Inzidenz und Risikofaktoren für einen persistierenden Opioidgebrauch nach Operationen

Eine retrospektive Sekundärdatenanalyse

Hintergrund: Das Risiko eines persistierenden postoperativen Opioidgebrauchs (PPOG) sowie der Zusammenhang mit der durchgeführten Operation sind für Deutschland noch unklar.

Methode: Auf Basis von Abrechnungsdaten der BARMER haben wir eine bundesweite Kohortenstudie durchgeführt. Eingeschlossen wurden opioidnaive, nichtkrebskranke, erwachsene Patientinnen und Patienten mit stationären Operationen im Jahr 2018. Die Operationen wurden in 103 Gruppen eingeteilt. Ein PPOG wurde durch Opioidverordnungen zwischen den Tagen 1–90 sowie 91–180 nach der Entlassung definiert. Patientenbezogene Risikofaktoren wurden für die 12 Monate vor der Operation untersucht.

Ergebnisse: Es wurden n = 203 327 Patientinnen und Patienten eingeschlossenen. Das PPOG-Risiko lag bei 1,4 % (95-%-Konfidenzintervall [1,4; 1,5]). Zwischen den einzelnen Operationsgruppen fanden sich große Unterschiede, wobei große Amputationen und orthopädische Eingriffe das höchste Risiko für die Entwicklung eines PPOG aufwiesen. Die Art des chirurgischen Eingriffs hatte einen größeren Einfluss auf das PPOG-Risiko als bereits bestehende Risikofaktoren (erklärte Varianz 22,3 % versus 14,3 %). Alkoholmissbrauch und eine bestehende Therapie mit Antidepressiva zeigten den stärksten Zusammenhang mit der Entwicklung eines PPOG (Odds Ratio [OR] = 1,515 [1,277; 1,797] und OR = 2,131 [1,943; 2,336]).

Schlussfolgerung: Die Inzidenz des PPOG ist in Deutschland gering (1,4 %). Allerdings spielt die Art der Operation eine wichtige Rolle bei der Entstehung eines PPOG.

Die Opioidkrise ist in den Vereinigten Staaten nach wie vor ein großes Problem und führt weiterhin zu vielen Todesfällen nach Opioidüberdosierung (24,2/100 000 Einwohner pro Jahr zwischen 2018 und 2021) (1). Häufig erfolgt der erste Kontakt einer Patientin/eines Patienten mit Opioiden bei der Akutschmerztherapie nach einem chirurgischen Eingriff (2, 3). Dies kann der Auslöser für einen medizinisch nicht indizierten persistierenden postoperativen Opioidgebrauch (PPOG) sein (4). Welchen Einfluss die Art der Operation auf die Entstehung eines PPOG hat, ist bislang unklar. Bisher durchgeführte Studien konzentrierten sich nur auf einzelne Fachgebiete oder spezielle Operationen (5, 6, 7). Die wenigen Studien mit einer gemischten chirurgischen Stichprobe fokussierten nur auf eine enge Auswahl von 8–13 vorselektierten Operationen oder verwendeten eine zu grobe Klassifizierung nach Organsystem oder Operationsgebiet (8, 9, 10, 11). Eine generelle Aussage zum Einfluss der durchgeführten Operation ist so nicht möglich. Dies zeigt sich auch bei zwei neueren systematischen Übersichtsarbeiten, die keine eindeutigen Schlussfolgerungen zur Bedeutung der Art der durchgeführten Operation für die Entstehung eines PPOG ziehen konnten (5, 7).

Ein Vergleich der PPOG-Inzidenz zwischen verschiedenen Ländern ist aufgrund der unterschiedlichen Gesundheitssysteme, der großen Unterschiede in der Studienmethodik und insbesondere der vielen verschiedenen PPOG-Definitionen schwierig (6). In Deutschland wurde bisher nur eine einzige Studie zum PPOG durchgeführt. Hier zeigte sich sechs Monate nach Gelenk- und Rückenoperationen im Vergleich zu urologischen Eingriffen eine vier- bis siebenmal höher Rate des Opioidgebrauchs (12).

Ziele unserer Studie waren daher, die Inzidenz von PPOG in einer großen, bevölkerungsbasierten Stichprobe in Deutschland zu ermitteln und die Unterschiede des PPOG-Risikos für eine Vielzahl von Operationen zu untersuchen.

