ArchivDÄ-TitelSupplement: PRAXiSPraxis Computer 4/2000Die Internet-Benutzeroberfläche TKmed: Hilfe bei ärztlichen Fragestellungen

Supplement: Praxis Computer

Die Internet-Benutzeroberfläche TKmed: Hilfe bei ärztlichen Fragestellungen

Dtsch Arztebl 2000; 97(36): [12]

Kehle, Thomas; Kremer, Heinrich

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LNSLNS Das System TKmed stellt aktuelle und qualitativ hochwertige
medizinische Informationsquellen im Internet strukturiert zur
Verfügung. Integriert sind dabei evidenzbasierte und „klassische“, nach dem Peer-review-Verfahren ausgewählte Informationsquellen. Neueste Studienergebnisse
können so rasch in die ärztliche Praxis umgesetzt werden.
Das medizinische Wissen wächst exponentiell. Allein die Medline-Datenbank umfasst zurzeit elf Millionen medizinische Originalartikel, die über das Internet abrufbar sind. Diese Entwicklung bietet nicht nur dem Arzt ungeahnte Möglichkeiten und Herausforderungen. Auch immer mehr Patienten informieren sich im Internet über Therapierichtlinien. Dazu dient zum Beispiel der neue, online abrufbare Patienteninformationsdienst der Ärztlichen Zentralstelle für Qualitätssicherung (ÄZQ). Der behandelnde Arzt muss sich auf einen umfassend informierten Patienten einstellen und bereit sein, dessen Fragen zu beantworten. Dadurch könnte sich schon bald das Rollenverhältnis zwischen Arzt und Patient verändern (5).
Um dieses medizinische Wissen zu nutzen, muss man rasch auf hochwertige medizinische Informationen zugreifen können. Dazu wurde an den Kreiskliniken Ostallgäu die Benutzeroberfläche TKmed entwickelt und erprobt. TKmed kann kostenfrei genutzt werden (www.tkmed.de). Vom eigenen PC aus können sämtliche dort aufbereiteten Datenquellen direkt per Mausklick aufgerufen werden. Einige Datenquellen erfordern beim ersten Aufruf eine Anmeldung mit Angabe von Kenndaten und der E-Mail-Adresse. Die mit einem $-Zeichen versehenen Quellen sind kostenpflichtig. Der Umfang der Datenquellen schwankt stark, die Anzahl der Dokumente wird daher in Klammern angegeben.
Auswahlkriterien der Datenquellen
Mit TKmed kann der Arzt rasch und strukturiert auf medizinisch hochwertige Informationen zugreifen. Dazu dient eine Benutzeroberfläche, die alle verwendeten Internet-Quellen ordnet und sichtbar macht (Abbildung 1). Sie wurde nach folgenden Kriterien entwickelt:
1. Hohe wissenschaftliche Qualität. Die höchste Priorität wurde den evidenzbasierten Informationsquellen (EBM) zugeordnet. Sie sind in einem Feld gesondert zusammengefasst (EBM-Quellen). Auch in dem Feld Leitlinien wurden fast nur evidenzbasierte Dateien aufgenommen. Die Publikation eines Artikels in einer der führenden medizinischen Zeitschriften gilt ebenfalls als hoher medizinischer Qualitätsstandard. Daher stehen ausgewählte Fachzeitschriften und entsprechende Suchwerkzeuge in einem eigenen Feld. Das Feld Lehrbücher enthält das Lehrbuch der Inneren Medizin („Harrison“) als Online-Version. Harrison Online wird nahezu täglich ergänzt und gibt Links auf Abstracts und Leitlinien.
2. Einfache Suchmöglichkeit. Um die Datensuche zu erleichtern, wurden übergeordnete Datenbanken in die Startseite aufgenommen. Sie liefern eine Auswahl wichtiger Originalartikel (Journal Watch), evidenzbasierter Leitlinien (NGC, National Guidelines Clearinghouse) oder von EBM-Quellen (TRIP Database, Turning Research Into Practice).
