ArchivDeutsches Ärzteblatt38/2000Behandlung therapieresistenter venöser Ulzera mittels Shave-Therapie

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Behandlung therapieresistenter venöser Ulzera mittels Shave-Therapie

Dtsch Arztebl 2000; 97(38): A-2464 / B-2124 / C-1976

Schmeller, Wilfried; Gaber, Yvonne

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LNSLNS Zusammenfassung
Ulcera crurum, die aufgrund einer tiefen Veneninsuffizienz (Leitveneninsuffizienz, postthrombotisches Syndrom) als therapieresistent gelten, können mit der technisch wenig aufwendigen Shave-Therapie erfolgreich behandelt werden. Dabei werden die Ulzera einschließlich der umgebenden Dermatoliposklerose operativ entfernt und die Defekte mit „gemeshter“ Spalthaut gedeckt. Bei Nachuntersuchungen nach durchschnittlich zwei Jahren und fünf Monaten waren zwei Drittel der behandelten Fälle rezidivfrei abgeheilt, das restliche Drittel wies lediglich kleine Restbefunde auf. Da nach der symptomatisch wirksamen Shave-Therapie die pathologischen Refluxes im tiefen Venensystem unverändert bestehen bleiben, ist postoperativ eine konsequente Kompressionstherapie notwendig.

Schlüsselwörter: venöse Ulzera, Therapieresistenz, Veneninsuffizienz, Shave-Therapie

Summary
Treatment of Persistant Venous Leg Ulcers by Shave Therapy
Therapy-resistant leg ulcers due to primary deep vein incompetence or postthrombosis can be treated successfully by shave therapy. By this fairly simple surgical procedure the ulcers and the surrounding lipodermatosclerosis are removed and the defects are covered with
meshed split-skin grafts. Follow-up studies two years and five months after surgery showed healing without recurrences in two third of
all cases. One third of the patients had tiny ulcers. Because the pathological refluxes in the deep veins persist in this symptomatic treatment, consequent compression therapy is necessary after surgery.

Key words: venous leg ulcers, therapy-resistance, deep vein incompetence, shave therapy