Methoden

Studiendesign

Auf Basis von Abrechnungsdaten der gesetzlichen Krankenkasse BARMER GEK führten wir eine bundesweite Kohortenstudie durch. Für die Analyse wurden erwachsene opioidnaive Patientinnen und Patienten ohne Krebserkrankung ausgewählt, die sich im Jahr 2018 einer stationären Operation unterzogen hatten. Der Auswertungszeitraum innerhalb des Jahres 2018 wurde so gewählt, dass eine Nachbeobachtung von bis zu 12 Monaten vor dem Beginn der COVID-19-Pandemie abgeschlossen war, um die erheblichen Einschränkungen bei Operationen und deren Nachsorge auszuschließen. Sowohl vorbestehende patientenbezogene Risikofaktoren als auch die Art der Operation wurden deskriptiv und mittels Regressionsanalyse untersucht. Die Studie wurde nach den Richtlinien der Deklaration von Helsinki durchgeführt und von der Ethikkommission des Universitätsklinikums Jena (Genehmigungsnummer 2020–1952-Daten) im Oktober 2020 genehmigt. Eine Patienteneinwilligung war nicht erforderlich, da nur anonymisierte Daten analysiert wurden. Die Veröffentlichung erfolgt nach den RECORD-Richtlinien (RECORD, Reporting of studies Conducted using Observational Routinely-collected Data) (13).

Datenquelle

Die Studie basiert auf anonymisierten Abrechnungsdaten der gesetzlichen Krankenkasse BARMER GEK. Die BARMER ist mit circa 9 Millionen Versicherten die zweitgrößte deutsche Krankenkasse und deckt circa 10 % der deutschen Gesamtbevölkerung ab. Für die Datenanalyse konnten wir auf das wissenschaftliche Datawarehouse der BARMER zugreifen.

Patientenkohorte

Eingeschlossen wurden erwachsene BARMER-Versicherte, die sich im Jahr 2018 einem stationären chirurgischen Eingriff (codiert nach dem OPS-Code [OPS, Operationen- und Prozedurenschlüssel], Kapitel 5) unterzogen haben. Bei mehrfachen Krankenhausaufenthalten wegen einer Operation wurde der erste Aufenthalt im Jahr 2018 als Index-Krankenhausaufenthalt ausgewählt. Patientinnen und Patienten, die im Jahr vor dem Index-Aufenthalt keine Opioide eingenommen hatten, galten als opiodinaiv. Patientinnen und Patienten mit einer Krebsdiagnose (ICD-10-Code C00-C97) zu einem beliebigen Zeitpunkt im gesamten Beobachtungszeitraum wurden ausgeschlossen, um Verzerrungen aufgrund einer palliativen Opioidtherapie auszuschließen. Die Patientinnen und Patienten mussten während des gesamten Beobachtungszeitraums durchgängig bei der BARMER versichert sein. Weitere Details können den eSupplement-Methoden entnommen werden.

Variablen

Die primäre Fragestellung betraf die Häufigkeit von PPOG, definiert durch das Auftreten einer Opioidverordnung zwischen Tag 1 bis 90 sowie einer weiteren Verordnung zwischen Tag 91 bis 180 nach Entlassung aus dem Index-Aufenthalt (8). Zur Klassifizierung und Gruppierung der durchgeführten Operation adaptierten wir eine anerkannte Klassifikation an die Bedingungen der Abrechnungsdaten (14). Daraus gingen 103 distinkte Operationsgruppen hervor. Eine Übersicht über die verwendeten Variablen sowie deren Definition zur Analyse der Sekundärdaten sind in den eSupplement-Methoden und den eTabellen 1–3 zu finden.