3. Aktualität. Konventionelle Lehrbücher und Leitlinien basieren auf Erkenntnissen, die mehrere Jahre alt sind. Einige sind daher bei ihrer Veröffentlichung schon veraltet. Das amerikanische National Cancer Institute (NCI) hingegen editiert evidenzbasierte und monatlich aktualisierte Therapieempfehlungen aller Tumoren. Sie sind im Internet kostenfrei abrufbar. Auch die US-Leitlinien zur HIV-Therapie (ATIS, AIDS Treatment Information Service) und Therapierichtlinien der American Heart Association (AHA) werden regelmäßig aktualisiert.
4. Zukunftsweisende Projekte. Zu den neu entwickelten medizinischen Informationsquellen gehören Lehrbücher, die nur im Internet existieren und von Lesern und Autoren dort direkt aufgerufen, kommentiert und modifiziert werden können. Das am weitesten gediehene Projekt ist „Dynamed“, eine medizinische Informationsdatenbank über mehr als 2 000 Krankheiten, die täglich aktualisiert wird. Ein weiteres Projekt ist „emedicine“, ein elektronisches, von Fachspezialisten editiertes Lehrbuch. Für den Bereich Allgemeinmedizin gibt es eine hervorragende Startseite, Primary Care CPG, Clinical Practice Guidelines, mit Querverweisen zu Leitlinien und Originalartikeln.
5. Patienteninformationen. Künftig wird das Gespräch von Arzt und Patient über diagnostische Maßnahmen und Therapien immer wichtiger. Gute Patienteninformationen wie die ÄZQ und einige englische Quellen wurden daher in TKmed aufgenommen. Schon seit Jahren hat die American Academy of Family Physicians beispielhafte Übersichtsartikel und kurze Patienteninformationen veröffentlicht. Sie können kostenfrei online abgerufen werden. Hochwertige Informationen werden auch von Patienten selbst über eigene Homepages angeboten. Dazu gehört beispielsweise „Children with Diabetes“, eine hervorragende Diabetes-Informationsbank mit wöchentlichem E-Mail-Service der neuesten Diabetes-Literatur.
6. Werkzeuge zur Risiko- und Prognoseberechnung. Interessierte Patienten stellen immer häufiger Fragen wie: Wie hoch ist mein kardiovaskuläres Risiko? Wie ist meine Prognose bei diesem Tumor mit und ohne Therapie? Wie hoch ist mein Blutungsrisiko unter Markumartherapie? Solche Fragen können durch Rechenprogramme (Algorithmen) beantwortet werden, wenn die individuelle Risikokonstellation eingegeben worden ist. Über das Internet können kostenfrei Prognoseprogramme für die Notfallmedizin (EMED, Emergency Medicine) aufgerufen werden. Die von der Framingham-Studie bekannten Rechenprogramme (Algorithmen) für das individuelle Herzinfarkt- und Schlaganfallrisiko (TKrisk) sind ebenfalls in die Benutzeroberfläche TKmed integriert.
7. Konferenz-Neuheiten. Das Internet liefert täglich Neuheiten von wichtigen medizinischen Kongressen. Bedeutende Studien wurden zusammengefasst, und Interviews mit den Autoren werden im Originalton übertragen. Führend ist das kostenfreie Medscape mit bisher über eine Million registrierten Benutzern.
8. Deutsche Datenquellen. Auch deutsche Datenquellen wurden in TKmed aufgenommen, unter anderem die Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Diese sind jedoch nicht evidenzbasiert.
Aufbau von TKmed
Die Datenquellen sind entsprechend ihrer Bedeutung angeordnet. Die wichtigsten Lehrbücher findet man in der oberen Zeile der Benutzeroberfläche. Der mittlere Teil enthält drei Felder mit Datenbanken zur Suche von Originalartikeln, Leitlinien und EBM-Quellen. In der ersten Zeile des mittleren Blockes findet man Übersichtsdatenbanken. Im untersten Teil der Benutzeroberfläche sind in loser Anordnung nützliche Datenquellen für den klinischen Alltag zusammengefasst.
