ArchivDeutsches Ärzteblatt37/2000LENT-SOMA-Kriterien: Interdisziplinäre Bewertung von langfristigen Therapiefolgen in der Onkologie

MEDIZIN

LENT-SOMA-Kriterien: Interdisziplinäre Bewertung von langfristigen Therapiefolgen in der Onkologie

Seegenschmiedt, Michael Heinrich; Müller, Rolf-Peter; Höffken, Klaus; Junginger, Theo; Sauer, Hansjörg

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LNSLNS Zusammenfassung
Langfristige Nebenwirkungen sind neben der Tumorkontrolle und dem Überleben die wichtigsten Faktoren zur Beurteilung von onkologischen Therapiekonzepten. Sie beeinflussen die Lebensqualität von Patienten mit manifesten oder nach geheilten Tumorerkrankungen entscheidend. Als chronische Nebenwirkungen sind Therapiefolgen ab dem 91. Tag nach Therapie definiert. Eine vom National Cancer Institute entwickelte Klassifikation erfasst die Nebenwirkungen von 38 Organsystemen in einer einheitlichen Systematik, die derzeit in zahlreichen klinischen Studien eingesetzt wird. Sie eignet sich zur Dokumentation von Nebenwirkungen nach alleiniger Chirurgie, Radio- und Chemotherapie, aber auch nach kombinierten Therapiemaßnahmen und ermöglicht damit eine Verbesserung der Qualitätssicherung in der Onkologie. Dies hat Auswirkungen auf die Arbeit in der Tumornachsorge für alle onkologischen Fachdisziplinen in Klinik und Praxis.

Schlüsselwörter: Radiotherapie, Chemotherapie, langfristige Nebenwirkungen, Spätfolgen, Qualitätssicherung

Summary
Documentation of LENT-SOMA Side Effects in Oncology
Besides well known endpoints such as tumor control and survival, long-term side effects are one of the most important criteria for the evaluation of different oncological treatments. They also have great impact on the quality of life of cancer patients. Chronic side effects are defined as sequelae after more than 90 days following treatment. The National Cancer Institute has developed a new concept for documentation of chronic side effects in oncology which summarizes long-term side effects of 38 organ systems and is currently implemented in numerous studies. The system is not only useful for the documentation of chronic side effects after surgery, chemo- or radiotherapy alone, but also after combined treatment modalities. This allows further improvement of the quality management in oncology, which has impact on many clinical procedures in the oncological practice and the performance of various oncological subspecialities.

