Konsens unter den Verhandlungspartnern, dass der wesentliche Teil der ambulanten ärztlichen Versorgung auch weiterhin die durch die Kassenärztlichen Vereinigungen und ihre Mitglieder gewährleistete vertragsärztliche Versorgung sein wird. In der Rahmenvereinbarung ist berücksichtigt, dass das Zulassungs- und Vertragsarztrecht auch im Rahmen der integrierten Versorgung gilt. Dies bedeutet: An der integrierten Versorgung können nur zugelassene oder ermächtigte Ärzte teilnehmen, die in dieser Funktion auch den vertragsarztrechtlichen Regelungen unterliegen.
Die Rahmenvereinbarung soll auch einen Schutz vor Missbrauch und „Rosinenpickerei“ bieten. So wird geregelt, dass weder Krankenkassen noch einzelne Ärzte von der Teilnahme an der integrierten Versorgung ausgeschlossen werden können. Und auch für den Patienten bleibt das Recht auf Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung bestehen. Die Rahmenvereinbarung gibt die Eckpunkte vor, nach denen dann in der Region die entsprechenden Regelungen zur Absicherung in die Verträge zur integrierten Versorgung aufgenommen werden. Ausdrücklich erwähnt ist, dass die Rahmenvereinbarung nicht ausgehebelt werden kann. Sie ist verbindlich bei Abschluss von Verträgen zur integrierten Versorgung.
So müssen die in den Regionen abzuschließenden Verträge Regelungen zur Beitrittsmöglichkeit, den Status der Versicherten, die allgemeinen und besonderen Voraussetzungen zur Teilnahme von Vertragsärzten enthalten. Es müssen Regelungen zur Mindest- und Höchstzahl der teilnehmenden Vertragsärzte getroffen werden, es können Anforderungen an die organisatorischen Voraussetzungen getroffen werden, wie auch bezüglich der Vereinbarungen mit kooperierenden Ärzten. Dies ist ein wichtiger Punkt, denn nicht immer können in der integrierten Versorgung alle spezialisierten Leistungen vertreten sein. Die Inanspruchnahme externer Ärzte muss aber geregelt werden. Der Rahmen sieht vor, dass bei Inanspruchnahme externer Leistungserbringer deren Leistungen in die vertragsärztliche Versorgung fallen und die dadurch entstehenden Kosten der integrierten Versorgung zugerechnet werden. In den Verträgen ist auch zu gewährleisten, dass Hausärzte und Gebietsärzte in angemessenem Umfang an der integrierten Versorgung mitwirken. Sollte dies nicht möglich sein, sind die an der integrierten Versorgung teilnehmenden Ärzte zum Informationsaustausch und zur Kooperation mit den Hausärzten der teilnehmenden Versicherten verpflichtet.
Im Idealfall ist die Kassenärztliche Vereinigung auf Wunsch der teilnehmenden Ärzte von Anfang an dabei. Dies wird heute schon in vielen Kassenärztlichen Vereinigungen praktiziert. So sind alle möglicherweise entstehenden Probleme am besten zu lösen. Ist die Kassenärztliche Vereinigung nicht Vertragspartner, sieht die Rahmenvereinbarung vor, dass ihr der beabsichtigte Vertrag zur integrierten Versorgung oder wesentliche Vertragsänderungen zum Zwecke der „Benehmensherstellung“ zugeleitet werden. Die Kassenärztliche Vereinigung kann dann innerhalb von einem Monat zu dem Vertragskonzept Stellung nehmen. Erfolgt keine Stellungnahme, gilt das Benehmen nach Ablauf dieser Frist als hergestellt.
Die Kassenärztliche Vereinigung hat zudem ein Interventionsrecht. Sie kann ein Schlichtungsverfahren einleiten, wenn sie Bestimmungen der Rahmenvereinbarung verletzt sieht. Sie hat ein Beitrittsrecht nach Ablauf von drei Jahren Vertragslaufzeit, sofern die Partner der Integrationsverträge nicht eine frühere Beitrittsmöglichkeit festlegen.