Statistische Analyse

Die PPOG-Inzidenz wurde für die gesamte Stichprobe und für jede Operation zusammen mit dem 95-%-Wilson-Score-Konfidenzintervall (KI) bestimmt. Vorbestehende Risikofaktoren wurden zwischen Fällen mit und ohne PPOG verglichen. Um die Bedeutung des chirurgischen Eingriffs im Vergleich zu den vorbestehenden Risikofaktoren für das PPOG-Risiko zu bewerten, berechneten wir ein logistisches Zwei-Ebenen-Regressionsmodell, in dem die vorbestehenden Risikofaktoren als „fixed effects“ und die durchgeführte Operation mithilfe von zufälligen Achsenabschnitten („random intercepts“) modelliert wurden. Der Anteil der patientenbezogenen Risikofaktoren und der durchgeführten Operation an der Vorhersage eines PPOG wurde anhand der Varianzkomponenten und der residualen Intraklassen-Korrelation (ICC) geschätzt (15). Um festzustellen, ob die Adjustierung für vorbestehende Risikofaktoren größere Veränderungen in der Rangfolge der chirurgischen Eingriffe in Bezug auf das PPOG-Risiko bewirkt, berechneten wir die Achsenabschnitte pro Operation aus dem Modell mit Risikofaktoren und aus dem Modell ohne Risikofaktoren und berechneten die Pearson-Korrelation zwischen beiden (weitere Details in den eSupplement-Methoden). Alle statistischen Analysen erfolgten mit dem Statistikprogramm R (16). Die Tests wurden auf dem Signifikanzniveau 0,05 durchgeführt.

Ergebnisse

Studienkohorte

203 327 opioidnaive erwachsene Patientinnen und Patienten ohne Krebserkrankung konnten in mindestens eine der 103 definierten Operationsgruppen eingeteilt werden (Grafik 1). Die betrachteten OP-Gruppen zeigten kaum Überlappung, 193 392 Patientinnen und Patienten konnten genau einer OP-Gruppe zugewiesen werden, während nur 9 935 Patientinnen und Patienten mehr als einer Gruppe zugeordnet wurden. Die demografischen Daten sind in Tabelle 1 dargestellt. Frauen waren in der Stichprobe entsprechend der demografischen Struktur der BARMER-Versicherten überrepräsentiert (63,4 %). Aufgrund der niedrigen Prävalenz von Kokainmissbrauch in der untersuchten Stichprobe (0,1 %) wurde dieser Risikofaktor nicht in das Regressionsmodell aufgenommen.

Grafik 1

Auswahl der Studienpopulation

Tabelle 1

Demografische Daten und vorbestehende Komorbidität/Medikation der Studiengruppe

Inzidenz eines persistierenden postoperativen Opioidgebrauchs

Die Gesamtinzidenz für PPOG betrug 1,4 % [1,4; 1,5]. Das Vorhandensein eines einzelnen vorbestehenden Risikofaktors war nur mit einem geringfügigen Anstieg des Risikos für PPOG verbunden (zum Beispiel ließ eine vorherige Verschreibung von Antidepressiva das Risiko von 1,06 % auf 3,59 % steigen, eTabelle 4). Grafik 2 zeigt die Inzidenz von PPOG für die 33 Operationsgruppen mit n > 50 Fällen und einem PPOG-Risiko ≥ 1 % (die Ergebnisse für alle Operationsgruppen sind in eTabelle 5 dargestellt). Generell waren orthopädische und unfallchirurgische sowie gefäßchirurgische Eingriffe mit einem höheren Risiko für die Entstehung eines PPOG verbunden. Die höchste Inzidenz wurde bei Patientinnen und Patienten nach Amputationen festgestellt (Oberschenkelamputation: 21,7 % [14,5; 31,2] und Unterschenkelamputation 15,3 % [8,8; 25,3]), gefolgt von orthopädischen Eingriffen (Schulterteilgelenkersatz: 8,0 % [4,0; 15,7], Wirbelsäulenoperationen: 6,7 % [6,2; 7,2], Revision eines Kniegelenkersatzes: 5,3 % [3,8; 7,3]). Eine Zehenamputation war mit einem PPOG-Risiko von 4,1 % [3,1; 5,4] verbunden. Eine Post-hoc-Analyse ergab, dass die meisten Amputationen auf Ischämien (81,7 %) und nur in 1,4 % der Fälle auf ein Trauma zurückzuführen waren (eSupplement-Ergebnisse, eTabelle 6).