Key words: radiotherapy, chemotherapy, long-term side effects, quality assurance

Nach einer Tumorbehandlung können langfristige Folgestörungen noch Monate bis Jahre nach dem Abklingen von akuten Nebenwirkungen (bis zu 90 Tage nach Therapie) auftreten. Durch eine adäquate Supportivtherapie können sie beseitigt oder gemildert werden, bisweilen nehmen sie aber wenig beeinflussbar entweder periodisch oder kontinuierlich in ihrer Ausprägung zu. Chronische Nebenwirkungen (ab dem 91. Tag nach Therapie) beziehungsweise Langzeitfolgen sind in der Regel nicht oder nur kaum vorhersehbar, da einige Disparitäten zwischen dem Schweregrad und der Ausprägung von akuten und chronischen Nebenwirkungen bestehen. Viele onkologische Studien erfassen prospektiv zwar die Parameter der Tumorgröße und der Überlebenszeit, nicht aber Langzeitfolgen (27), sodass wichtige Erkenntnisse zur Langzeittoxizität verloren gehen (23). Die pädiatrische Onkologie hat den Bedarf an Dokumentation von langfristigen Therapiefolgen nach Tumortherapie früh erkannt und systematisch organspezifische Störungen (zum Beispiel Hirnleistungsstörung, reduziertes Organwachstum) (2, 13, 14) und Zweittumore im Langzeitverlauf bei geheilten Patienten erfasst (9, 10, 12, 26). Die neuen Erkenntnisse haben bei kindlichen Tumoren ständig zur weiteren Optimierung von etablierten onkologischen Therapiestrategien geführt. Darüber hinaus plant die Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie ein Register für die Dokumentation von Spätfolgen, das Late Effects Surveillance System (LESS), einzurichten. Auch in der Onkologie von Erwachsenen erzielen inzwischen moderne Therapiekonzepte bei Hämoblastosen, lymphatischen Systemerkrankungen und einigen soliden Tumoren sehr gute Tumorkontroll- und Heilungsraten, sodass neben dem Erreichen von Tumorfreiheit und Langzeitüberleben auch Lebensqualität und langfristige Nebenwirkungen als Endpunkte in der Beurteilung von onkologischen Therapiekonzepten vorliegen und zunehmend in den Mittelpunkt von prospektiven klinischen Studien gestellt werden müssen (5, 24).
Rationale zur Dokumentation von Spätfolgen
Auch bei Erwachsenen sind klar strukturierte Studien zur Erfassung chronischer Therapiefolgen und Späteffekte am Normalgewebe sinnvoll. Sie sind prospektiv longitudinal oder retrospektiv als Querschnittsuntersuchungen anzulegen und sollten Patienten einbeziehen, die eine Therapie mehr als zwei Jahre überlebt haben. Spätfolgen können sich unmittelbar aus akuten Nebenwirkungen heraus entwickeln, meistens entstehen sie aber erst im Verlauf von Monaten bis Jahren (Grafik 1), beispielsweise an der Lunge (Grafik 2). Mit der systematischen Erfassung von langfristigen Therapiefolgen können eine Reihe von Fragen prospektiv analysiert werden:
- die Abhängigkeit des Nebenwirkungsprofils von der Therapieform (Operation, Radiotherapie, Chemotherapie, kombinierte Radiochemotherapie)
- das typische Nebenwirkungsprofil und die Lebensqualität nach verschiedenen Operationsverfahren (funktionserhaltende versus ablativ-radikale Chirurgie, zum Beispiel kontinenzerhaltende versus ablative Rektumchirurgie)
- die typischen organspezifischen Spätfolgen abhängig von der Substanz, der Applikationsart und der kumulativen Gesamtdosis bei Mono- und/oder Polychemotherapie (zum Beispiel Langzeitinfusion versus Bolusinjektion von 5-Fluorouracil)
- die typischen organspezifischen Spätfolgen abhängig von Einzel-, Gesamtdosis und Fraktionierung der Radiotherapie (normale versus hyperfraktionierte Radiotherapie)
- die allgemeinen (zum Beispiel Alter, Geschlecht) und individuellen Faktoren sowie Begleiterkrankungen (zum Beispiel Diabetes mellitus), die mit organspezifischen Spätfolgen korreliert sind.
