ArchivDeutsches Ärzteblatt37/2000Europäischer Gerichtshof: Grundsatzentscheidungen für die Gesundheitspolitik

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Europäischer Gerichtshof: Grundsatzentscheidungen für die Gesundheitspolitik

Münnich, Frank E.

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LNSLNS Komplizierte Verhältnisse beim freien Dienstleistungsverkehr

Seit mehr als einem Jahr haben Beschlüsse und Urteile deutscher Gerichte und des Europäischen Gerichtshofes (EuGH) zu einer erheblichen Unruhe in den Reihen der deutschen Sozial- und Gesundheitspolitiker geführt. Überraschung und Konsternation sind jedoch zu einem guten Teil darauf zurückzuführen, dass man sich entweder zu naiv auf den nationalen Vorbehalt in Fragen der Sozialpolitik verlassen hatte – und immer noch verlässt – oder aber die Bedeutung der Urteile überinterpretiert.
Der nationale Vorbehalt in sozialpolitischen Fragen gilt unverändert weiter, bis er durch eine Änderung des Europäischen Vertrages durch dessen Signatarstaaten aufgehoben oder modifiziert würde. Im Vertrag von Amsterdam wurde er jedoch noch einmal bestätigt. Eine politische Wende steht daher zur Zeit nicht zu erwarten. Der Europäische Gerichtshof hat in seinen hier in Rede stehenden Urteilen den sozialpolitischen Vorbehalt auch stets berücksichtigt. Niemand muss daher befürchten, dass über diese Gerichtsurteile eine Konvergenz oder gar Harmonisierung der sozialen Sicherungssysteme herbeigeführt wird oder auch nur herbeigeführt werden könnte.
Die Probleme, die die Urteile aufwerfen, liegen woanders. Der Sozialvorbehalt bedeutet nämlich nicht, dass soziale Fragen von dem Europäischen Vertrag, soweit er unmittelbar national anzuwendendes Recht darstellt, grundsätzlich nicht betroffen wären. Alle Gerichte sämtlicher EU-Staaten sind verpflichtet, bei ihrer Rechtsprechung nicht nur das jeweilige nationale Recht, sondern auch dieses europäische Recht anzuwenden. Der Vorwurf, der von einigen Kritikern gegen die deutschen Gerichte erhoben worden ist, sie handelten in „vorauseilendem Gehorsam“, ist daher völlig abwegig und zeigt nur, dass diese Kritiker von der Rechtslage nicht die geringste Ahnung haben.
Die Verpflichtungen, die die Bundesrepublik Deutschland, wie alle anderen Mitgliedstaaten auch, mit ihrer Unterschrift zum Europäischen Vertrag eingegangen ist, gehen jedoch noch weiter. Keine Regierung darf in den Rechtsbereichen, die ihrer ausschließlichen nationalen Kompetenz unterliegen, neues nationales Recht schaffen, das geeignet wäre, das bestehende europäische Recht zu unterlaufen oder zu umgehen.
Extrem enge Bedingungen
Die europäischen Rechte, um die es hier geht, sind einerseits die Freizügigkeiten, die der Europäische Vertrag allen Unionsbürgern gewährt und die von diesen auch direkt geltend gemacht werden können, und das europäische Kartellrecht andererseits.
Die Freizügigkeiten des Europäischen Vertrages besagen, dass der zwischenstaatliche Verkehr von Waren, Dienstleistungen, Kapital und Arbeitnehmern frei ist und nicht behindert werden darf. Jegliche Diskriminierung nach der nationalen Herkunft ist verboten.
Was den freien Warenverkehr betrifft, ist die Rechtslage definitiv. Jeder Unionsbürger, also auch der sozialversicherte, kann sich seine Arzneimittel, Verbandmittel und Körperersatzstücke ohne vorherige Genehmigung durch seine Krankenkasse, jedoch zu deren Lasten, in jedem Land der EU beschaffen. Einschränkungen des freien Warenverkehrs sind zwar auch im europäischen Vertrag als Möglichkeit vorgesehen, aber an extrem enge Bedingungen geknüpft. So anerkennt der Europäische Gerichtshof zwar das Recht eines Mitgliedstaates, den Import von Produkten zu untersagen, die wegen der von ihnen ausgehenden Gefährdung der Gesundheit im Inland grundsätzlich verboten sind, weil sie etwa krebserregend sind. Reine Qualitätsargumente lässt er aber nicht gelten: So wurde Deutschland nicht gestattet, den Import von Bier, das nicht dem bayerischen Reinheitsgebot entspricht, mit der Begründung zu untersagen, dass diese Biere eine „Gefährdung der Gesundheit“ darstellten.
Komplizierter liegen die Verhältnisse beim freien Dienstleistungsverkehr, weil erstens dessen Definition offen ist, weil zweitens für diesen der Katalog möglicher Ausnahmen weiter gefasst ist als bei dem freien Warenverkehr und weil drittens noch keine einschlägigen Urteile des EuGH vorliegen, die Folgerungen für die spezifischen deutschen Probleme zuließen.
Auch wenn es bei den derzeit beim EuGH anhängigen einschlägigen Prozessen formal immer nur darum geht, ob der Patient für die Inanspruchnahme einer medizinischen Leistung im Ausland eine vorherige Genehmigung seiner Kasse benötigt, beziehungsweise ob dieses Erfordernis nicht ein verbotenes Handelshemmnis darstellt, darf man dennoch davon ausgehen, dass die Begründung der Urteile erheblich generellere Bedeutung für bestimmte Systemeigenschaften der deutschen Gesetzlichen Krankenversicherung hat.
