ArchivDeutsches Ärzteblatt38/2000Verwaltungsaufwand im Krankenhaus: Jeden Tag ein kleiner Roman

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Verwaltungsaufwand im Krankenhaus: Jeden Tag ein kleiner Roman

Dtsch Arztebl 2000; 97(38): A-2428 / B-2078 / C-1839

Flintrop, Jens

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LNSLNS Viele Klinikärzte verbringen mehr Zeit mit Büroarbeiten als mit ihren
Patienten. Ein Teil der Dokumentationsaufgaben könnte auch von
anderen Mitarbeitern geleistet werden. Hochmoderne und vernetzte Computer, die den Arzt zusätzlich entlasten könnten, gibt es selten.


Akten schleppen, Laborwerte abfragen, Betten organisieren, Briefe diktieren – einen beachtlichen Teil seiner Arbeitszeit „vergeudet“ ein Krankenhausarzt mit Tätigkeiten, für die er überqualifiziert beziehungsweise überbezahlt ist. „Dazu braucht es kein Medizinstudium“, sagt Prof. Dr. med. Günther Lob, Klinikum Großhadern der Ludwig-Maximilians-Universität München. Besonders zeitaufwendig sind jene Schreibarbeiten, die für die einzelnen Dokumentationsvorgaben erledigt werden müssen. „Das Zeitverhältnis zwischen der eigentlichen Patientenbetreuung und der dazu erforderlichen Dokumentation beträgt teilweise eins zu vier“, berichtete Prof. Dr. med. Jörg-Dietrich Hoppe, Präsident der Bundes­ärzte­kammer, beim 4. Baden-Württembergischen Ärztetag im Juli in Konstanz. „Im Klartext: Fünf Minuten Heilbehandlung, 20 Minuten Dokumentationsarbeit!“
Die Klinikärzte sind genervt: Allein die Erfassung der Patientendaten, die die Krankenhäuser nach § 301 des Sozialgesetzbuchs V (SGB V) den Krankenkassen liefern müssen, beansprucht einen in diesen Dingen erfahrenen Stationsarzt einige Stunden am Tag. „Wir schreiben jeden Tag einen kleinen Roman“, klagt Dr. med. Bernd Schmidt-Dannert vom Borromäus-Hospital in Leer. Die Zeit für die eigentlichen ärztlichen Aufgaben werde mehr und mehr durch Bürokratismen verknappt, ohne dass sich die Qualität der Behandlung oder auch deren Wirtschaftlichkeit verbessere. Hinzu kommt, dass es für viele Ärzte oftmals keine geeigneten Räume auf den Stationen oder in den Verwaltungen für Büroarbeiten gibt.
Erfasst werden müssen nach den Vorgaben des Gesetzes der Tag, die Uhrzeit, der Grund der Aufnahme eines Patienten, die Einweisungs- und die Aufnahmediagnose, die nachfolgenden Diagnosen, die erwartete und tatsächliche Verweildauer, die Gründe für eine mögliche Diskrepanz et cetera. Hinzu kommt seit Anfang des Jahres die gesetzliche Verpflichtung, die meisten ärztlichen Maßnahmen von der Infusion bis zur Operation aus Datenschutzgründen zu verschlüsseln. „Zum Teil müssen mehrere Schlüssel gleichzeitig verwendet werden“, berichtet ein Kinderarzt aus Braunschweig, der nicht namentlich genannt werden will. Sein Beispiel: Ein normales Baby, das nach der Geburt mit seiner Mutter im Kinderzimmer untergebracht wird, erhält die Codes 9.262.0, 16.01, Z 38.0 und 019. Der Arzt wünscht viel Spaß beim Entschlüsseln.
„Die Datenberge wachsen und wachsen. So entstehen noch mehr Bürokratenstellen in den Verwaltungen zur Verwaltung derselben. Circulus vitiosus: sich-selbst-verwalten-und-erhalten . . .“, kommentiert ein Krankenhausarzt, der ebenfalls anonym bleiben möchte, die Datenflut. Auch viele andere Ärzte haben das Gefühl, dass die Verwaltungen in den Krankenhäusern und bei den Krankenkassen weiter aufgebläht werden, während die Zahl der Klinikärzte stagniert oder sogar sinkt. Eine Anpassung der ärztlichen Stellenpläne an die zunehmenden Anforderungen – sowohl hinsichtlich der Anzahl der zu bearbeitenden Bögen als auch der Komplexität und dem Erfordernis der raschen, zeitnahen Dokumentation – hat jedenfalls nicht stattgefunden.