Sinnvoll ist es auch, die Auswirkungen von langfristigen Folgestörungen auf die Lebensqualität zu untersuchen, arztbezogen nach dem Index von Spitzer et al. (25) oder patientenbezogen nach dem Konzept der European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) (1). Aufgrund der multifaktoriellen Genese und der Vielschichtigkeit von organspezifischen Spätfolgen ist daher eine einheitliche, interdisziplinär und international akzeptierte Klassifikation zur Dokumentation von organspezifischen Spätfolgen in der Onkologie zu fordern.
Erfassung von Langzeitfolgen in der Onkologie
Wie andere onkologische Fachdisziplinen hat sich die Radioonkologie schon lange mit radiogenen Spätfolgen befasst (8). Der empirisch gewachsene Fundus an Wissen ist heute Bestandteil jeder Indikationsstellung zur Radiotherapie (Abschätzung des Nutzen-Risiko-Verhältnises) und fließt in die Aufklärung der Patienten ein. Strahlentherapeuten haben eine besondere Verpflichtung, neben dem Therapieerfolg auch das Nebenwirkungsprofil langfristig zu erfassen (3, 11). Die internistische Onkologie kennt ebenfalls langfristige Nebenwirkungen der Chemotherapie (20). Heutzutage wird unter anderem die kumulative Kardiotoxizität von Anthrazenen, die pulmonale Toxizität von Bleomycin, die renale Toxizität von Cisplatin und die Neurotoxizität von Taxanen bei der Planung von Chemotherapie-Konzepten berücksichtigt. Bisher fehlt aber für Chemotherapeutika eine systematische Klassifikation von langfristigen Neben-wirkungen. Dies gilt auch für die Dokumentation in den chirurgisch-onkologischen Disziplinen.
Seit Anfang der 80er-Jahre gibt es intensive Bemühungen, eine einheitliche, interdisziplinär und international akzeptierte Klassifikation für organspezifische Spätfolgen zu etablieren. Langfristige Strahlenfolgen werden zum Beispiel nach der Klassifikation der European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) und der Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) erfasst (6, 17, 16, 21, 22, 23). Neben diesen organspezifischen Klassifikationen, die routinemäßig in klinischen Studien eingesetzt werden, sind empirisch definierte Toleranzdosen bekannt, die organspezifische Folgestörungen auslösen und in einem definierten Zeitraum auftreten können. Das „Toleranzdosiskonzept“ ist ein Instrument zur Abschätzung von radiogenen Folgestörungen nach alleiniger Radiotherapie. Es legt die Toleranzdosis fest, bei der fünf Jahre nach dem Ende der Radiotherapie in fünf Prozent (TD5/5) oder 50 Prozent (TD50/5) organspezifische Spätfolgen erwartet werden. Die Toleranzdosis einzelner Organe und Organsysteme ist unterschiedlich und hängt von vielen Faktoren ab, ganz wesentlich aber vom Volumenanteil des bestrahlten Organs (6, 7, 8, 17). Tabelle 1 fasst die empirischen Daten zusammen, berücksichtigt dabei aber nicht die zusätzlichen Einflüsse, die Chirurgie und Chemotherapie auf das Organsystem haben können.
Einige Spätfolgen können durch die Kombination von Therapien ausgelöst und verstärkt werden, zum Beispiel führen die Veränderungen der Darmschleimhaut nach Operation und Strahlentherapie beim Rektumkarzinom zu Bridenileus und Verdauungsstörungen; Veränderungen der Weichteile nach Operation und Bestrahlung beim Weichteilsarkom haben Nervenläsionen, Lymphödem und Durchblutungsstörungen zur Folge. Langfristige Organschäden treten nach Mono- oder Polychemotherapie mit oder ohne Radiotherapie auf: Anthrazene beim Mammakarzinom führen zur Entwicklung ei-
ner Kardiomyopathie; Bleomycin beim Bronchialkarzinom verursacht eine Entwicklung von Pneumonitis und Lungenfibrose; Cisplatin bei HNO-Tumoren bedingt die Entwicklung von Innenohrschäden oder Nephropathie; Vincristin und Taxane bei verschiedenen Tumoren haben die Entwicklung einer peripheren Neuropathie zur Folge.
LENT-SOMA-Konzept zur Erfassung von Spätfolgen
