ArchivDeutsches Ärzteblatt33/1996Konsensuskonferenz der Paul-Ehrlich-Gesellschaft: Antibiotikatherapie und ihre Kosten in der Klinik

POLITIK: Medizinreport

Konsensuskonferenz der Paul-Ehrlich-Gesellschaft: Antibiotikatherapie und ihre Kosten in der Klinik

Ajnwojner, Susi

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LNSLNSLNSLNS Nach wie vor ist die klinische Effektivität das oberste Gebot jeder Behandlung. Aber pharmaökonomische Überlegungen drängen immer mehr in den Vordergrund und zwingen die Fachgesellschaften dazu, in ihren therapeutischen Leitlinien auch Kostengesichtspunkte zu berücksichtigen. Dieser Anforderung wurde die Paul-Ehrlich-Gesellschaft (PEG) in einer Konsensus-Konferenz zur AntibiotikaTherapie in der Klinik gerecht.
Im "Positionspapier zur Antibiotikatherapie in der Klinik" der PEG stehen die medizinischen Gesichtspunkte dieser Behandlung im Vordergrund. Die klinische Effektivität des gewählten Antibiotikums lasse sich dabei an der Senkung der Letalität, der Verkürzung der Krankenhausverweildauer, einer raschen Beendigung der Arbeitsunfähigkeit, einer Minimierung von Folgekosten und einer Erhöhung der Lebensqualität für den Patienten festmachen, erläuterte Prof. Christian Tauchnitz (Frankfurt).
Bei den ökonomischen Überlegungen sollten als Basis von Berechnungen aber immer die Gesamtkosten einer Erkrankung angegeben werden und nicht die Therapiekosten allein. Es gehe also in erster Linie darum, durch den Einsatz geeigneter, effektiver Antibiotika Finanzmittel einzusparen, aber nicht an Antibiotika zu sparen.
So hätten heute gut verträgliche, klinisch effektive orale Antibiotika mit hoher Bioverfügbarkeit wegen der geringeren Tagestherapiekosten durchaus ihren Platz in der stationären Antibiotikatherapie. Sie können bei leichten bis mittelschweren Infektionen statt der häufig geübten parenteralen Therapie angewendet werden. Als geeignet hätten sich dabei Cephalosporine der II. und III. Generation, Aminopenicilline plus Beta-LaktamaseInhibitor sowie Makrolide und Chinolone erwiesen. Mit einer oralen Therapie würden außerdem Arbeitszeit sowie der Anfall von Plastikmüll reduziert. Wenn bei leichten bis mittelschweren Infektionen eine effiziente orale Therapie nicht möglich ist, so sollte die Sequentialtherapie zum Einsatz kommen. Dabei wird eine teure initiale parenterale Therapie durch orale Antibiotika ersetzt, sobald der Patient in der Lage ist, diese aufzunehmen. Durch den initialen Einsatz parenteraler Antibiotika können – unter Beachtung des Schweregrades der Infektion und der Disposition des Patienten – schnell und sicher hohe Wirkspiegel erreicht werden. Abhängig davon, ob der Patient auf die Therapie anspricht, kann nach ein bis drei Tagen auf eine orale Folgebehandlung umgestellt werden. Dabei sollten folgende Kriterien beachtet werden:
l Rückgang der Infektionsparameter, insbesondere Fieber, CRP, Leukozytose mit Linksverschiebung,
l Rückgang der klinischen Zeichen, wie bei Atemwegsinfektionen Husten, Auswurf, Thoraxschmerzen, und deutliche klinische Besserung des Allgemeinbefindens.
Die Sequentialtherapie sei mit jedem wirksamen Präparat möglich und müsse keineswegs mit dem zuvor parenteral applizierten Antibiotikum identisch sein, betonte Tauchnitz. Indikationen für die Sequentialtherapie sind leichtere bis mittelschwere tiefe Atemwegsinfektionen, urogenitale Infektionen und Gallenwegsinfektionen bei Patienten mit Grunderkrankungen wie zum Beispiel Diabetes mellitus, Herzinsuffizienz, neurologische Erkrankungen. Auch wenn eine orale Applikation etwa aufgrund von Schluckstörungen nicht möglich ist oder bereits eine orale Vortherapie erfolgt ist, sei eine Sequentialtherapie sinnvoll.
Bei schweren Infektionen könne auf keinen Fall der Erregernachweis abgewartet werden, sondern es müsse sofort nach Entnahme von Material zur mikrobiologischen Untersuchung mit einer kalkulierten Initialtherapie (Interventionstherapie) begonnen werden, sagte Tauchnitz. Gerade für diese Indikation gelte der Leitsatz: Mit Antibiotika, nicht an Antibiotika sparen! Nur die effizientesten Antibiotika sollten dabei zum Einsatz kommen, und auf keinen Fall dürfe mit einem zu schmalen Antibiotikakonzept behandelt werden.
Geeignete Substanzen seien etwa Cephalosporine der III. Generation, Piperacillin plus Tazobactam sowie Chinolone und Carbapeneme. Damit fielen initial zwar höhere Tagestherapiekosten an, die aber durch eine Verkürzung der Behandlungsdauer verringert würden. Bessere sich das klinische Bild oder ist der Erreger bekannt, so könne eine Deeskalationstherapie begonnen werden, das heißt, die anfängliche Maximaltherapie kann durch eine weniger aufwendige Therapieform ersetzt werden. Das Therapiekonzept der Interventions-, Deeskalations- oder Maximaltherapie gilt aber nur für schwere Infektionen wie Pneumonie, Peritonitis und Sepsis bei Intensivpflegepatienten, Fieber bei abwehrgeschwächten Patienten mit Tumoren, Leukämien oder malignen Lymphomen sowie Transplantationspatienten. Susi Ajnwojner

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