Die bürokratischen „Zeitfresser“
Was aber sind die großen bürokratischen „Zeitfresser“? Bei vielen Klinikärzten nimmt das Diktieren beziehungsweise Schreiben der Arztbriefe eine Menge Zeit in Anspruch; oft wird diese Aufgabe außerhalb der Arbeitszeit zu Hause erledigt. Allerdings empfinden nur wenige Ärzte dies als überflüssige Belastung: „Das Verfassen der Arztbriefe ist eine originäre ärztliche Aufgabe. Ich wehre mich dagegen, dies als Verwaltungsaufwand zu bezeichnen“, sagt beispielsweise Dr. med. Hannelore Machnik, Ärztin an der Klinik für Innere Medizin Lübeck, Vorsitzende des Marburger Bundes, Landesverband Schleswig-Holstein. In der Tat dürfte der Arztbrief „unmittelbar“ zur medizinischen Versorgung beitragen, was ihn auch aus der weit gefassten Verwaltungs-Definition des „Gabler Wirtschaftslexikons“ herausnimmt: „Verwaltung – Alle Tätigkeitsbereiche innerhalb der Unternehmung, die nicht unmittelbar zum Produktionsbereich gehören.“ Also im Krankenhaus sämtliche Tätigkeiten, die nicht direkt zur medizinischen Versorgung beitragen.
Als lästig, im Einzelfall zeitraubend und oft nicht in den Ablauf passend empfindet der Braunschweiger Kinderarzt die Bereiche Medizinischer Dienst der Krankenkassen (MDK), ICD-Verschlüsselung und Korrespondenz mit niedergelassenen Ärzten (ausgenommen Arztbriefe). Er sagt aber auch: „Insgesamt nehmen diese Tätigkeiten nicht so sehr viel Zeit in Anspruch.“ Als wirklich zeitaufwendig beurteilt er:
- die vorhandenen Daten (Diagnosen, Stammdaten, körperliche Maße, Auszüge aus der Anamnese et cetera) in unterschiedlicher Anordnung handschriftlich auf diverse Formblätter/Anforderungsbögen zu verteilen
- die Aktenführung und das Sortieren der Akten
- Termine zu veranlassen und zu koordinieren
- den Befunden „hinterherzulaufen“
- sowie die Dokumentation von Untersuchungen, Gesprächen und sonstigen Handlungen.
„Mich nerven besonders die kleinen Dinge“, ergänzt Machnik. Teilweise sei es ein wahnwitziger Aufwand, ein Bett für einen Patienten in der Klinik zu organisieren.
Die Krankenhausärzte sind sich prinzipiell bewusst, dass die sachgemäße Dokumentation ein wichtiger Bestandteil ihrer ordentlichen Leistungserbringung ist. Es gilt den Behandlungsverlauf für nachbehandelnde Ärzte nachvollziehbar zu machen, gesetzliche Vorgaben zu erfüllen, das Krankenhaus vor Schadensersatzklagen zu schützen und dafür zu sorgen, dass die Verwaltung die ärztlichen Leistungen mit den Krankenkassen abrechnen kann. Was den Ärzten jedoch zunehmend aufstößt, ist der Anstieg der Verwaltungsaufgaben bei zumeist unveränderten und ohnehin schon zu eng bemessenen Stellenplänen. Sie fragen sich, ob die Krankenkassen die Datenberge der mehr als 15 Millionen jährlichen Krankenhausfälle überhaupt verarbeiten können oder ob nicht reine „Datenfriedhöfe“ produziert werden. Gereizt von der ständigen Pflicht zur Rechtfertigung sind bei einigen Ärzten deutliche Motivationsverluste zu beobachten.
Abläufe optimieren!