Das National Cancer Institute (NCI) führte 1992 eine Konsensus-Konferenz zur systematischen Klassifikation von Späteffekten am Normalgewebe durch. Die Teilnehmer rekrutierten sich aus onkologischen Arbeitsgruppen, die jahrelang multizentrisch miteinander kooperiert hatten: die Cancer & Leukemia Group B (CALGB), die Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG), die European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC), die North Central Cancer Treatment Group (NCCTG), die Pediatric Oncology Group (POG), die Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) und die Southwest Oncology Group (SWOG). Ziel war es, aus verschiedenen Scores zur Erfassung von Langzeitfolgen eine einheitliche, interdisziplinäre und internationale Klassifikation zu entwickeln. Der dabei entstandene LENT-SOMA-Score wird in vielen Studien evaluiert (15, 18). Die Akronyme LENT-SOMA bedeuten: LENT, Late Effects on Normal Tissues; deutsch: Späteffekte am Normalgewebe; SOMA, Subjective Objective Management Analysis; deutsch: subjektive, objektive, therapiebedingte Kriterien, Analyseverfahren zur Beschreibung von Nebenwirkungen. Analog zu anderen Klassifikationen erfasst LENT-SOMA vier Schweregrade in 38 verschiedenen Organsystemen (Tabelle 2); zu den Schweregraden (Grad 1: gering/leicht; Grad 2: mäßig/deutlich; Grad 3: ausgeprägt/ schwer; Grad 4: lebensbedrohlich) kommen Grad 0 (keine Nebenwirkung) und Grad 5 (letale organspezifische Nebenwirkungen) hinzu. Bei jedem Organsystem werden vier verschiedene Kategorien (SOMA) berücksichtigt, die folgendermaßen charakterisiert sind:
- Subjektiv: Beschreibung von klinischen Symptomen durch subjektive Angaben des Patienten, zum Beispiel bezogen auf die Intensität und Frequenz von Nebenwirkungen; beispielsweise Schmerzen.
- körperlicher Untersuchung, Beurteilung bildgebender Verfahren und Laborwerte; zum Beispiel Ödem (objektiv sichtbar), Gewichtsverlust (messbar), Organschäden (radiologisch/pathophysiologisch erkennbar) und morphologische Organveränderungen (histologisch verifizierbar).
- Management: Therapie organspezifischer Nebenwirkungen durch geziel-
te Therapiemaßnahmen, zum Beispiel Schmerzmittel (peripher wirksame Nichtopioide versus zentral wirksame Opioide). Bei medikamentösen Maßnahmen zur Therapie von Spätfolgen wird ein geringerer Grad an Nebenwirkungen angenommen als bei einer chirurgischen Intervention.
- Analyse: Verfahren zur spezifischen Quantifizierung und Validierung von Spätfolgen, zum Beispiel Ultraschall, CT, MR, PET oder anderen Methoden (EEG, EKG, Lungenfunktion, Laborwerte). Die Bewertung kann von der Einschätzung des subjektiven oder objektiven Schweregrads abweichen; zum Teil müssen geeignete Analyseverfahren zur Quantifizierung von Spätfolgen noch etabliert und validiert werden.
Diese Systematik berücksichtigt prinzipiell alle Spätfolgen, die durch onkologische Therapien ausgelöst werden können, auch solche nach Chirurgie, Chemotherapie oder Therapiekombinationen. Dies ist deshalb von Bedeutung, weil bisher keine internationale und interdisziplinäre Systematik zur Beurteilung von Späteffekten etabliert ist. Die Dokumentation erscheint aufwendig und es bestehen in einigen Bereichen noch Unschärfen. Die Kritik an Details ist aber gegenüber der großen Chance einer interdisziplinären und internationalen Verständigung über Spätfolgen nach multimodaler onkologischer Therapie zu vernachlässigen. Nicht erfasst werden mit LENT-SOMA sekundäre Tumoren (4). Insgesamt empfiehlt es sich, den internationalen Konsens umzusetzen und LENT-SOMA auch in Deutschland einzuführen; eine zweisprachige englisch-deutsche Version liegt vor (23).
Ein Beispiel für zukünftige klinische Anwendungen