Grafik 2

Inzidenz von PPOG mit 95-%-Konfidenzintervallen (KI) nach Operationsgruppen.

eTabelle 4

PPOG-Risiko nach Vorliegen von Risikofaktoren

eTabelle 6

Untergruppen von Amputationen je nach Ätiologie

Einfluss der Operation und vorbestehender Risikofaktoren

Tabelle 2 enthält die Ergebnisse des logistischen Regressionsmodells mit zufälligen Achsenabschnitten und vorbestehenden Risikofaktoren. Die erklärte Varianz ist ein Maß dafür, welcher Anteil des PPOG-Risikos durch das statistische Modell vorhergesagt wird. Insgesamt erklärt das Modell 36,65 % der Varianz des Risikos für die Entstehung von PPOG. Patientenseitige Risikofaktoren erklären davon 14,33 %, während die verbleibenden 22,32 % auf die Operationsgruppen entfallen (statistische Details in eTabelle 7). Dies deutet darauf hin, dass die Art des chirurgischen Eingriffs für die Entwicklung eines PPOG wichtiger sein könnte als die vorbestehenden patientenseitigen Risikofaktoren. Die Rangfolge der Operationen in Bezug auf das PPOG-Risiko wurde durch die statistische Kontrolle der patientenseitigen Risikofaktoren nicht in relevanter Weise verändert (r = 0,97 zwischen den Zufallsabschnitten aus dem Modell ohne Risikofaktoren im Vergleich zu den adjustierten Zufallsabschnitten aus dem Modell mit Risikofaktoren). Unter Berücksichtigung der durchgeführten Operationen und aller anderen Risikofaktoren waren die Verschreibung von Antidepressiva und Nicht-Opioid-Analgetika, Alkoholmissbrauch sowie eine chronische Schmerzdiagnose die stärksten Prädikatoren für einen PPOG (Tabelle 2).

Tabelle 2

Prädiktoren für einen persistierenden postoperativen Opioidgebrauch

eTabelle 7

Zufällige Effekte des logistischen Zwei-Ebenen-Regressionsmodells

Diskussion

In einer retrospektiven Kohortenstudie untersuchten wir anhand von Abrechnungsdaten einer gesetzlichen Krankenkasse, wie häufig PPOG innerhalb eines Spektrums an chirurgischen Eingriffen auftritt. In einer Stichprobe von opioidnaiven erwachsenen Patientinnen und Patienten ohne Krebserkrankung, die sich einer stationären Operation unterzogen hatten, lag die Gesamtinzidenz für PPOG bei 1,4 %. Es zeigten sich große Unterschiede zwischen den untersuchten Operationen, wobei das PPOG-Risiko bei den als risikoreich eingestuften Eingriffen mehr als zehnmal so hoch war wie im Gesamtdurchschnitt. Besonderes Augenmerk sollte auf das hohe Risiko bei Amputationen und Wirbelsäulenoperationen gelegt werden. Dass 22,3 % der Varianz in der Entstehung eines PPOG durch die durchgeführte Operation und nur 14,3 % durch patientenseitige Risikofaktoren erklärt werden konnten, unterstreicht die bedeutende Rolle der durchgeführten Operation.

Bisher wurden nur wenige Studien zu PPOG außerhalb der USA oder Kanadas (7, 17) und nur eine einzige monozentrische Studie in Deutschland durchgeführt (12). Aufgrund der großen Unterschiede bei den einbezogenen Operationen, den Stichproben und der PPOG-Definition kamen zwei neuere Metaanalysen zu keiner eindeutigen Schlussfolgerung hinsichtlich länderspezifischer Risiken (7, 17). Verglichen mit dem PPOG-Risiko von 1,4 % in unserer Stichprobe wurde in bevölkerungsbezogenen Studien mit gemischt-chirurgischen Stichproben aus Kanada und den USA eine wesentlich höhere Inzidenz von PPOG (zwischen 3,5 % und 6,5 %) festgestellt, wobei annähernd die gleiche Definition wie in unserer Studie verwendet wurde (6, 8, 10). Daher liefert unsere Studie einige Hinweise darauf, dass PPOG in Deutschland im Allgemeinen ein geringeres Problem darstellt.

