ArchivDeutsches Ärzteblatt38/2000Rehabilitation/Rentenversicherung: Klug sparen – aber wo?

POLITIK: Kommentar

Rehabilitation/Rentenversicherung: Klug sparen – aber wo?

Dtsch Arztebl 2000; 97(38): A-2434 / B-2078 / C-1948

Korsukéwitz, Christiane

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LNSLNS Priorisierungen von Gesundheitsleistungen sind notwendig.
Individuelle Bedarfslagen müssen dabei Ausgangspunkt bleiben.

Jede Hausfrau arbeitet nach diesem Prinzip: Den Monat über das Geld für die notwendigsten Mittel ausgeben – (nur) wenn am Ende etwas übrig bleibt, wird überlegt, was sich darüber hinaus „geleistet“ werden kann. Über die Frage, was notwendig und was „Luxus“ ist, dürfte in den meisten Haushalten weitgehend Einigkeit herrschen. Anders im Gesundheitswesen.
Hier hat die notwendige Priorisierungsdiskussion gerade erst begonnen, und sie wird zweifellos an Intensität zunehmen. Was sind „wesentliche“ oder „absolut notwendige“ Gesundheitsleistungen? Jeder denkt hierbei vermutlich zuerst an Notfallversorgung und lebensrettende Maßnahmen. Es sind aber nicht allein diese Gesundheitsleistungen, die langfristig den größten Nutzen stiften, das heißt bei gedeckeltem Budget die meiste Gesundheit oder Lebensqualität schaffen. Im Gegenteil: Gerade präventive und rehabilitative Leistungen ziehen die größten Gesundheitseffekte und Krankheitskostenersparnisse nach sich. Insbesondere vor dem Hintergrund der demographischen Entwicklung und der Zunahme chronischer Krankheiten wird es daher in der Zukunft darum gehen, diese Versorgungsbereiche weiter aufzuwerten. Anders wird eine effizientere Mittelverwendung im Gesundheitsversorgungssystem nicht möglich sein.
Diskussionen in anderen Ländern zeigen, dass Entscheidungen über Prioritäten im Gesundheitswesen unterschiedlichste Gesichtspunkte berücksichtigen müssen – anderenfalls sind sie weder praktikabel noch durchsetzbar. Medizinische, rechtliche, ökonomische und ethische Aspekte müssen in eine operable Gewichtung gebracht werden. Nicht zuletzt hängt auch die Legitimität der Versorgungssysteme ganz entscheidend von der Ausgewogenheit dieser Gewichtung ab. Insbesondere die Zusammenführung medizinischer Aspekte wie Dringlichkeit und Prognose und ökonomischer Aspekte wie Krankheitskosten und Kosten-Effektivitäts-Relationen verlangen einen offenen und rationalen Diskurs auf möglichst breiter Basis. Das Prinzip der Versorgungsgleichmäßigkeit (§ 70 SGB V) und das damit verbundene Diskriminierungsverbot nach Alter, Wohnort und sozialer Schicht liefert hierfür in Deutschland einen klaren juristischen Rahmen.
Die Lösung des gesundheitspolitischen Dilemmas (Budgetierung trotz steigenden Bedarfs) liegt in einer Effizienzsteigerung der Allokation selber. Der individuelle Bedarf des Kranken muss schneller erkannt werden, die richtige Gesundheitsleistung muss gezielter und effektiver einsetzen. Leitlinien, die verschiedene Versorgungsbereiche und Leistungssektoren mit einbeziehen, stellen hierzu ein gutes Instrument dar.
Jede Priorisierung muss inhaltlich gut begründbar sein, sonst verhindert sie keine Rationierung und sorgt für noch mehr Irrationalität in der Gesundheitsversorgung. Die Zentrale Ethikkommission bei der Bundes­ärzte­kammer hat das Verdienst, eine wichtige Diskussion angestoßen zu haben. Es macht aber keinen Sinn, sich bei der Priorisierung an ausgewählten Versorgungsstrukturen zu orientieren, nur weil man dort möglicherweise den geringsten Widerstand erwartet. Die Priorisierung bei der Rehabilitation der Renten- und Unfallversicherung zu beginnen, weil diese Versorgungsbereiche „übersichtlich“ und „belastbar“ seien, geht daher in die falsche Richtung. Nicht institutionelle Arrangements, sondern individuelle Bedarfslagen müssen darüber entscheiden, welche Leistungen gegenüber anderen bevorzugt finanziert werden.
Ziel der Rehabilitation im Bereich der Rentenversicherung ist der Erhalt der erheblich gefährdeten oder bereits geminderten Erwerbsfähigkeit der Versicherten. Letztlich geht es um Chancengleichheit und berufliche Eingliederung chronisch Kranker und Behinderter in die Gesellschaft. Fähigkeitsstörungen und zu aktivierende Ressourcen sind in jedem Fall individuell zu sehen. Die Bewilligung von Rehabilitationsleistungen – wie aller anderen Gesundheitsleistungen – ist daher an die individuelle Prüfung von Bedarf und Prognose zu knüpfen. „Leitlinien zur Rehabilitationsbedürftigkeit“, wie sie in der Rentenversicherung verwendet werden, sind eine Hilfe für mehr Gleichbehandlung und Transparenz. Eine pauschale Priorisierung einzelner Indikationen oder Personengruppen gegenüber anderen stünde diesem Grundsatz entgegen.

Dr. med. Christiane Korsukéwitz
Ltd. Ärztin der Bundesversicherungsanstalt für Angestellte, Berlin
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