Die Deutsche Hodgkin-Lymphom-Studiengruppe (DHSG) führt seit 1984 prospektiv randomisierte Studien zur Therapie des Hodgkin-Lymphoms durch. Über 200 Zentren haben bisher mehr als 4 000 Patienten rekrutiert. Die DHSG evaluiert in den aktuellen HD10- bis 12-Studien die Auswirkung einer Dosisreduktion (Radiotherapie, Chemotherapie) auf die Häufigkeit von Spätfolgen und die Lebensqualität (5, 24). Wegen des großen Umfangs der Klassifikation werden dabei allerdings nur die vier empfindlichsten Organe beziehungsweise Organsysteme prospektiv mit LENT-SOMA-Kriterien dokumentiert: das Herz, die Lunge und die Reproduktionsorgane Hoden beziehungsweise Ovarien. Als ein Beispiel von 38 Organe beziehungsweise Organsysteme wird in Tabelle 3 das LENT-SOMA-Konzept bei der Lunge gezeigt. Sowohl die Kardiotoxizität als auch die Pulmotoxizität und Fertilitätsstörungen stehen in engem Zusammenhang mit Parametern der Lebensqualität, die mit dem QLQ-C30-Fragebogen (1) der EORTC erfasst werden. Ziel ist die Analyse von Langzeitfolgen und Lebensqualität bei langfristig geheilten Lymphompatienten. Auch die objektive Lebenssituation (wie sozioökonomische Situation, Ausbildungs- und Berufsverhältnis, familiäre Situation und Partnersituation, aktuelle medizinische Situation, Krankheitsvorgeschichte) wird mittels Fragebogen erfasst. Dies erlaubt Rückschlüsse auf die langfristigen Auswirkungen von Therapiekonzepten. Bei gleicher Tumorkontroll- und Überlebensrate könnten wesentliche Unterschiede in der Lebensqualität und im Auftreten von Spätfolgen den Ausschlag zugunsten des weniger belastenden Therapiearms geben (24).
Anwendung auf die onkologische Nachsorge
Im Rahmen der interdisziplinären Tumornachsorge tragen niedergelassene Haus- und Fachärzte große Verantwortung für die Qualität der Onkologie, indem sie den Therapieerfolg und mögliche Spätfolgen der Therapie langfristig erfassen. Krankenhausärzte können nur ausnahmsweise eine ambulante Tumornachsorge betreiben. Sie werden häufig erst bei Symptomen konsultiert, die eine stationäre Versorgung erfordern. Für viele solide Tumoren haben sich einfa-
che Nachsorgekonzepte gegenüber mit technischen Untersuchungen überladene Konzepte durchgesetzt. Das LENT-SOMA-Konzept erlaubt in strukturierter Weise den Patienten unmittelbar oder per Fragebogen über seine Symptome (S-Parameter) zu befragen, die durch klinische Untersuchungen (O-Parameter) ärztlicherseits überprüft werden müssen, um Therapiemaßnahmen (M-Parameter) bei Beschwerden rechtzeitig einleiten zu können. Ob technische Analysemethoden (A-Parameter) zu einer genauen Einordnung von Therapiefolgen herangezogen werden müssen, ist im Einzelfall zu entscheiden: Eine Lungenfunktionsanalyse ist beispielsweise sowohl nach einer Pneumektomie als auch nach einer großvolumigen Lungenbestrahlung oder pulmotoxischen Chemotherapie (Bleomycin) sinnvoll, um einen quälenden Reizhusten mit Ruhedyspnoe abklären zu können (Grafik 3).
Zusammenfassung
Chronische Nebenwirkungen und Spätfolgen nach interdisziplinärer onkologischer Therapie werden zunehmend bedeutend beim Design von multizentrischen Studien, die ein langfristiges Überleben ohne langfristige Nebenwirkungen zum Ziel haben. Das LENT-SOMA-Konzept, interdisziplinär und international ausgerichtet, bietet sich für die Evaluation von onkologischen Therapien an, bei denen die Reduktion von langfristigen Therapiefolgen und die Verbesserung der Lebensqualität im Vordergrund stehen. Die Deutsche Hodgkin-Lymphom-Studiengruppe setzt das LENT-SOMA-Konzept derzeit prospektiv in ihren HD10- bis 12-Studien ein, um eine Kardio- und Pulmotoxizität sowie Fertilitätsstörungen zu erfassen, parallel zur Dokumentation der allgemeinen Lebenssituation und der Lebensqualität. Das LENT-SOMA-Konzept kann auch im Rahmen der interdisziplinären Tumornachsorge integriert werden.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2000; 97: A 2395–2401 [Heft 37]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Michael Heinrich Seegenschmiedt
Klinik für Radioonkologie,
Strahlentherapie und Nuklearmedizin
Alfried-Krupp-Krankenhaus
Alfried-Krupp-Straße 21, 45117 Essen-Rüttenscheid
E-Mail: seegenschmiedt.heinrich@krupp-krankenhaus.de