Bisherige Studien untersuchten lediglich einzelne Operationen oder kleine Gruppen von vorselektierten Operationen mit sehr unterschiedlichen Stichproben und Methoden, wodurch metaanalytische Vergleiche zwischen den Studien nur eingeschränkt möglich sind. Eine Metaanalyse von Lawal et al. (7) wertete 31 Studien aus und fand keinen signifikanten Unterschied zwischen großen und kleinen Operationen hinsichtlich des PPOG-Risikos, wies jedoch deutlich auf die Herausforderungen eines Vergleichs aufgrund der methodischen Heterogenität der Studien hin. Auch Kent et al. haben in ihrer systematischen Übersicht keine spezifischen Eingriffe mit erhöhtem PPOG-Risiko identifiziert und vermuteten, dass chirurgische Merkmale bei der Risikobewertung nur eine untergeordnete Rolle spielen (5). Im Gegensatz dazu ergab unsere Analyse von mehr als 100 großen und kleinen chirurgischen Eingriffen, dass 22,3 % der Varianz des PPOG-Risikos durch die Art des Eingriffs erklärt werden können. Obwohl wir die in früheren Untersuchungen identifizierten signifikanten Risikofaktoren einbezogen haben (7, 18, 19, 20, 21, 22, 23), erklärten diese nur den kleineren Teil der Risikovariation (14,3 %). Wir schlussfolgern daher, dass die Art der Operation eine wichtige Rolle bei der Entstehung von PPOG spielt. Unsere Ergebnisse zeigen, dass insbesondere orthopädische, unfall- und gefäßchirurgische sowie Major- und Minoramputationen mit einem hohen Risiko verbunden sind, einen PPOG zu entwickeln. Hinsichtlich der Assoziationen einzelner vorbestehender Risikofaktoren mit PPOG konnten wir frühere Ergebnisse aus internationalen Studien replizieren (7, 18, 19, 20, 22, 23)(eSupplement-Diskussion), die ein erhöhtes Risiko ergaben bei:

• weiblichem Geschlecht
• Einnahme von Antidepressiva
• Schmerzmedikation
• chronischen Schmerzen
• Alkohol- oder Drogenmissbrauch
• anderer psychologischer Komorbidität
• Gesamtzahl der Komorbiditäten.

Die vorliegende Studie präsentiert erstmals umfassende Daten über die Häufigkeit von PPOG in Deutschland. Eine ihrer Stärken liegt in der Nutzung einer großen, nationalen Stichprobe, die die erwachsene Bevölkerung Deutschlands weitgehend repräsentiert, wenngleich eine leichte Überrepräsentation von Frauen besteht (24). Darüber hinaus ist dies auch die erste Studie weltweit, die das PPOG-Risiko über ein breites Spektrum von mehr als 100 chirurgischen Eingriffen untersucht hat. Die Analyse unter Verwendung eines logistischen Regressionsmodells mit zufälligen Achstenabschnitten ermöglichte es, die Auswirkungen der durchgeführten Operation auf die Entwicklung von PPOG von den Auswirkungen der patientenseitigen Risikofaktoren abzugrenzen.

Die Studie weist jedoch auch Einschränkungen auf. Patientinnen und Patienten der BARMER unterscheiden sich von der Allgemeinbevölkerung durch einen größeren Frauenanteil sowie ein tendenziell jüngeres Alter. Bei der Betrachtung und dem Vergleich der einzelnen Operationen spielt dies eine untergeordnete Rolle, kann aber dazu führen, dass das generelle PPOG-Risiko über- oder unterschätzt wird. Die Sekundärdaten enthalten nur begrenzt klinisch relevante Informationen. Der Opioidgebrauch konnte nur auf der Grundlage von Verschreibungen und nicht anhand des tatsächlichen Konsums bewertet werden – eine Einschränkung, die auch andere internationale Sekundärdatenanalysen zum PPOG teilen (8, 9, 10, 11).

Die Routinedaten der gesetzlichen Krankenkassen, die primär der Abrechnung von erbrachten Leistungen im Gesundheitswesen dienen, spiegeln möglicherweise nicht vollständig die klinische Realität wider und können durch viele Faktoren, insbesondere bei der ICD-Codierung, eingeschränkt werden (25, 26, 27). Aufgrund der Fehlkcodierung von ICD-Codes kann der Einfluss einiger vorbestehender Risikofaktoren verzerrt sein. Da jedoch sowohl die Codierung von Operationen als auch die Verschreibung von Opioiden für die Kostenerstattung relevant sind, halten wir beide Parameter für aussagekräftig.

Eine wichtige Einschränkung, die allen früheren Studien zugrundeliegt, ist das Fehlen einer gemeinsamen PPOG-Definition, was einen Vergleich der Inzidenz zwischen verschiedenen Studien erschwert (5, 6). Die Definition für unsere Studie wurde im Hinblick auf eine bestmögliche internationale Vergleichbarkeit ausgewählt (6, 7, 8, 10). Zwar lässt sie keine Unterscheidung zwischen indiziertem PPOG und Missbrauch zu, dies hat jedoch keinen Einfluss auf die relativen Unterschiede im PPOG zwischen den Operationen.

