ArchivDeutsches Ärzteblatt37/2000Arzneimittel-Richtgrößen: Tücken der individuellen Haftung

POLITIK

Arzneimittel-Richtgrößen: Tücken der individuellen Haftung

Dtsch Arztebl 2000; 97(37): A-2352 / B-2006 / C-1888

Brech, Wolfgang J.

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS Auch der Versuch, die Arzneimittelausgaben über Richtgrößen zu steuern, birgt Ungerechtigkeiten.

Die Arzneimittelpolitik steckt in einer Krise. Einerseits erheben sich immer mehr Stimmen, auch aus der Bundestagsfraktion der SPD, die die kollektive Budgethaftung der niedergelassenen Ärzte weder für sachlich sinnvoll noch für gerichtsfest halten, andererseits scheint Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­terin Andrea Fischer entschlossen zu sein, an diesem Kurs der Sanktionierung festzuhalten, um angeblich noch vorhandene Wirtschaftlichkeitsreserven zu erschließen. Dass solche allenfalls noch marginal vorhanden sind und durch Innovationen und das Schließen von Versorgungslücken um ein Vielfaches aufgezehrt werden, hat die Ärzteschaft durch harte Daten belegt.
Es ist interessant, dass kürzlich der AOK-Bundesverband vorgeschlagen hat, zur Wahrung eines „guten Gesprächsklimas“ auf die Exekution der Arzneimittelregresse für das Jahr 1999 zu verzichten. Schließlich seien in nur acht Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) die Budgets um insgesamt 410 Millionen DM überschritten, in den übrigen 15 KVen seien sie um 900 Millionen DM unterschritten worden. Demgegenüber geht der BKK-Bundesverband in einer Pressemitteilung vom 14. März von einer „Überschreitung der Budgets in Höhe von 250 Millionen DM“ aus. Diese Zahlen zeigen deutlich das Informationschaos, dem die Ärzte bei der Steuerung ihrer Arzneimittelverordnungen ausgesetzt sind.
Daneben kann der Verdacht aufkommen, dass gerade jetzt eine Tendenz besteht, das Problem der Budgethaftung herunterzuspielen, da in allen KVen Verhandlungen mit den Krankenkassen über die Budgets für das Jahr 2000 anstehen. Außerdem hat die kollektive Haftung der Ärzte bei Überschreiten des Arznei- und Heilmittelbudgets ihre verfassungsrechtliche Feuerprobe noch nicht bestanden.
Demgegenüber erscheinen Arzneimittel-Richtgrößen als das größere Problem mit einer ungeahnten Brisanz. Sie sind individuell eingreifend, konkret und rechtssicher, nachdem sie zwischen Krankenkassen und KVen vereinbart sind und dem Arzt auch die Möglichkeit gegeben ist, seine Verordnungen durch den Nachweis von Praxisbesonderheiten zu rechtfertigen. In der Vereinbarung zwischen den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung über die Bildung von Richtgrößen wurden diese Praxisbesonderheiten konkretisiert.
Praxisbesonderheiten –
Ein Kompromiss
Bei den Wirkstoffen, die in die so genannte Anlage 2 aufgenommen wurden, geht man davon aus, dass sie nicht außerhalb der angegebenen Indikation und nicht in einer Menge verordnet werden, die Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit übersteigt. Ihr Einsatz erfolgt gezielt bei in der Regel scharf umrissener Diagnose von Krankheitsbildern, die eine Behandlung mit diesen Wirkstoffen erfordern. Die Verordnung ist daher per se als Praxisbesonderheit anzusehen und von einer Richtgrößenprüfung ausgenommen.