1 Klinik für Radioonkologie, Strahlentherapie und Nuklearmedizin (Direktor: Prof. Dr. med. Michael Heinrich Seegenschmiedt) des Alfried-Krupp von Bohlen und Halbach Krankenhauses, Essen
2 Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie (Direktor: Prof. Dr. med. Rolf-Peter Müller) der Universität zu Köln, Vorsitzender der Arbeitsgemeinschaft Radioonkologie (ARO)
in der Deutschen Krebsgesellschaft
3 Klinik für Innere Medizin II, (Direktor: Prof. Dr. med. Klaus Höffken) Klinikum der Friedrich-Schiller-Universität, Jena, Vorsitzender der Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie (AIO) in der Deutschen Krebsgesellschaft
4 Klinik und Poliklinik für Allgemein- und Abdominalchirurgie (Direktor: Prof. Dr. med. Theo Junginger) der Johannes Gutenberg-Universität, Mainz, Vorsitzender der Chirurgischen Arbeitsgemeinschaft Onkologie (CAO) in der Deutschen Krebsgesellschaft
5 Medizinische Klinik III - Klinikum Großhadern (Direktor: Prof. Dr. med. Wolfgang Hiddemann) der Ludwig-Maximilians-Universität, München, Vorsitzender der Arbeitsgemeinschaft Deutscher Tumorzentren (ADT) e.V.