Venöse Ulzera weisen in den westlichen Industrienationen eine Prävalenz von etwa einem Prozent (bei den über 80-Jährigen vier bis fünf Prozent) der Bevölkerung auf. Bei derzeit etwa 1,5 Millionen Betroffenen in der Bundesrepublik haben sie auch bei uns eine große sozialmedizinische Bedeutung (4). Eine operative Behandlung ist sinnvoll, wenn durch eine konservative Therapie (Kompression) keine Abheilung erzielt werden kann. Für Ulzera als Folge einer epifaszialen beziehungsweise transfaszialen Veneninsuffizienz stehen standardisierte und in jeder chirurgisch ausgerichteten Abteilung durchführbare operative Methoden (unter anderem Venenstripping, Perforansdissektion) zur Verfügung. Für Ulzera aufgrund einer tiefen Veneninsuffizienz ist dies nicht der Fall. Diese Ulzerationen im Rahmen einer primären beziehungsweise sekundären tiefen Leitveneninsuffizienz oder eines postthrombotischen Syndroms sind häufig chronisch rezidivierend oder
therapieresistent. Therapieresistent bedeutet definitionsgemäß, dass nach drei Monaten optimaler Behandlung keine Heilungstendenz erkennbar ist oder nach zwölf Monaten keine Abheilung erzielt wurde (4). Besonders hartnäckige Verläufe finden sich bei älteren Patienten, bei großer Ulkusfläche (insbesondere Gamaschenulzera), bei langer Bestandsdauer und bei Bewegungseinschränkungen im Sprunggelenk (arthrogenes Stauungssyndrom) (10, 13, 14, 19, 20).
Mit dem Verfahren der Shave-Therapie, welches 1987 unter dem Begriff „layered shaving“ (17) beschrieben und in den letzten Jahren im deutschen Sprachraum vermehrt propagiert wurde (5, 22, 23), existiert inzwischen eine operationstechnisch relativ einfache und sehr wirkungsvolle Methode, mit der gute Kurz- und Langzeitergebnissen erreicht werden können.
Indikation
Die klassische Indikation für die Shave- Therapie ist das therapieresistente
Ulcus cruris aufgrund einer tiefen Veneninsuffizienz. Das Verfahren eignet sich ferner bei Ulkusrezidiven nach Venenstripping, Perforansdissektion, paratibialer Fasziotomie oder „klassischer“ Spalthautdeckung. Es ist besonders erfolgreich bei den die gesamte Zirkumferenz einnehmenden Gamaschenulzera. Eine Kombination mit anderen Operationsverfahren ist sinnvoll, wenn sich präoperativ in der Photoplethysmographie beziehungsweise in der Phlebodynamometrie eine besserbare Veneninsuffizienz zeigt. In der gleichen Sitzung können dann insuffiziente epifasziale oder außerhalb der sklerotischen Areale liegende transfasziale Venen disseziert beziehungsweise unterbunden werden.
Operationstechnik
Die Shave-Therapie wird meist in Intubationsnarkose oder Spinalanästhesie, bei kleineren Ulzerationen aber auch
in Lokal- oder Tumeszenzanästhesie durchgeführt. Bei diesem Verfahren wird das Ulkus und ein möglichst großer Teil der umgebenden Dermatoliposklerose mit dem Schink Handdermatom tangential in dünnen Schichten entfernt, bis in der tiefen Subkutis besser durchblutetes Gewebe (Auftreten gleichmäßiger „Blutpunkte“) sichtbar und deutlich weniger induriertes Gewebe palpierbar ist. Im Bereich der
Sklerose liegende insuffiziente Perforansvenen werden dabei durchtrennt und bei starker Blutung gegebenenfalls umstochen. Die Shave-Tiefe ist abhängig von der Ausdehnung der Induration und reicht maximal bis zur Unterschenkelfaszie, die nicht eröffnet wird. Bei Dermatolipofasziosklerose ist diese in dem „verbackenen“ Gewebe jedoch nicht immer deutlich von der Umgebung abgrenzbar. Die Deckung des Wundgrundes erfolgt in derselben Sitzung mit vom Oberschenkel entnommener und gemeshter Spalthaut.
Die ersten Verbandswechsel finden am dritten Tag nach der Shave-OP und anschließend alle zwei bis drei Tage statt. Die Entlassung mit Kurzzugbinden am Unterschenkel erfolgt meist zwei bis drei Wochen postoperativ. Eine Fortsetzung der Kompressionstherapie ist notwen-
dig. Bei inkompletter Transplantatheilung beziehungsweise bei Rezidiven kann die Shave-Therapie wiederholt werden werden.
Behandelte Patienten
Von 1994 bis 1998 wurden von den Autoren in der Klinik für Dermatologie und Venerologie des Universitätsklinikums Lübeck 129 Patienten mit 163 als therapieresistent klassifizierten venösen, zum Teil auch gemischt arteriell-venösen, Ulzera behandelt. Die Betroffenen wiesen ein durchschnittliches Alter von 70,8 (42 bis 87) Jahren und eine durchschnittliche Ulkusdauer von 25,3 (0,5 bis 65) Jahren auf. Sämtliche Patienten hatten multiple konservative und operative Behandlungen mit häufig mehreren stationären Aufenthalten hinter sich. Die bei allen durchgeführten Doppler- und Duplex-Untersuchungen und die bei 44 Patienten (34 Prozent der Fälle) angefertigten beziehungsweise vorliegenden Phlebogramme zeigten an allen betroffenen Extremitäten eine tiefe Veneninsuffizienz im Ober- und Unterschenkelbereich (22, 23, 24). 112 der 129 Patienten (87 Prozent) wiesen ein arthrogenes Stauungssyndrom mit Einschränkung der Beweglichkeit im oberen und unteren Sprunggelenk beziehungsweise mit fixiertem Spitzfuß als Folge des langen und schweren Verlaufs der chronischen Veneninsuffizienz (CVI) auf (10, 19).
Heilungsraten
Untersuchungen zu Langzeitergebnissen mit einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von zwei Jahren und fünf Monaten ergaben, dass 67 Prozent aller bisher als therapieresistent klassifizierten Ulzera abgeheilt waren. Die Heilungsrate war bei den Ulzerationen als Folge einer primären beziehungsweise sekundären Leitveneninsuffizienz mit 76 Prozent besser als bei denen mit postthrombotischem Syndrom mit 58 Prozent (23). Bei den Gamaschenulzera betrug die Heilungsrate, unabhängig von der Ätiologie, 75 Prozent. Die Patienten mit Restulzera beziehungsweise Rezidiven wiesen Hautdefekte auf, die bezüglich der Fläche nur etwa 10 bis 20 Prozent des Ausgangsbefundes ausmachten. Bei 38 Prozent der operierten Extremitäten bestand im transplantierten Bereich eine gering ausgeprägte Hypästhesie, die jedoch von keinem Patienten als irritierend oder belastend angegeben wurde. Postoperative Lymphödeme fanden sich nicht. Alle Patienten waren mit dem funktionellen und dem kosmetischen Ergebnis sehr zufrieden. Selbst die Patienten mit Rezidiven gaben eine deutliche Verbesserung ihrer Lebensqualität an. Die Abbildungen 1 bis 3 zeigen einige typische Verläufe.
