Humanpathogene Papillomviren: Pharmakotherapie der Genitalwarzen

Humanpathogene Papillomviren (HPV) gelangen über Mikroverletzungen zu den Zellen der Basalschicht des Epithels. Expression der HPV-Gene und Amplifikation der Virus-DNA sind an die Zellen des Stratum spinosum und granulosum gekoppelt. Die Infektionen bleiben entweder subklinisch oder induzieren primär gutartige Tumoren, die als Warzen, Papillome und Kondylome imponieren. Manche der 85 HPV-Genotypen trügen zur malignen Progression der epithelialen Tumoren im Anogenitalbereich, Respirationstrakt sowie der Haut bei, erinnerte Prof. Herbert Pfister (Köln) auf einem Symposium der Deutschen STD-Gesellschaft in Rostock. In mehr als 95 Prozent aller Zervixkarzinome ist HPV-DNA nachweisbar, aber nur ein kleiner Teil der HPV-DNA-positiven Frauen entwickeln ein Zervixkarzinom. Circa ein Prozent der sexu-
ell aktiven Erwachsenen im Alter zwischen 15 und 49 Jahren weisen im Anogenitalbereich Warzen auf. Etwa 15 Prozent dieser Altersgrup-
pe ist HPV-DNA-positiv. Das Spektrum der sichtbaren anogenitalen Warzen umfasst die Condylomata acuminata (Feigwarzen), flache keratotische Warzen, papulöse Hautveränderungen ohne verruköse Oberfläche und die flachen Kondylome der Portion (Condylomata plana), die in der Regel nur durch den Essigsäure-Test bei der kolposkopischen Inspektion sichtbar werden.
Risikofaktoren für die anogenitale HPV-Infektion sind vor allem die Anzahl der Sexualpartner sowie weitere Infektionen mit sexuell übertragbaren Erregern. Überwiegend sind die Typen HPV6 und HPV11 für anogenitale Warzen verantwortlich. Beide können auch riesenhafte, hahnenkammartig wuchernde Tumoren provozieren. Diese Buschke-Löwenstein-Tumoren werden heute als verruköse Karzinome eingestuft. In der Regel metastasierten diese Wucherungen nicht, wüchsen aber infiltierend und zerstörerisch in die Tiefe, erläuterte Prof. Gerd Gross (Rostock).
Prä- und Pseudokarzinome
Bei der Frau sind Warzen am äußeren Genitale oder im Analbereich eine Indikation zur gynäkologischen Abklärung der Cervix uteri. Etwa jede zweite Frau mit äußeren Genitalwarzen weist auch eine HPV-Infektion der Portio auf. Für Frauen wie für Männer gilt, dass bei ausgedehnten, beetförmigen und tumorösen Warzen, aber auch bei makulösen, papulösen sowie rötlichen, weißlichen oder bräunlich-schwärzlichen Effloreszenzen eine histopathologische Untersuchung durchgeführt werden muss, um Präkanzerosen wie den Morbus Bowen, die Erythroplasia de Queyrat, den multifokalen Morbus Bowen oder ein invasives Karzinom zu erkennen.
In der urologischen HPV-Diagnostik hat die Delta-Aminolävulinsäure-induzierte photodynamische Untersuchung einen hohen Stellenwert. Damit lassen sich auch subklinische, bei der Weißlichtendoskopie nicht auffallende HPV-Effloreszenzen an der Schleimhaut der Urethra erkennen. Sie befänden sich bevorzugt in den distalen Abschnitten wie Fossa navicularis und Meatus urethrae, berichtete Dr. Peter Schneede (München).
Die Infektion der Cervix uteri mit onkogenen HPV ist eine essenzielle Voraussetzung für die Entwicklung von mehr als 99 Prozent aller invasiven Zervixkarzinome und mehr als 90 Prozent aller hochgradigen Vorstufen, so Dr. K. Ulrich Petri (Hannover). Die meisten HPV-Infektionen heilen jedoch nach acht- bis 24-monatiger Persistenzphase spontan aus, nur persistierende Infektionen scheinen mit einem erhöhten Risiko für Neoplasien assoziiert zu sein.
In der Krebsvorsorge wird der HPV-DNA-Nachweis bei Frauen ab dem 30. Lebensjahr als Ergänzung zum PAP-Test gefordert. Dabei scheint das HPV-Screening der Zy-
tologie in der Aussagekraft überlegen zu sein. Zwei große Studien in Deutschland laufen zur Zeit, um die Wertigkeit eines solchen Screening-Konzeptes zu überprüfen.
Eigentherapie möglich
Eine Exzision, elektrochemische Entfernung, Kryo- oder Lasertherapie bewirken in der Mehrzahl der Fälle eine komplette Remission von Genitalwarzen. Diese Techniken erfordern jedoch einen stationären Aufenthalt und sind für die Patienten nicht angenehm.
Mit der Einführung von Podophyllin-Harz-Extrakten in die Therapie war erstmals eine medikamentöse Behandlung möglich. Seit 1999 ist eine Creme verfügbar, die 0,15 Prozent Podophyllotoxin enthält (Wartec®). Diese Zubereitung bewirkt in rund 80 Prozent der Fälle eine komplette Remission der Warzen. Dabei ist sie gut verträglich. Nur 24 Prozent der Patienten geben unerwünschte Wirkungen an, vor allem Jucken und Reizungen. Die Behandlung kann vom Patienten selbst durchgeführt werden, wenn es sich um umschriebene und sicher gutartige Genitalwar-
zen handelt und der verschreibende Arzt eine entsprechende Anleitung gegeben hat.
Ein weiterer Schritt war die Entwicklung des ebenfalls topisch aufzutragenden Immunmodulators Imiquimod (Aldara®), der die Produktion von Zytokinen induziert und über diesen Mechanismus antiviral wirkt. Damit werden bei Frauen Heilungsraten von rund 72 Prozent erzielt, während es bei Männern nur etwa 33 Prozent sind. Dieser Unterschied lässt sich möglicherweise durch die schwächere Keratinisierung der Genitalwarzen bei Frauen erklären.
Auch das topisch zu applizierende Interferon-beta-Gel Fiblaferon® Gel hat sich bei kleinen Kondylomen bewährt. In etwa 70 Prozent der Fälle bewirke es eine komplette Remission, berichtete Dr. Josef Brzoska (Laupheim). Dieses Präparat zeigt sich auch bei immunsupprimierten Patienten und Kindern als wirksam und sicher. Siegfried Hoc