Reibungslos funktionierende Computersysteme, eine bessere Software, ein optimierter Datenaustausch durch Computervernetzung (sowohl innerhalb der Klinik, mit den Krankenkassen als auch mit den niedergelassenen Ärzten), mehr EDV-Schulungen, Software-Pflege – die meisten Anregungen von Ärzten zur Reduzierung des Verwaltungsaufwandes zielen auf eine Modernisierung der EDV-Systeme beziehungsweise auf einen optimalen Einsatz der vorhandenen Ressourcen. Nur so ließen sich die zahlreichen Doppel- und Mehrfacherfassungen vermeiden, sind sich die Ärzte einig. Das Hauptproblem: Neue EDV-Systeme sind teuer. Viele Krankenhäuser tun sich schwer damit, ihre Einzel-Software-Lösungen angesichts leerer Kassen in großem Umfang auszutauschen. Viele scheuen die hohen Investitionen, weil sie ihre alten Systeme noch nicht abgeschrieben haben und weil sie befürchten, dass die neuen Systeme in zwei bis drei Jahren auch bereits wieder veraltet sind (dazu auch das Interview mit EDV-Experte Dr. Lutz Kleinholz).
Doch nicht nur durch Investitionen in die Technik ließen sich die innerbetrieblichen Abläufe in den Kliniken optimieren. Auch oder gerade die Zusammenarbeit zwischen den medizinischen Abteilungen/Stationen und den Verwaltungen in den Krankenhäusern scheint oft nicht reibungslos zu funktionieren. „Mehr gegenseitiges Verständnis der Berufsgruppen im Krankenhaus untereinander“, antwortet denn auch der Verband der Krankenhausdirektoren Deutschlands (VDK), Mülheim an der Ruhr, an erster Stelle auf die Frage, wie sich die Belastung der Ärzte aufgrund des wachsenden Verwaltungsaufwandes eindämmen ließe. Optimal wäre es wohl, wenn die Abrechnungsprofis aus den Verwaltungen „vor Ort“ auf den Stationen eingesetzt würden, um Reibungsverluste zu vermeiden und das gegenseitige Verständnis zu stärken. Eigene Verwaltungssekretariate auf den Stationen, die untereinander vernetzt sind und zudem eine Anzahl von Bildschirmarbeitsplätzen für die Ärzte bereitstellen – „das wärs“, meinen viele Krankenhausärzte.
Dominanz von Juristen und Verwaltungsmitarbeitern
Zudem herrscht Übereinstimmung, dass viele Dinge dokumentiert werden müssen, die überflüssig sind. „Es gilt, unsinnige externe Anforderungen zu reduzieren“, unterstreicht Dr. rer. pol. Rudolf Hartwig, VDK-Referent für Öffentlichkeitsarbeit. Neue Formulare erscheinen oft nach der „Plus-Technik“, ohne dass ein altes Formblatt weichen muss. Offensichtlich fehlt den Verwaltungen im Krankenhaus und bei den Krankenkassen der medizinische Sachverstand, um Aufwand und Nutzen neuer Regelungen richtig einordnen zu können. Aber auch der Gesetzgeber und die Rechtsprechung sind gefordert: Es kann nicht sein, dass ein Klinikarzt einen Großteil seiner täglichen Berufsarbeit damit verbringt, seine ärztlichen Tätigkeiten bis in das kleinste Detail zu dokumentieren, um gesetzliche Vorgaben zu erfüllen beziehungsweise sich und seine Klinik vor Schadensersatzklagen zu schützen. „Vertrauen statt Dokumentation“, fordert Dr. med. Holger J. Barenthin, Oberarzt am Krankenhaus in Celle: „Wir müssen zurückkehren zu einem moralisch-ethischen Umgang auf allen Ebenen miteinander.“
Machnik appelliert an die Ärzte, sich prinzipiell mehr in den Verwaltungsapparat einzubringen. Die Abläufe würden fast ausschließlich von Verwaltungsmitarbeitern und Juristen vorgeschrieben: „Kein Wunder, dass die Belange der Ärzte zu kurz kommen.“ Jens Flintrop

Zur ordentlichen Leistungserbringung gehört eine sachgemäße Dokumentation: Durch moderne EDV-Systeme ließe sich die Schreibarbeit aber für viele Krankenhausärzte deutlich reduzieren. Foto: Peter Wirtz
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