Vorteile der Shave-Therapie
Die Shave-Therapie hat sich bei der Behandlung therapieresistenter venöser Ulzera als außerordentlich erfolgreich erwiesen (5, 17, 23). Das technisch wenig aufwendige Verfahren ist eine Variation der seit langem bekannten Ulkusexzision, bei der das Ulkus nach allen Seiten bis in die gut durchblutete Umgebung und zur Tiefe, unter Mitnahme der Faszie, bis auf die Muskulatur entfernt wird. Die Shave-Therapie unterscheidet sich davon durch eine größere Radikalität bezüglich der entfernten Sklerosefläche und eine geringere Radikalität bezüglich der Tiefe. Die Faszie und nur mäßig induriertes suprafasziales Gewebe bleiben erhalten. Dadurch ist das kosmetische Ergebnis aufgrund der fehlenden „Stufenbildung“ wesentlich besser. Die Shave-Therapie unterscheidet sich somit auch deutlich von der „klassischen“ Spalthautdeckung, die nach Reinigung und Granulation des Ulkusgrundes durchgeführt wird, jedoch schlechte Kurz- und Langzeitergebnisse aufweist (26, 31). Bei der Shave-Therapie wird die Spalthaut nicht auf granulierendes Gewebe aufgebracht, sondern das Ulkus wird einschließlich der umgebenden Dermatoliposklerose soweit wie möglich entfernt („Dermatolipektomie“ oder „Fibrosektomie“).
Dieses hyperpigmentierte, indurierte und trophisch gestörte Gewebe wird als pathogenetisch entscheidend für die Entstehung und Persistenz venöser Ulzera angesehen. Es weist ausgeprägte Veränderungen im makroskopischen, mikroskopischen, ultrastrukturellen und molekularbiologischen Bereich auf (1, 28). Die Dermatoliposklerose lässt sich klinisch gut durch die Palpation erfassen. Mittels apparativer Methoden wie der 20 MHz-Sonographie (30), der Computer- und der Magnetresonanztomographie (Abbildung 4) ist sie noch exakter darstellbar.
Neben morphologischen Veränderungen im Bereich der Dermatoliposklerose treten auch funktionelle Störungen in Form von erhöhtem Laser-Doppler-Flux und erniedrigtem Sauerstoffpartialdruck auf (18, 21). Postoperativ ließ sich eine signifikante Verbesserung
dieser Parameter der Mikrozirkulation im Transplantatareal nachweisen (22). Durch die Shave-Therapie erfolgt somit eine Verlagerung der Wundheilung von einem oberflächlichen Bereich mit stark ausgeprägten trophischen Veränderungen in einen tiefer liegenden Bereich mit geringer ausgeprägten Veränderungen. Die gestörte Wundheilung (Ulkus) in Dermis und oberer Subkutis wird in eine erfolgreiche Wundheilung (Transplantat) in der tieferen Subkutis umgewandelt. Computer- und Magnetresonanztomographie zeigten, dass die Shave-Tiefe durchschnittlich etwa 0,5 cm (0,2 bis 1,1 cm) beträgt; dabei werden oberflächliche Skleroseanteile entfernt, während die Faszie und unmittelbar suprafaszial gelegenes Gewebe verbleiben (3).
Wie auch bei anderen operativen Verfahren (12, 15) sind die Langzeitergebnisse nach Shave-Therapie abhängig vom Zustand des tiefen Venensystems (23). Warum ausgerechnet die Gruppe der Gamaschenulzera, die als schwerste Form der CVI angesehen wird, die besten Ergebnisse im Langzeitverlauf aufwies, obwohl die allermeisten der behandelten Gamaschenulzera Folge eines postthrombotisches Syndroms waren, kann derzeit noch nicht erklärt werden.
Die guten Ergebnisse nach Shave-Therapie von Gamaschenulzera sprechen gegen eine entscheidende Bedeutung des erhöhten Drucks in den tiefen Kompartimenten (6, 7, 11). Dessen Reduzierung mittels paratibialer Fasziotomie zur Behandlung medial gelegener Ulzera mit „chronischem oder orthostatischem Kompartment-Syndrom“ wurde insbesondere von chirurgischer Seite propagiert (6, 7, 11, 16, 25). Auch bezüglich der „inkurablen Gamaschenulzera“ mit „chronischem Faszienkompressionssyndrom“ wurde die Drucksenkung durch die krurale Fasziektomie als pathogenetisch entscheidend angesehen (8). Ein Vergleich zwischen Shave-Therapie und kruraler Fasziektomie, bei der zusätzlich die indurierte Faszie entfernt wird, ergab jedoch bezüglich der Erfolgsraten bei therapierefraktären Ulzera keinen statistisch signifikanten Unterschied innerhalb des ersten postoperativen Jahres (24).
Untersuchungen der Arbeitsgruppe der Autoren zeigten bei chronisch Venenkranken neben ausgeprägten Veränderungen an Haut und Subkutis zwar auch deutliche „Auffälligkeiten“ an Faszien, Muskulatur, Sehnen, Periost und Knochen (3, 19, 20), für das Auftreten und die Persistenz venöser Ulzera scheinen jedoch nur die epifaszial gelegenen Veränderungen an Dermis und Subkutis maßgebend zu sein.
Insbesondere im anglo-amerikanischen Sprachraum wird ferner über Erfolge mit myo- beziehungsweise fasziokutanen Lappenplastiken (27, 29) beziehungsweise mit den mehr kausalen Eingriffen am tiefen Venensystem in Form des Venenklappenersatzes (12) berichtet. Soweit ein Vergleich mit diesen Verfahren überhaupt möglich ist, scheinen bei der Shave-Therapie, bei zum Teil besseren Ergebnissen, der operative Aufwand geringer und die postoperativen Komplikationen seltener zu sein.
Symptomatische Behandlung
Es muss aber in aller Deutlichkeit betont werden, dass die Shave-Therapie trotz ihrer guten Ergebnisse nur eine symptomatische Behandlung ist. Die die Ulzera verursachenden Störungen in Form pathologischer Refluxes bleiben unverändert vorhanden. Auch besteht bei diesen Problemulzera zusätzlich fast immer ein arthrogenes Stauungssyndrom mit Einschränkung der Beweglichkeit im oberen und unteren Sprunggelenk beziehungsweise mit Ankylose in Spitzfußstellung (10, 19, 20).
Dies bewirkt, neben der bestehenden retrograden Insuffizienz (pathologische Refluxes), eine antegrade (Muskelpumpen-)Insuffizienz mit Verschlechterung der Prognose (7) beziehungsweise erhöhter Rezidivneigung. Die Spätergebnisse bei diesem Patientenkollektiv sind daher auch entscheidend von der Compliance der Patienten in Form einer guten Physiotherapie (9), ausreichender Bewegung und insbesondere einer kontinuierlichen und effektiven Kompression abhängig (2, 14, 15).
Fazit
Mit der technisch wenig aufwendigen Shave-Therapie steht eine schnelle und effektive Methode für die Behandlung der häufig therapieresistenten Ulzera bei tiefer Veneninsuffizienz zur Verfügung. Da das Verfahren in jeder chirurgisch orientierten Abteilung durchgeführt werden kann, sollte es in das Standardrepertoire aller operativ tätigen Kollegen übernommen werden.

