ArchivDeutsches Ärzteblatt38/2000Meniskusruptur: Reparatur mit Kollagen-Implantat in Erprobung

POLITIK: Medizinreport

Meniskusruptur: Reparatur mit Kollagen-Implantat in Erprobung

Dtsch Arztebl 2000; 97(38): A-2436 / B-2079 / C-1843

Bördlein, Ingeborg

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LNSLNS Mittels eines minimalen arthroskopischen Eingriffs wird das Implantat aus Kollagen an die Stelle des entfernten Meniskus beziehungsweise an seinen Rest angenäht.

Eine neue Behandlungsmethode für Patienten mit einer Meniskusruptur wurde in Heidelberg vorgestellt: Ein biologisches Implantat aus Kollagen
lässt den natürlichen Meniskus wieder nachwachsen. Das „Collagen Meniskus Implantat“ (CMI) wurde weltweit inzwischen etwa 200-mal implantiert – mit viel versprechenden Ergebnissen. Seit Jahresbeginn hat das von der Schweizer Firma Sulzer Medica vertriebene Implantat die europäische CE-Zulassung.
Nach Angaben des Heidelberger Unfallchirurgen Dr. Hans Pässler werden europaweit jährlich etwa 350 000 Menschen mit Meniskusschäden behandelt. Obgleich inzwischen eine Reihe arthroskopischer Verfahren zur Refixation eingerissener oder abgerissener Menisken etabliert sei, würden diese dennoch häufig ganz oder teilweise entfernt. Pässler führt dies darauf zurück, dass eine Refixation zwar oft nicht mehr möglich sei, andererseits machte er auch abrechnungstechnische Gründe – zumindest in Deutschland – hierfür verantwortlich. Denn für die Refixation eines abgerissenen Innenmeniskus mit einem Zeitaufwand von mehr als einer Stunde werde fast der gleiche Punktwert angesetzt wie für die Entfernung desselben innerhalb von zehn Minuten bis zu einer Viertelstunde.
Gehe der Meniskus als wichtiger Kniestabilisator und Puffer zwischen Femur und Tibia ganz oder zum großen Teil verloren, so sei die Gonarthrose infolge einer Gelenkinstabilität auf lange Sicht programmiert. Die Folgen seien Arbeitsausfälle, konservative Arthrosebehandlungen und erneute operative Eingriffe bis hin zum künstlichen Gelenkersatz. Das Prinzip der neuen Methode beruht darauf, dass ein Implantat aus Kollagen mittels eines nur minimalen arthroskopischen Eingriffs an die Stelle des „verschlissenen“ Organs beziehungsweise an den Meniskusrest angenäht wird, nachdem der geschädigte Meniskusteil entfernt und der Defekt präpariert worden ist. Dabei muss die Befestigung des CMI am Vorder- und Hinterhorn des natürlichen Meniskus und am Meniskusrand gewährleistet sein.
Um das CMI am verbleibenden natürlichen Meniskus zu fixieren, wird eine „Inside-out“-Nahttechnik angewendet, wobei alle vier bis fünf Millimeter eine Naht gesetzt wird. Das passgerecht geschnittene Implantat dient als Gerüst, in dessen Matrixstruktur die körpereigenen Knorpelzellen einwachsen können. Das Endprodukt ist ein „neuer“ Meniskus, der zwar etwas kleiner als der ursprüngliche sei, aber dessen biomechanische Funktion offenbar weitgehend wieder übernehme, wie Pässler anhand bisheriger Erfahrungen erläuterte. Das Gerüst wird nach und nach resorbiert.
Zur Entwicklungsgeschichte des Implantats: Mangels Lebendminisken hat der amerikanische Orthopäde Dr. Richard Steadman aus Colorado Mitte der 80er-Jahre zunächst tierexperimentell damit begonnen, den entfernten Meniskus durch eine Art Platzhalter aus biologischem Material zu ersetzen. Die Idee war, dass sich das schwammartige Kollagengerüst in Form eines Halbmondes allmählich mit Zellen aus der Meniskusresektionsfläche, der Synovia oder direkt aus der Synovialflüssigkeit besiedeln sollte. Das Implantat aus hochgereinigtem Kollagen aus Rindersehne wurde zunächst im Labor auf seine Verträglichkeit getestet und dann in einer von der amerikanischen Gesundheitsbehörde genehmigten Studie zunächst zehn Patienten eingesetzt.
