ArchivDeutsches Ärzteblatt38/2000Wandel in der Behandlung von Rückenschmerzen

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Wandel in der Behandlung von Rückenschmerzen

Dtsch Arztebl 2000; 97(38): A-2467 / B-2110 / C-1868

Pfingsten, Michael; Seeger, Dagmar; Strube, Joachim

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LNSLNS Die Behandlung von Rückenschmerzen hat sich in den letzten Jahren gewandelt. Mittlerweile besteht ein breiter Konsens über die Wichtigkeit von aktiven, trainings- und verhaltensorientierten Interventionen unter Einschluss edukativer Elemente. Dieses Konzept wurde erstmals in den 80er-Jahren von dem amerikanischen Orthopäden T. Mayer und dem Psychologen R. Gatchel vorgestellt (5). Eine der wesentlichen Prämissen war dabei die Verlagerung von der (symptomatischen) Schmerzbehandlung zur Behandlung gestörter körperlicher, psychischer und sozialer Funktion (daher die Bezeichnung Functional Restoration). Der Functional-Restoration-Ansatz zeichnet sich durch eine sportmedizinische Orientierung unter verhaltenstherapeutischen Prinzipien aus. Sporttherapeutische, ergotherapeutische, phy-
siotherapeutische und psychotherapeutische Interventionen sind in einem standardisierten Gesamtkonzept integriert. Dazu kommt eine differenzierte Berücksichtigung der Arbeitsplatzsituation und die entsprechende Einbindung arbeitsspezifischer Haltungen und Bewegungen in die Therapie (6, 8).
Bereits im Umgang mit akuten Rückenschmerzen ist eine entsprechende Veränderung des Vorgehens sinnvoll: In einer finnischen Studie mit 163 Teilnehmern konnten Malmivaara et al.
(4) nachweisen, dass bei akuten Rükkenschmerzen die Empfehlung, trotz Schmerzen den üblichen Alltagsaktivitäten weiter nachzugehen, langfristig mit dem besten Krankheitsverlauf verbunden war (kürzere Dauer und geringere Intensität der Schmerzen, weniger subjektive Beeinträchtigung und kürzere Dauer der Arbeitsunfähigkeit). Weniger günstig erwies sich die Empfehlung zwei Tage Bettruhe einzuhalten oder die Verschreibung von physikalischen Maßnahmen. Am schlechtesten schnitt die Gruppe ab, der Bettruhe empfohlen worden war. Ähnliche Ergebnisse konnten von Waddell et al. (10) in einer Metaanalyse zur Verschreibung von Bettruhe bei Rückenschmerzen nachgewiesen werden.
Multimodale Programme effektiver als monodisziplinäre Therapie
Auch die Studie von Klaber-Moffett et al. (3), deren kürzlich publizierte Zusammenfassung mit der Überschrift „Krankengymnastik hilft bei chronischen Rückenschmerzen“ möglicherweise zu Missverständnissen geführt hat, unterstützt die Wirksamkeit einer derartigen Vorgehensweise. In dieser Studie wurden 187 Patienten randomisiert zwei Behandlungsbedingungen zugewiesen: In Behandlungsversion A wurden acht jeweils einstündige gruppentherapeutische Sitzungen mit Stretching, Kraft- und Ausdauerübungen durchgeführt mit dem Ziel, die normale Beweglichkeit der Wirbelsäule und Funktion sämtlicher Muskelgruppen wieder herzustellen. Mit einbezogen waren kognitiv-verhaltenstherapeutische Behandlungselemente, wie zum Beispiel quotenorientiertes Training, die differenzierte Verwendung von Verstärkungsbedingungen, die Vermittlung von Selbstkontrollstrategien. Die Patienten wurden angeleitet, sich normal zu bewegen. Bei der Kontrollgruppe (B) wurde die „normale“ ärztliche Behandlung unter Einschluss „normaler“ bisher üblicher physiotherapeutischer Maßnahmen durchgeführt. Es zeigte sich, dass die oben genannte Behandlung A der Kontrollbehandlung B zu verschiedenen Messzeitpunkten in der Effektivität immer überlegen war.
Mittlerweile sind eine Vielzahl von Erfahrungsberichten und Wirksamkeitsstudien derartiger aktiver, so genannter multimodaler Programme veröffentlicht worden (Metaanalyse) (9). Im Rahmen eines vom Bundesministerium für Bildung, Wissenschaft und Forschung (BMBF) geförderten Projektes haben wir die Effektivität eines solchen Vorgehens an einer klinischen Stichprobe von 90 Rückenschmerzpatienten überprüft (1).
Das Vorgehen in der Behandlung der „Volkskrankheit“ Rückenschmerz ist bisher wenig standardisiert. Der Hinweis auf einen möglichst „schonenden“ Umgang mit dem Rücken muss bei Patienten mit Rückenschmerzen sehr sensibel gehandhabt werden, da er möglicherweise einem chronifizierenden Vermeidungsverhalten Vorschub leistet. Durch die Vermeidung normaler körperlicher Aktivität entstehen langfristig nicht nur körperliche Beeinträchtigungen (Kraft-, Koordinations- und Ausdauerverlust, Calciumabbau der Knochen) sondern auch psychosoziale Konsequenzen (sozialer Rückzug, emotionale Beeinträchtigung), die schließlich in eine weitgehende Immobilisierung münden können und die Krankheitsrolle der betroffenen Patienten festschreiben (7).
Von der Arznei­mittel­kommission der deutschen Ärzteschaft werden in nächster Zeit Behandlungsempfehlungen für die verschiedenen Stadien von Rückenschmerzen herausgegeben. Richtig ist, dass Krankengymnastik mit aktiven Übungsprogrammen bei chronischen Rückenschmerzen hilft. Falsch ist dagegen der Hinweis, den Rücken zu schonen. Im Gegenteil müssen Patienten mit Rückenschmerzen in ihrer normalen Bewegung und Belastung unterstützt werden. Eine suffiziente analgetische Versorgung in den ersten Tagen kann dieses Prinzip unterstützen. Bei komplexen chronischen Rückenschmerzen wird eine monodisziplinäre Therapie – egal ob eher somatisch oder psychologisch orientiert – dem komplexen Krankheitsbild nicht gerecht (2).

zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2000; 97: A 2467–2468 [Heft 38]

Literatur
 1. Hildebrandt J: Kosten und Nutzen differentieller Therapieprogramme. In: Chronischer Rückenschmerz – Wege aus dem Dilemma; (Hrsg) v. Pfingsten M, Hildebrandt J. Bern. Huber 1998: 216–232.
 2. Hildebrandt J: Behandlungskonzepte beim chronischen Rückenschmerz. Ther Umschau 1999; 56: 455–459.
 3. Klaber-Moffett et al.: Randomized controlled trial exercise for low back pain. Br Med J 1999; 319: 279–283.
 4. Malmivaara A et al.: The treatment of acute low back pain. N Engl J Med 1995; 332: 351–355.
 5. Mayer TG, Gatchel RJ: Functional restoration for spinal disorders. Philadelphia: Lea & Febiger 1998.
 6. Pfingsten M: Ergebnisse und Schlussfolgerungen aus dem Göttinger Rückenintensivprogramm. In: Radandt S, Grieshaber R, Schneider W, (Hrsg): Prävention von arbeitsbedingten Gesundheitsgefahren und Erkrankungen. Leipzig: Monade 1998: 262–284.
 7. Pfingsten M: Was können psychologische Erkenntnisse zur Behandlung von Rückenschmerzen beitragen ? Orthopädische Praxis 1999; 35, 288–296.
 8. Seeger D: Workhardening – eine Kombination aus Rückenschule, Ergonomie, Training und Koordinationsschulung zur realistischen Reintegration in Alltag und Arbeit für Arbeitnehmer mit chronischen Rückenschmerzen. Orthopädische Praxis 1999; 35: 297–307.
 9. Teasell RW, Harth M: Functional restoration – revolution or fad ? Spine 1996; 21: 844–847.
10. Waddell G et al.: Systematic reviews of bedrest and advice to stay active for acute low back pain. Br J Gen Pract 1997; 47: 647–652.

Anschrift für die Verfasser:
Dipl.-Psych. Dr. rer. biol. hum. Michael Pfingsten
Zentrum Anaesthesiologie
Rettungs- und Intensivmedizin
Schwerpunkt Algesiologie
Ambulanz für Schmerzbehandlung
Robert-Koch-Straße 40, 37075 Göttingen

Zentrum Anaesthesiologie, Rettungs- und Intensivmedizin (Direktor: Prof. Dr. med. Dietrich Kettler) der Georg-August-Universität, Göttingen

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