´Tabelle 1
Toleranzdosen nach Radiotherapie
Toleranzdosis TD5/5*3 Toleranzdosis 50/5*4
Organ(system) für Organ(teil)volumen*2 in cGy für Organ(teil)volumen*2 in cGy Typische Organfolgen
1/3 2/3 3/3 1/3 2/3 3/3
Knochenmark 3 000 – 250 4 000 – 450 Knochenmarksaplasie;
Panzytopenie
(Unter)haut 7 000/10 cm2; 6 000/30 m2; 5 000/100 cm2; –/10 cm2 –/30 cm2 7 000/100 cm2; Teleangiektasie;
7 000 6 000 5 500 7 000 Nekrose; Ulzeration
Speicheldrüsen – 3 200*1 3 200*1 – 4 600*1 4 600*1 Fibrose (Xerostomie)
5 000 (TD100/5)
Mundschleimhaut – – 6 000/50 cm2 – – 7 500/50 cm2 Nekrose, Ulzeration
Larynx 7 900*1 7 000*1 7 000*1 9 000*1 8 000*1 8 000*1 Knorpelnekrose;
– 4 500 4 500*1 – – 8 000*1 Larynxödem
Lunge 4 500 3 000 1 750 6 500 4 000 2 450 Akute/chronische
interstitielle Pneumonie
Herz 6 000 4 500 4 000 7 000 5 500 5 000 Akute/chronische
Peri- und/oder Pankarditis
Gefäße/Kapillaren – – 5 000–6 000 – – 7 000–10 000 Sklerosierung;
Teleangiektasie
Ösophagus 6 000 5 800 5 500 7 200 7 000 6 800 Striktur, Stenose;
Ulkus; Perforation
Magen 6 000 5 500 5 000 7 000 6 700 6 500 Ulkus; Perforation;
Blutung
Leber 5 000 3 500 3 000 5 500 4 500 4 000 Akute/chronische
Hepatitis; Leberversagen
Dünndarm 5 000 – 4 000*1 6 000 – 5 500*1 Obstruktion; Ulkus;
Perforation; Fistel
Dickdarm 5 500 – 4 500 6 500 – 5 500 Obstruktion; Ulkus;
Perforation; Fistel
Rektum Kein Volumen- Kein Volumen- 6 000/> 100 cm3 Kein Volumen- Kein Volumen- 8 000 >100 cm3 Hämorrhagische Proktitis;
effekt/< 100 cm3 effekt/< 100 cm3 effekt/< 100 cm3 effekt/< 100 cm3 Stenose; Nekrose; Fistel
Niere 5 000 3 000*1 3 000*1 – 4 000*1 2 800*1 Akute/chronische interstitielle
Nephritis; Nephrosklerose
Ureter – – 7 500/5–10 cm – – 10 000/5–10 cm Striktur, Obstruktion
Blase N 8 000 6 500 N 8 500 8 000 Akute/chronische Zystitis; Schrumpfblase
Testes – – 500–1 500 – – 2 000 Permanente Sterilität
Ovarien – – 200–300 – – 625–1 200 Permanente Sterilität
Uterus – – 10 000 – – 20 000 Nekrose, Perforation
Vagina – – 9 000 – – 10 000 Ulkus; Nekrose; Fistelbildung
Brustdrüse (Kind) – – 2 000 – – 3 000 Fehlende Entwicklung; Wachstumsstillstand
Brustdrüse (Erwachsener) – – 5 000 – – 10 000 Atrophie; Nekrose
Gehirn 6 000 5 000 4 500 7 500 6 500 6 000 Nekrose, Infarkt der Hirnsubstanz
Hirnstamm 6 000 5 300 5 000 – – 6 500 Nekrose, Infarkt der Hirnsubstanz
Nervus opticus: – – 5 000 – – 6 500 Optikusschaden;
Chiasma opticum Blindheit
Auge/Linse – – 1 000 – – 1 800 Linsenkatarakt
Auge/Cornea – – 5 000 – – 6 000 Keratitis
Auge/Netzhaut – – 4 500 – – 6 500 Nekrose der Netzhaut; Blindheit
Nervus vestibularis – – 6 000 – – 10 000 Morbus Menière
Mittelohr 3 000 3 000 3 000*1 4 000 4 000 4 000*1 Akute seröse Otitis
5 500 5 500 5 500*1 6 500 6 500 6 500*1 Chronisch seröse Otitis
Innenohr – – 6 000 – – – Taubheit
Rückenmark 5 000/5 cm 5 000/10 cm 4 700/20 cm 7 000/5 cm 7 000/10 cm – /20 cm Myelitis, Nekrose des Rückenmarks
Rückenmark: Cauda equina – – 6 000 – – 7 500 Klinisch eindeutige Nervenschädigung
Periphere Nerven: 6 200 6 100 6 000 7 700 7 600 7 500 Klinisch eindeutige Nervenschädigung
Armplexus
Schilddrüse – – 4 500 – – 15 000 Schilddrüsenatrophie
(Hypothyreoidismus)
Nebenniere – – 6 000 – – – Nebennierenatrophie
(Nebennierenunterfunktion)
Hypophyse – – 4 500 – – 20 000–30 000 Hypophysenatrophie (Hypopituitarismus)
Muskulatur (Kind) – – 2 000–3 000 – – 4 000–5 000 Keine Entwicklung; Wachstumsstillstand
Muskulatur (Erwachsener) – – 10 000 – – – Muskelatrophie
Lymphknoten – – 4 500 – – 7 000 Atrophie;
Lymphgefäße – – 5 000 – – 8 000 Sklerosierung
Knochen: Femurkopf – – 5 200 – – 6 500 Femurkopfnekrose
Knochen: Temporo- 6 500 6 000 6 000 7 700 7 200 7 200 Massive Funktions-
Mandibular-Gelenk einschränkung (Trismus)
Knochen: Rippen/Thoraxwand 5 000 – – 6 500 – – Pathologische Fraktur
*1 < 50 % Organvolumen kein Unterschied; *2 keine Volumenabhängigkeit; *3 < 5 % Komplikation in 5 Jahren; *4 < 50 % Komplikation in 5 Jahren; cGy, cGy = centiGray; modifiziert und erweitert nach Emami et al. 1991 (7)