Entnommene Probebiopsien haben tatsächlich den gewünschten Effekt bestätigt: Es hatte sich meniskusartiges Gewebe mit paralleler Anordnung der Kollagenfasern um das Implantat gebildet. Diese Beobachtungen wurden bei weiteren acht Patienten arthroskopisch bestätigt. Nach diesen ermutigenden Ergebnissen wurde eine europäische Multizenterstudie unter Beteiligung von zwölf orthopädischen Zentren durchgeführt. 90 Menisken sind europaweit implantiert worden, und zwar bei Patienten mit früherer teilweiser Entfernung des Innenmeniskus.
Die beteiligten Zentren in Deutschland waren die Atos-Klinik in Heidelberg sowie die Orthopädischen Universitätskliniken in Freiburg und München. Daneben kommt das Verfahren inzwischen in weiteren deutschen Zentren wie zum Beispiel in den Universitätskliniken von Greifswald, Magdeburg, Marburg und Hannover zum Einsatz sowie in Kliniken beziehungsweise Tageskliniken in Augsburg, Gelsenkirchen, Hamburg, Hannover, Lübeck, München, Straubing, Karlsruhe, Pforzheim und Köln.
Die guten internationalen Erfahrungen hat auch Pässler, der in Heidelberg inzwischen 14 solcher Implantate eingesetzt hat, bestätigen und objektivieren können. Mit kernspintomographischen Untersuchungen – ohne und unter voller Belastung – wurde bei Patienten, die das Implantat schon länger als ein Jahr hatten, gezeigt, dass der neue Meniskus – zwar etwas kleiner als der ursprüngliche – seine Pufferfunktion unter Belastung und bei vollem Körpergewicht erfüllte.
In einer Publikation von Rodkey et al. (Clinical Orthopaedics and Related Research 1999) wurden Gewebeproben, die ein halbes Jahr nach der Implantation arthroskopisch gewonnen wurden, histologisch untersucht. Dabei hat sich gezeigt, dass die Kollagenfibrillen eine parallele Faserrichtung zeigten. Ein Hinweis darauf, dass die in den Meniskusersatz eingewanderten Zellen nicht nur Kollagenfasern gebildet hatten, sondern diese sich unter dem funktionellen Stress parallel angeordnet hatten – wie in einem natürlichen Meniskus. Innerhalb eines halben Jahres sind danach bereits 70 Prozent der Matrix mit neuem Gewebe besiedelt gewesen.
Altersgrenze bei 55 Jahren
Nicht jeder Patient ist allerdings für dieses Verfahren geeignet. Jene mit bereits ausgeprägter Arthrose können davon nicht mehr profitieren, denn ein freiliegender Knochen mit rauer Oberfläche könnte das Implantat womöglich vorzeitig zerreiben, ehe es von körpereigenem Gewebe ersetzt wird. Die Altersgrenze für einen solchen Eingriff sieht Pässler bei 55 Jahren.
Auch nicht alle Patienten wollen das im Vergleich zur herkömmlichen Meniskusoperation aufwendige Rehabilitationsprogramm, das der Nachbehandlung bei einer Kreuzbandoperation nachkommt, auf sich nehmen. Für acht Wochen muss eine stabilisierende Gelenkschiene getragen werden. Während dieser Zeit ist nur eine Teilbelastung möglich. Nach acht bis zwölf Wochen kann das Training selbstständig bis zu einem halben Jahr fortgeführt werden. Ingeborg Bördlein

Das Kollagen-Implantat vor Fixation (unten) und als anatomische Skizze
Quelle: Sulzer Orthopedics

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