Vergütungsregelungen
Es war von vornherein absehbar, dass die Fragen der Finanzierung und der Bereinigung der Gesamtvergütungen den schwierigsten Teil der Verhandlungen ausmachen würden. Dass hier überhaupt ein tragfähiger Verhandlungskompromiss erreicht werden konnte, ist ebenso überraschend wie im Interesse aller Beteiligten und Betroffenen als positiv zu bewerten.
Damit pragmatische Lösungswege in der Region nicht durch Vorgaben in der Rahmenvereinbarung blockiert werden, sind flexible Vertragsgestaltungen möglich. So kann die Vergütung der integrierten Versorgung als Festbetrag, nach Einzelleistungen, als Kopfpauschale, als Fallpauschale oder nach einem System berechnet werden, das sich aus der Verbindung dieser oder weiterer Berechnungsarten ergibt. Notwendig ist im Verhältnis zwischen Krankenkassen und Kassenärztlicher Vereinigung die Festlegung auf ein Bereinigungsverfahren der Gesamtvergütung. Die Rahmenvereinbarung sieht das folgende gestufte Verfahren zur Bereinigung der Gesamtvergütung vor: Im Normalfall werden die versichertenbezogenen Ist-Kosten auf der Grundlage der letzten vier Abrechnungsquartale herangezogen, die von der Gesamtvergütung der Kassenärztlichen Vereinigung abgezogen und der integrierten Versorgung zugeführt werden. Ist dieses Verfahren zum Beispiel bei Krankenkassenwechslern et cetera nicht anwendbar, weil keine Ausgabenwerte der vorangegangenen vier zusammenhängenden Abrechnungsquartale vorliegen, gilt ein Ersatz-Bereinigungsverfahren, das wie die anderen Verfahren in einer gesonderten technischen Anlage im Detail geregelt wird. Eine Öffnungsklausel eröffnet die Möglichkeiten zur einvernehmlichen Vereinbarung eines abweichenden Bereinigungsverfahrens. Damit besteht ein Höchstmaß an Flexibilität, das den regionalen Besonderheiten Rechnung tragen kann. Ergänzend wurde in der Rahmenvereinbarung auch die Möglichkeit der vorzeitigen Überprüfung der Bereinigungsverfahren vorgesehen, wenn die Vertragspartner gemeinsam methodische Fehler im Bereinigungsverfahren feststellen sollten.
Mit dem Zustandekommen der Rahmenvereinbarung auf Bundesebene existiert eine vernünftige Grundlage zum Abschluss regionaler Verträge zur integrierten Versorgung, die die Interessen der Kassenärztlichen Vereinigungen genauso berücksichtigt wie die der teilnehmenden Ärzte, Versicherten und Krankenkassen. Allerdings ist kaum zu erwarten, dass die integrierte Versorgung sehr schnell große Versorgungsbereiche umfassen wird. Der weitaus größte Teil der ambulanten ärztlichen Versorgung wird auch weiterhin unter den normalen Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigungen fallen. Die Kassenärztlichen Vereinigungen sind und bleiben also der Garant für eine flächendeckende vertragsärztliche Versorgung aller Versicherten.
Dr. med. Michael Späth
Kassenärztliche Vereinigung Hamburg
Humboldtstraße 56
22083 Hamburg



Die neun Forderungen des
Länderausschusses vom 11. Februar 2000
1. Definition des Begriffs sektorübergreifend
2. Zulassungsgebundene Leistungserbringung
3. Gewährleistung einer flächendeckenden Versorgung
4. Keine Diskriminierung einzelner Ärzte oder Versicherter
5. Risikoadäquate Bereinigung der Gesamtvergütung
6. KV-Beteiligung
7. Abrechnung über die KV
8. Analoge Geltung der Rahmenvereinbarung für Modellvorhaben
9. Zuordnung externer Leistungserbringung
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