Für die Überlassung des MRT danken wir Herrn Prof. Dr. med. Hans-Björn Gehl, Institut für Radiologie (Direktor: Prof. Dr. med. Hans-Dieter Weiss), Medizinische Universität zu Lübeck

zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2000; 97: A 2464–2467 [Heft 38]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Wilfried Schmeller
Rosenparkklinik
Heidelberger Landstraße 20
64297 Darmstadt


1 Rosenparkklinik (Leiter: Dr. med. Gerhard Sattler), Darmstadt
2 Klinik für Dermatologie und Venerologie (Direktor: Prof. Dr. med. Helmut H. Wolff) des Universitätsklinikums Lübeck


Abbildung 2: 70-jährige Patientin mit Leitveneninsuffizienz. Ulzera beidseitig seit vier Jahren, links auch im Narbenbereich nach Saphenektomie wegen aorto-koronarem Bypass. a) Ausgangsbefund. b) Ein Jahr nach Shave-Therapie.


Abbildung 3: 87-jährige Patientin mit seit über 20 Jahren bestehenden Gamaschenulzera bei postthrombotischem Syndrom. a) Ausgangsbefund. b) Drei Jahre nach Shave-Therapie.


Abbildung 4: Magnetresonanztomographie (T1- Wichtung). a) Präoperativ: Ulkus medial (großer Pfeil) mit umgebender Dermatoliposklerose (kleine Pfeile); subkutanes Fettgewebe (Sterne), Tibia (T), Fibula (F), Muskulatur mit fettiger Degeneration (M). b) Zwei Wochen nach Shave-Therapie: reizloses Transplantat nach Abtragung von Ulkus und Dermatoliposklerose.
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