Resümee

Mit 1,4 % scheint die Gesamthäufigkeit des PPOG in Deutschland im Vergleich zu Daten aus Nordamerika relativ niedrig zu sein, obwohl ein direkter Vergleich mit diesen Ländern aufgrund der Unterschiede in den untersuchten Populationen und den Definitionen der PPOG schwierig ist. Allerdings kann ein PPOG für bestimmte Patientengruppen sowie für das deutsche Gesundheitssystem ein relevantes Problem darstellen. Insbesondere Patientinnen und Patienten, die sich einer der hier identifizierten Hochrisiko-Eingriffe unterziehen, verdienen möglicherweise mehr Aufmerksamkeit, um die Nebenwirkungen eines langfristigen Opioidgebrauchs oder -missbrauchs zu vermeiden.

Alle Klinikerinnen und Kliniker sollten sich darüber im Klaren sein, dass sich ein ursprünglich indizierter Opioidgebrauch später zu einem nicht indizierten Konsum und Missbrauch entwickeln kann. Daher ist es wichtig, Patientinnen und Patienten nach einem chirurgischen Eingriff, bei denen ein hohes Risiko für einen PPOG besteht oder die mindestens einen der identifizierten Risikofaktoren aufweisen, hinsichtlich ihrer Schmerzen und einer angemessenen postoperativen Schmerztherapie engmaschig zu überwachen. Das kann zum Beispiel durch Screening-Programme nach der Entlassung, Anbindung an Schmerztherapeutinnen und -therapeuten sowie spezialisierte Schmerzdienste (28) erfolgen. Nationale und internationale Leitlinien enthalten dafür zahlreiche Empfehlungen sowie hilfreiche Werkzeuge für eine sichere postoperative Schmerz- und Langzeitopioidtherapie (29, 30). Um den Übergang von indiziertem perioperativen zum persistierenden Opioidgebrauch zu beschreiben und Risikopatientinnen/-patienten einer differenzierten Therapie zuführen zu können, ist aus unserer Sicht weitere Forschung erforderlich.

Finanzierung

Das Projekt LOPSTER wurde vom Innovationsausschuss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA), Berlin, Deutschland, unter dem Förderkennzeichen 01VSF19019 gefördert.

Interessenkonflikt

WM erhielt institutionelle Forschungsunterstützung von European Commission, Gemeinsamer Bundesausschuß (GBA), Medtronic, Pfizer, Mundipharma, Grünenthal, Vertanical sowie persönliche Honorare von Merck, Sanofi, MSD, Tafalgie, Kyowa, Mundipharma, Grünenthal und Ethypharm.

TV erhielt institutionelle Forschungszuschüsse von Sedana medical, Ratiopharm, Saarland, Pfizer, InfectoPharm, Cyto Sorbents Europe sowie persönliche Vortragshonorare von Pajunk, CSL Behring. TV ist ehemaliger Präsident der ESRA.

HLR erhält Forschungsförderung von der DFG, dem BMBF und dem G-BA. Sie wurde für Vorträge honoriert von Grünenthal und bekam Beratungshonorare von Orion.

Die übrigen Autorinnen und Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte bestehen.

Manuskriptdaten
eingereicht: 02.05.2024, revidierte Fassung angenommen: 25.09.2024

Anschrift des korrespondierenden Verfassers

PD Dr. phil./med. habil. Daniel Schwarzkopf

Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin

Universitätsklinikum Jena

Friedrich-Schiller-Universität Jena

Am Klinikum 1

07747 Jena

Zitierweise
Dreiling J, Rose N, Arnold C, Baumbach P, Fleischmann-Struzek C, Kubulus C, Komann M, Marschall U, Rittner HL, Volk T, Meißner W, Schwarzkopf D: The incidence and risk factors of persistent opioid use after surgery—a retrospective secondary data analysis. Dtsch Arztebl Int 2024; 121: online first. DOI: 10.3238/arztebl.m2024.0200

Dieser Beitrag erschien online am 10.10.2024 (online first) auf www.aerzteblatt.de

Literatur

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