Durch die Anordnung dieser Datenquellen kann der Benutzer je nach Wunsch unterschiedlich tief in die jeweilige Datenquelle eindringen. Besonders auf die Box „Medline-eigene Bibliothek“ ist hinzuweisen. Sie ermöglicht es, die Medline-Suche auf die eigenen Zeitschriften zu beschränken. Über das Internet kann man in den USA bei Medline nachfragen, in welchem Band der gesuchte Artikel in der eigenen Bibliothek zu finden ist.
Anwendungsbeispiele
Einige leicht benutzbare Datenquellen und Suchmöglichkeiten von TKmed werden anhand konkreter Fragestellungen vorgestellt:
Wie behandelt man zurzeit ein metastasierendes Nierenzellkarzinom?
Ein Klick auf National Cancer Institute (NCI) bringt den Benutzer zur Startseite der PDQ (Physician Data Query) Treatment Summaries for Physicians. Dort findet man eine alphabetische Liste sämtlicher Tumoren. Nach einer Kurzübersicht und Stadieneinteilung werden die möglichen Therapieformen besprochen. Durch Evidenzlevels wird angegeben, inwieweit die jeweilige Therapie wissenschaftlich abgesichert ist. Es wird auch eine Information für Patienten angeboten.
Wann sollen Lipidsenker eingesetzt werden? Wie hoch ist das Herzinfarktrisiko ohne und mit Lipidsenkung?
Ein Klick auf TKrisk führt zu einem von uns entwickelten, leicht bedienbaren Programm zur Ermittlung des individuellen kardiovaskulären Risikos. Zunächst werden die Risikofaktoren des Patienten eingegeben, dann berechnet das Programm online das individuelle Herzinfarkt- und Schlaganfall-Risiko für die nächsten acht oder zehn Jahre. Die Daten können ausgedruckt und dem Patienten mitgegeben werden. Abbildung 2, Seite 14, zeigt den Bildschirmausdruck eines 55-jährigen Diabetikers mit einem Herzinfarktrisiko von 32 Prozent in acht Jahren. Wenn der Patient in diesem Beispiel das Rauchen beendet, so hat dies einen viel größeren Effekt auf Herzinfarkt- und Schlaganfallrisiko als die zusätzliche Einnahme eines Lipidsenkers. In TKrisk sind erstmals mehrere Algorithmen, zwei aus der Framingham-Studie (1,8) und einer aus der deutschen PROCAM-Studie (Prospective Cardiovascular Münster-Study) (2) in einem Programm zusammengefasst. Auch das Vorhofflimmern wird als Risikofaktor für Apoplex berücksichtigt.
TKrisk dient dazu, die Pharmakotherapie für den Arzt und den Patienten auf eine rationale Grundlage zu stellen und den Patienten zur Verhaltensänderung zu motivieren. In vielen Leitlinien zur antihypertensiven Therapie wird gefordert, vor Therapiebeginn das kardiovaskuläre Risiko abzuschätzen. TKrisk ist dazu geeignet.
Womit sollte eine Lysetherapie bei Lungenembolie durchgeführt werden?
Die Konsultation aktueller Lehrbücher der Inneren Medizin führt zu widersprüchlichen Ergebnissen. Im Harrison (4) wird rtPA (recombinant tissue plasminogen activator) empfohlen, im Lehrbuch „Rationelle Diagnostik und Therapie in der Inneren Medizin“ (3) Streptokinase. Beide Therapieoptionen unterscheiden sich erheblich durch ihre Kosten. Daher ist eine rationale Begründung der jeweiligen Therapieform wünschenswert. Diese Frage wird an verschiedenen in TKmed genutzten Internet-Datenbanken untersucht:
1. Harrison Online. Als ersten Schritt kann man in Harrison Online nach Updates suchen, wird dort bei der Beantwortung der Frage jedoch nicht fündig.