´Tabelle 2
Dokumentierte Organe und Organsysteme der LENT-SOMA-Klassifikation
Zentralnervensystem Gastrointestinaltrakt

Gehirn, Rückenmark, hormonelle Achsen: Ösophagus, Magen,
Hypothalamus/Hypophyse, männliche Gonaden, Dünndarm/Colon,
weibliche Gonaden, Nebennieren, Schilddrüse Rektum, Leber
Kopf-Hals-Bereich Urogenitaltrakt

Augen, Ohren Niere, Ureter,
Schleimhaut – Oropharynx, Speicheldrüse Harnblase/Urethra
Unterkiefer, Zähne, Larynx, Schilddrüse Hoden, sexuelle Funktion beim Mann
Knochen, Muskeln, Haut, Weichteile Gynäkologische Beckenorgane

Muskulatur/Bindegewebe, periphere Nerven, Vulva, Vagina, Uterus/Cervix
wachsender und reifer Knochen, Knochenmark Ovarien/Reproduktionsorgane,
Haut/subkutanes Fettgewebe sexuelle Funktion bei der Frau
Herz Gefäße
Lunge Brust


´Tabelle
LENT-Soma-Spättoxizität Lunge (deutsche Übersetzung und Modifikation für die Deutsche Hodgkin-Lymphom-Studiengruppe)
Nr./Kategorie Grad 0 Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4
Subjektiv
1. Husten Gelegentlich Zeitweilig Dauerhaft Hartnäckig
2. Atemnot Atemnot bei Atemnot Atemnot in Ruhe, Verhindert jede
intensiver bei leichter Behinderung aller physische Aktivität
Anstrengung Belastung Aktivitäten
3. Brustschmerz, Gelegentlich und Zeitweilig und Dauerhaft und Hartnäckig und
  Engegefühl gering erträglich intensiv quälend
Objektiv
1. Lungen- Pathologischer Fleckförmige Konfluierende Dichte Fibrose,
  fibrose Röntgenbefund Verschattungen Verdichtungen im ausgeprägte Narben
im Röntgenbild Röntgenbild und Verziehung der
beschränkt auf das normalen Lunge
Bestrahlungsfeld
2. Lungen- 10–25 % > 25–50 % > 50–75 % > 75 %
  funktion reduziertes reduziertes reduziertes reduziertes
Atemvolumen Atemvolumen Atemvolumen Atemvolumen
und/oder und/oder und/oder und/oder
Diffusions- Diffusions- Diffusions- Diffusions-
kapazität kapazität kapazität kapazität
Management = Therapie
1. Schmerzen Gelegentlich nicht Regelmäßig nicht Regelmäßig Chirurgische
zentral wirksame zentral wirksame zentral wirksame Therapie
Analgetika Analgetika Analgetika
2. Husten – Nicht zentral Zentral wirksame Beatmung,
wirksame Antitussiva, andauernd
Antitussiva zeitweilig Corticosteroide Corticosteroide
3. Atemnot – Gelegentlich Andauernd –
O2-Gabe O2-Gabe
Analyse = Diagnostik
1. Lungen- Verminderung auf Verminderung auf Verminderung auf Verminderung auf
  funktionstest >75–90 % des > 50–75 % des >25–50 % des < 25 % des
prätherapeutischen prätherapeutischen prätherapeutischen prätherapeutischen
Wertes Wertes Wertes Wertes
2. Diffusions- Verminderung auf Verminderung auf Verminderung auf Verminderung auf
  kapazität >75–90 % des > 50–75 % des >25–50 % des < 25 % des
prätherapeutischen prätherapeutischen prätherapeutischen prätherapeutischen
Wertes Wertes Wertes Wertes
3. % O2-/CO2-Sättigung > 70 % O2, < 50 % CO2 > 60 % O2, < 60 % CO2 >50 % O2, < 70 % CO2 < 50 % O2, > 70 % CO2
4. CT/MR nein ja, Datum: Beurteilung von Lungenvolumen und Fibrosezonen, pathologischer Befund: nein/ja
5. Perfusionsszintigramm nein ja, Datum: Beurteilung von pulmonalem Blutfluss
und Alveolarfunktion pathologischer Befund: nein/ja
6. Bronchiallavage nein ja, Datum: Beurteilung von Zellen und Zytokinen pathologischer Befund: nein/ja
O2, Sauerstoff; CO2, Kohlendioxid; CT, Computertomographie; MR, Kernspintomographie


Integrierte Nachsorge von Tumorpatienten mit Verzahnung verschiedener Maßnahmen im Rahmen des interdisziplinären Nachsorgeprogramms. Die Aufgabenverteilung des LENT-SOMA-Konzepts kann sich je nach Kompetenz vom Krankenhaus auf den niedergelassenen Facharzt oder von diesem auf den Hausarzt verlagern.
 1. Aaronson NK, Ahmedzai S, Bergman B et al.: The european organization for research and treatment of cancer QLQ - C30: A quality-of-life instrument for use in international clinical trials in oncology. J NCI 1993; 85: 365–375.
 2. Beck JD, Dörr HG, Meier W, Bielack SS, Rossi R, Gutjahr P: Spätfolgen der antineoplastischen Behandlung im Kindesalter. Die Nachsorge der von Krebserkrankung geheilten Kinder und Jugendlichen. In: Schmoll, Höffken, Possinger, eds.: Kompendium Internistische Onkologie, 2. Auflage. Berlin, Heidelberg: Springer Verlag 1996: 1021–1037.
 3. Bundesanzeiger: Bekanntmachung einer Empfehlung der Strahlenschutzkommission (Nachsorge für Patienten nach Strahlenbehandlung) 1998; 144: 11450.
 4. Cooper JS, Pajak TF, Rubin P et al.: Second malignancies in patients who have head and neck cancer: Incidence, effect on survival and implications based on the RTOG experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989; 17 : 449–456.
 5. Deutsche Hodgkin Lymphom Studiengruppe: HD10-, HD11- und HD12-, Studienprotokolle zur Behandlung des Hodgkin Lymphoms. Köln: Medizinische Klinik I 1998.
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