Sachleistungsprinzip
Die wichtigste infrage stehende Eigenschaft ist das Sachleistungsprinzip in seiner besonderen Organisationsform. Aufgrund des Sachleistungsprinzips stellen nämlich die Kassen juristisch wie wirtschaftlich die Marktgegenseite der Leistungserbringer dar. Anders als in Großbritannien bestehen deren Einkommen nicht aus pauschalen Zuweisungen, sondern aus Entgelten für die von ihnen erbrachten Leistungen. Für den ambulanten Sektor wurden diese immer schon mehr oder weniger genau an den Kosten bemessen, die durch die jeweiligen Leistungen verursacht worden sind. Für die stationären Leistungen gilt dies auch zum Teil schon heute, generell für alle Leistungen, spätestens aber mit der Einführung des neuen Vergütungssystems. Damit erfüllen die ambulanten und die stationären Leistungen aber eine wesentliche Voraussetzung für die Anwendbarkeit der Dienstleistungsparagraphen des Europäischen Vertrages. Dann stellt aber auch das Erfordernis einer vorherigen Genehmigung ein Handelshemmnis dar.
Als solches wäre es nur zulässig, wenn es unverzichtbar wäre, um die finanzielle Stabilität des Gesamtsystems der Gesetzlichen Krankenversicherung zu sichern. Nur schwerwiegende Beeinträchtigungen des finanziellen Gleichgewichts rechtfertigen nach erklärter Auffassung des EuGH Eingriffe in den freien Dienstleistungsverkehr. Allerdings hatte der EuGH noch nicht zu entscheiden, unter welchen Umständen er diese Bedingung für erfüllt ansieht. Ob dafür beispielsweise die kollektiven Bekundungen der nationalen Regierungen und Sozialversicherungen ausreichen, die diese im Anhörungsverfahren des zur Entscheidung anhängigen Falles Smits/Peerboom, allerdings ohne jede zahlenmäßige Untermauerung, vorgetragen haben, oder ob der EuGH an die Qualität der Argumente höhere sachliche Anforderungen stellen wird, lässt sich nicht vorhersagen. Im Herbst dürften wir Genaueres wissen.
Nimmt man die zurzeit verfügbaren Indizien zusammen, so zeichnet sich ab, dass den Versicherten größere Freizügigkeiten bei der Beschaffung von Leistungen im EU-Ausland eingeräumt werden müssen, als dies derzeit der Fall ist. Dies gilt allerdings nur für Leistungen, auf die die Versicherten nach dem gültigen nationalen Leistungskatalog prinzipiell Anspruch haben. Es ist nicht zu erwarten, dass der EuGH in seinen Argumenten so weit gehen wird, den Versicherten zu ermöglichen, die Beschränkungen des nationalen Leistungskatalogs durch Bezug im EU-Ausland zu unterlaufen.
Bislang liegen dem EuGH nur Vor-abentscheidungsersuchen nationaler Gerichte aus Verfahren vor, die von Versicherten angestrengt worden sind. Eine weitere Dynamik – und weitere Probleme für die Kassenpolitik sind zu erwarten, wenn sich die ersten Leistungserbringer mit Sitz im EU-Ausland den Zugang zum deutschen GKV-System erklagen werden. Bislang können Leistungsverträge ja nur zwischen den Verbänden der Krankenkassen und den deutschen Verbänden der Ärzte und Zahnärzte (KVen beziehungsweise KZVen) oder deutschen Krankenhäusern (die in den jeweiligen Landesbedarfsplan aufgenommen worden sind) geschlossen werden. Es gibt Hinweise dafür, dass dies die europäische Gerichtsbarkeit als eine unzulässige nationale Diskriminierung auffassen könnte.
Status von Unternehmen
Ganz anders liegen die Verhältnisse, was das europäische Kartellrecht betrifft. Mit dessen Anwendbarkeit auf deutsche Krankenkassen ist der EuGH bis jetzt nicht befasst gewesen. Es waren deutsche Gerichte, die ihrem Auftrag getreu bei Klagen gegen die Festsetzung von Festbeträgen und den Erlass von Arzneimittelrichtlinien die Anwendung europäischen Kartellrechts geprüft und weit überwiegend bejaht haben. Knackpunkt ist dabei die Frage, ob die Krankenkassen in diesen Aktivitäten den Status von Unternehmen aufweisen. Die Antwort lautet: Ja – und das wiederum wegen der besonderen Organisationsform des Sachleistungsprinzips in der GKV. Den kartellrechtlich Bewanderten konnte das nicht überraschen, kennt doch auch das deutsche Kartellrecht den funktionalen Unternehmensbegriff, nach dem ein und dieselbe organisatorische Einheit ein Unternehmen darstellen kann oder nicht, je nachdem, ob sie privatwirtschaftlich oder hoheitlich handelt.
Die Bundesregierung hat zunächst den rechtspolitisch bedenklichen Weg eingeschlagen, die Rechtswegszuweisung für diese Verfahren zu ändern. Erste Beschlüsse der nunmehr für bestimmte ausgewählte Kartellverfahren zuständigen Sozialgerichte geben ihrer Erwartung Recht: die Sozialgerichte kennen in der GKV keine Kartelle. Die betroffenen Kläger werden alles unternehmen, um die Verfahren schnellstmöglich an den EuGH heranzutragen. Sollte dies gelingen – selbstverständlich ist das nicht –, so dürften die landgerichtlichen Kartellurteile bestätigt werden. Dann wird de alte römische Rechtsspruch gelten: Roma locuta – causa finita. Die GKV wird in Teilen neu organisiert werden müssen. Prof. Dr. rer. pol. Frank E. Münnich
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