2. Medline-Suchstrategie mit EBM-Kriterien. Die umfassendste Suchstrategie ist die selbst durchgeführte Medline-Suche. Das Ergebnis ist in Tabelle 1 dargestellt. Von insgesamt elf Millionen Artikeln befassen sich 18 781 mit „pulmonary embolism“ und 9 822 mit „thrombolytic therapy“. Verknüpft man beide Suchbegriffe, erhält man immer noch 761 Arbeiten zur Thrombolyse bei Lungenembolie, die man unmöglich alle durcharbeiten kann. Es bedarf weiterer Selektionskriterien. Dazu hat die evidenzbasierte Medizin eine Reihe einfacher Qualitätskriterien für Therapiestudien aufgestellt (7). Sie ordnen jeder Studie einen bestimmten Evidenzlevel von 1 bis 4 zu. Große, randomisierte Studien erhalten dabei den höchsten Evidenzlevel 1, entsprechen also dem „Gold Standard“. Kleine randomisierte Studien werden mit Evidenzlevel 2 gewichtet, und Level 3 steht für Fall-Kontroll-Studien. Level 4 entspricht einer Expertenmeinung und hat die geringste Bedeutung (Tabelle 2). Möchte man nur Studien in die Bewertung einschließen, die mindestens Level 2 genügen, verbleiben von den 761 Arbeiten nur noch 25 Arbeiten (Tabelle 1). Die Durchsicht der sofort abrufbaren Abstracts zeigt, dass auch diese Studien nur kleine Fallzahlen haben und meist nur physiologische Messwerte als Endpunkte einsetzen, nicht jedoch die Mortalität. Es gibt nur eine einzige Studie (6), die längerfristige Daten zum Vergleich Streptokinase mit rtPA vorlegt. Hierin zeigen beide Therapieformen keinen Unterschied in der Mortalität.
3. TRIP (Turning Research Into Practice). Alternativ zur Suche in Medline kann man evidenzbasierte Daten direkt abrufen. Als Metasuchmaschine empfiehlt sich TRIP. Gibt man die Suchbegriffe „Pulmonary and embolism and thrombolytic“ ein, findet man einen systematischen Review von 1997 über Effizienz und Sicherheit der Thrombolyse bei Lungenembolie. Die Ergebnisse decken sich mit den Ergebnissen der Medline-Suche. Beide Therapien unterscheiden sich nicht in der Mortalität.
4. Dynamed. Auch eine Suche in Dynamed zeigt, dass rtPA gegenüber Streptokinase bezüglich Mortalität keine Vorteile bringt.
Viele Ärzte haben medizinische Zeitschriften gebunden und geordnet in ihrem Regal stehen, eine gezielte Suche nach allen Artikeln zu einem Thema ist jedoch nur mit großem Zeitaufwand durchführbar. Medline, die größte medizinische Zeitschriften-Datenbank, ermöglicht dies in erstaunlich kurzer Zeit. Dazu wurde ein Suchtext in TKmed integriert, der sämtliche in unserer Klinik vorhandenen Zeitschriften enthält. Zusätzlich wurden die zwei zurzeit frei zugänglichen Zeitschriften BMJ und JAMA aufgenommen. Der Suchtext, der somit eine virtuelle Bibliothek definiert, wird vor Aufruf von Medline in die Zwischenablage kopiert und nach dem Aufruf in die Medline-Suchmaske eingefügt. Dadurch wird die nachfolgende Stichwortsuche nur auf diese Bibliothek beschränkt. Falls der Zeitschriftenartikel online zur Verfügung steht, bietet Medline eine Direktverknüpfung zum Zeitschriftenverlag an. Über diese Verbindung kann der gesamte Artikel sofort abgerufen und ganz oder teilweise kopiert werden.
Schlussbemerkung
TKmed stellt ein leicht bedienbares Werkzeug dar, mit dem der Arzt hochwertige von weniger bedeutsamen medizinischen Informationen unterscheiden kann. Zur Qualitätssicherung wird auf evidenzbasierte Datenbanken zurückgegriffen, und es werden Suchstrategien nach den Kriterien der evidenzbasierten Medizin eingesetzt. Diese werden durch weltweit renommierte Zeitschriften und fortlaufend aktualisierte Lehrbücher ergänzt. TKmed liefert Entscheidungshilfen – die Entscheidung trifft allerdings nach wie vor der verantwortliche Arzt. Das System ist besonders hilfreich, wenn der Arzt weit entfernt von den Zentren aktueller Forschung agiert. Es verringert den Abstand zwischen klinischer Forschung und ärztlicher Praxis.
Thomas Kehle, Heinrich Kremer