Diese Wirkstoffliste wird jährlich aktualisiert und in die Pharmazentralnummern der jeweiligen Arzneizubereitungen übersetzt. Daher kann der Prüfungsausschuss diese Praxisbesonderheiten per EDV erfassen und aus dem Verordnungsspektrum des einzelnen Arztes herausrechnen. Mithin dient die Anlage 2 dazu, Praxisbesonderheiten automatisch bei allen Ärzten erfassen und die Arbeit der Prüfungsausschüsse erleichtern zu können. Ihre generelle Anwendung auf alle Verordnungen innerhalb einer KV soll verhindern, dass Patienten nur zur Verordnung solch teurer gelisteter Präparate in Spezialpraxen oder Krankenhausambulanzen überwiesen werden, um das eigene Richtgrößenbudget zu entlasten.
Man kann davon ausgehen, dass zum Beispiel die zytostatische oder antihormonelle Behandlung von Tumorpatienten, die Gabe von Plasmafaktoren bei Gerinnungsstörungen oder die virostatische Therapie von HIV-Patienten eindeutig als Praxisbesonderheiten definiert sind. Das Gleiche gilt für die nach fachärztlicher Einstellung vielfach im hausärztlichen Bereich weitergeführte und kontrollierte Behandlung der Epilepsie. Allerdings fehlt bei den in die Anlage 2 aufgenommenen Antiepileptika Carbamazepin, eine der am häufigsten eingesetzten Substanzen, da dieser Wirkstoff auch bei zahlreichen anderen Indikationen wie Polyneuropathien, Neuralgien oder Alkoholentzug eingesetzt wird; das heißt nicht, dass diese Behandlungen nicht notwendig seien, sie sind aber „prüfungstechnisch“ nicht von der Praxisbesonderheit Epilepsie gedeckt.
Die Aufnahme eines Wirkstoffs in die Anlage 2 sagt nichts über seine therapeutische Qualität aus. Die Ärzte sollten sich also allen Bestrebungen der Pharmaindustrie widersetzen, die Anlage 2 zu Marketingzwecken zu missbrauchen. Diese Tendenz hat dazu geführt, bestimmte Substanzen nicht zu listen.
Es stellt sich die Frage, ob nicht weitere Wirkstoffe in die Anlage 2 aufgenommen werden müssten, etwa Erythropoietin, Interferone oder Wachstumshormon, um nur einige zu nennen. Die Zusammenstellung ist jedoch das Ergebnis langwieriger Verhandlungen, eines Kompromisses zwischen Ärzten und Krankenkassen. Der Einsatz vieler nicht gelisteter wichtiger Wirkstoffe hat in den letzten Jahren eine erhebliche Indikationsausweitung erfahren, die nicht von vornherein als überfüssig oder falsch bezeichnet werden kann, jedoch zu ihrer Präzisierung als Praxisbesonderheit anderer Regulierungsmechanismen bedarf.
In der Anlage 3 sollen die therapeutischen Indikationen erfasst werden, die über das durchschnittliche Praxisgeschehen hinausgehen und das Richtgrößenbudget eines Arztes erheblich belasten. Sie können jedoch nicht automatisch per EDV einer Wirtschaftlichkeitsbetrachtung entzogen werden. Für die genannten Beispiele werden die entsprechenden Indikationen umfassender als durch die Anlage 2 erfasst, die sich nur auf den einzelnen Wirkstoff bezieht. Es empfiehlt sich, die Versorgung von Patienten, die unter die Praxisbesonderheiten der Anlage 3 fallen, sorgfältig zu dokumentieren und dies bei der Quartalsabrechnung zu vermerken. Eine tatsächliche Auseinandersetzung mit dem Prüfungsausschuss über diese Praxisbesonderheiten wird jedoch erst im Falle einer Richtgrößenüberschreitung von mehr als 15 Prozent erforderlich sein.
Die Anlage 3 ist auf Bundesebene nicht abschließend formuliert. Daher können bei Richtgrößenvereinbarungen der KVen mit den Kassen weitere Indikationen aufgenommen werden, zum Beispiel die Behandlung der Schizophrenie mit atypischen Neuroleptika, die moderne Glaukomtherapie oder die umfassende medikamentöse Behandlung der Diabetiker und ihrer Begleitsymptome bei Abschluss von Strukturverträgen.
Die besondere Brisanz der Richtgrößenprüfungen liegt vor allem an vier Faktoren
- Stringenz der gesetzlichen Kriterien zur Richtgrößenprüfung nach § 106 Abs. 5 a SGB V: Prüfung der Verordnungen bei einer Überschreitung der Richtgrößen von fünf Prozent, Regress bei einer Überschreitung von mehr als 15 Prozent