Kontaktadresse: Kreiskliniken Ostallgäu Haus Füssen, Innere Abteilung, Dr. med. Thomas Kehle, Prof. Dr. med. Heinrich Kremer, Stadtbleiche 1, 87629 Füssen, E-Mail: thomas.kehle@tkmed.de
Die Ziffern in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das bei den Verfassern und unter www.aerzteblatt.de erhältlich ist.

Technische Voraussetzungen
Handelsüblicher PC mit ausreichender Speicherkapazität und 56K-Modem. Installierte Programme: MS Internet-Explorer, Adobe Acrobat-Reader (www.
adobe.com) für PDF-Dateien, Real-Audio-Player (www.real.com) für Audioquellen. Der Internet-Zugang erfolgt über einen lokalen Anbieter.
An kostenpflichtigen Internet-Diensten wurde das Lehrbuch „Harrison Online“ und der deutsche Informationsdienst „Multimedica“ abonniert. Die Sammlung evidenzbasierter Artikel „Best Evidence“ ist als CD-ROM vorhanden und wird jährlich ergänzt.
Folgende Fachzeitschriften sind abonniert: New Engl. J. Med. (NEJM), The Lancet, Journal Watch, die Dtsch. Med. Wschr. (DMW) und Der Internist. Folgende Zeitschriften können kostenfrei „full-text“ abgerufen werden: BMJ (ab Jahrgang 1995), JAMA (ab 1999) und J. Am. Fam. Prac. (ab 1996).


Tabelle 1: Evidenzbasierte Medline-Suchstrategie
Fragestellung Thrombolyse bei Lungenembolie. Suchbegriffe
und Anzahl gefundener Artikel.
Medline-Suchbegriffe Artikelzahl
#1 Search pulmonary embolism 18 781
#2 Search thrombolytic therapy  9 822
#3 Search #1 AND #2 761
#4 Search #1 AND #2 Limits:
Randomized Controlled Trial 25


Tabelle 2: Evidenzlevels für Therapiestudien
Level 1  Eine oder mehrere große randomisierte kontrollierte Studien
Level 2 Kleine randomisierte Studie oder Kohortenstudie
Level 3 Fall-Kontroll-Studie oder Fallstudie
Level 4 Expertenmeinung
Modifiziert nach Center of Evidence Based Medicine, Oxford
(www.cebm.jr2.ox.uk/docs/levels.html)

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1. Anderson KM, Odell PM, Wilson PWF, Kannel WB: Cardiovascular disease risk profiles. Am Heart J 1991; 121: 293-298.
2. Assmann G, Cullen P: Nationale Cardiovaskuläre Initiative: Erkennung und Behandlung von Fettstoffwechselstörungen. Beilage zum Dt Ärztebl 1995; 1/52: 1-12.
3. Classen M, Dierkesmann R, Heimpel H: Rationelle Diagnostik und Therapie in der Inneren Medizin. München: Urban und Schwarzenberg 1999.
4. Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ et al.: Harrison´s Principles of Internal Medicine 14th edition. New York: McGraw-Hill 1998.
5. Gray JAM: Postmodern medicine. Lancet 1999; 354: 1550-1553.
6. Meneveau N, Schiele F, Metz D et al.: Comparative efficacy of a two-hour regimen of streptokinase versus alteplase in acute massive pulmonary embolism: immediate clinical and hemo dynamic outcome and one-year follow-up. J Am Coll Cardiol 1998; 31: 1057-63.
7. Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB: Evidence-based Medicine. How to Practice & Teach EBM. New York: Churchill Livingstone 1997.
8. Wolf PA, D´Agostino RB, Belanger AJ, Kannel WB: Probability of stroke: A risk profile from the Framingham study. Stroke 1991; 22: 312-318.

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