- Orientierung der Richtgrößen am Verordnungsdurchschnitt einer Fachgruppe
- späte und unpräzise Datenlieferung durch die gesetzlichen Krankenkassen
- den KVen gerichtlich verwehrte qualitative Steuerung der Arzneimitteltherapie durch Arzneimttel-Richtlinien oder wertende Aussagen und Hinweise auf Behandlungsprioritäten.
Nimmt man eine normal verteilte Streubreite der Arzneimittelausgaben innerhalb einer Fachgruppe an, so wird rein statistisch gesehen ein Drittel aller Ärzte regresspflichtig (Praxisbesonderheiten ausgenommen), das heißt, sie überschreiten ihre Richtgrößen um mehr als 15 Prozent. Dies konnte in einzelnen Kassenärztlichen Vereinigungen rechnerisch belegt werden. Sind die Richtgrößen entsprechend den Forderungen der Krankenkassen unterhalb des Verordnungsdurchschnitts einer Fachgruppe angesiedelt, werden es entsprechend mehr Ärzte sein, die in den Prüfprozess einzuschleusen sind.
Am Durchschnitt einer Fachgruppe orientierte Richtgrößen fassen alle Behandlungsoptionen zusammen, von eher kostengünstigen naturheilkundlichen, homöopathischen, symptomatischen Behandlungsverfahren bis zur evidenzbasierten, in der Regel teureren, schulmedizinischen Therapie, insbesondere bei schweren chronischen Erkrankungen. Entsprechend der therapeutischen Ausrichtung einer Arztpraxis verteilen sich auch die Patienten, das heißt, nicht „statistisch normal“. Das bedeutet, dass Ärzte der erstgenannten Richtung eine Durchschnittsrichtgröße kaum je erreichen werden, während letztere diese Richtgröße regelmäßig überschreiten. Sie sind damit einem ständigen Rechtfertigungszwang ihrer Therapie vor einem Prüfungsausschuss ausgesetzt, was letztlich zur Verordnungsverweigerung und zu rapiden Qualitätsverlusten in der ambulanten Arznei- und Heilmitteltherapie führen kann.
Die Arzneimittel-Richtgrößen sind also nicht in der Lage, Behandlungsqualität zu sichern. Für die Definition von qualitativ strukturierten Richtgrößen, die die KBV schon vor einigen Jahren vorgeschlagen hat, konnten die Krankenkassen bislang nicht die erforderliche Datengrundlage schaffen. So wird es darauf ankommen, wie die gemeinsamen Prüfungsausschüsse im Rahmen lokaler Prüfvereinbarungen mit diesem Richtgrößenproblem umgehen. Dabei werden jedoch gerade die behandlungsstarken Praxen – unabhängig vom Vorhandensein so genannter behandlungsfreier „Verdünnerfälle“ (horribile est dictu) – Gefahr laufen, bei der qualitativen Aufarbeitung ihres Verordnungsspektrums in eine Unwirtschaftlichkeitsfalle zu geraten: Lassen sich doch am grünen Tisch immer Rationalisierungsreserven aufstöbern bei Me-too-Verordnungen, Originalpräparaten oder im „umstrittenen“ Arzneimittelsegment – Verschreibungen, die bei Praxen mit geringen Verordnungsumsätzen (unterhalb der Richtgrößen) untergehen. Gerade solche Verordnungen werden aber bei Richtgrößenprüfungen im Raster der Prüfungsausschüsse als Unwirtschaftlichkeiten hängen bleiben. Hinzu kommt, dass es den KVen aufgrund von Klagen der Pharmaindustrie gerade bei Me-too- und „umstrittenen“ Präparaten untersagt ist, die Ärzte darüber zu informieren, was im Einzelnen gemeint ist. Selbst die wissenschaftlich fundierten Therapiehinweise des Bundes­aus­schusses der Ärzte und Krankenkassen werden zurzeit von der Industrie gerichtlich blockiert.

Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Wolfgang J. Brech
Kassenärztliche Bundesvereinigung
Herbert-Lewin-Straße 3, 50931 Köln
Anzeige

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema