ArchivDeutsches Ärzteblatt39/2000Krankenhäuser: Bedingungen für das Fallpauschalsystem

POLITIK

Krankenhäuser: Bedingungen für das Fallpauschalsystem

Dtsch Arztebl 2000; 97(39): A-2502 / B-2154 / C-2000

Clade, Harald

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LNSLNS Die Privatkrankenanstalten haben Bedingungen an die Umsetzung des neuen Entgeltsystems für Kliniken gestellt,
das ab 1. Januar 2003 flächendeckend gelten soll.

Für die Privatkrankenanstalten kann das ab dem Jahr 2003 wirksam werdende neue pauschalierte Entgeltsystem (Abrechnung nach Diagnosis Related Groups – DRGs) einen entscheidenden Schritt in Richtung mehr wettbewerbliche Ausgestaltung der Krankenhauswirtschaft und mehr Leistungsbezug bringen. Darin sehen die erwerbswirtschaftlichen Krankenhausträger eine Chance, ihre Marktposition zu behaupten und zum Teil weiter auszubauen. Allerdings ist aus der Sicht des Privatkrankenanstalten-Bundesverbandes strikt darauf zu achten, dass das neue Fallpauschalsystem nicht dazu politisch eingespannt wird, um zu eng bemessene sektorale Budgets im Sinne einer Mangelverwaltung auf die einzelnen Krankenhäuser zu verteilen.
Nach Auffassung des Bundesverbandes Deutscher Privatkrankenanstalten e.V. (BDPK), Bonn, sind weder die bisherigen Budgetregelungen noch strikte Mengenbegrenzungen mit dem neuen Entgeltsystem, das auf Leistungshonorierung und Preiswettbewerb setzt, vereinbar. Budgetdeckelungen führen nach Meinung der Privaten dazu, dass Mengenkontingente ohne Rücksicht auf die Bedarfsnotwendigkeit, deren Effizienz und ohne Leistungsbezug verteidigt werden. Die den DRG-Systemen unterstellten Steuerungsfunktionen können dann nicht zur Geltung kommen.
Für die Vorbereitungs- und Umsetzungsphase auf der Selbstverwaltungsebene und als Argumentationshilfe für die Deutsche Krankenhausgesellschaft hat der Privatkrankenanstalten-Bundesverband konkrete Forderungen und Wünsche publik gemacht.
Prinzipiell sollte das Entgeltsystem ohne Mengenkontingentierung auskommen. Allerdings müssten innerhalb des forcierten leistungsorientierten Wettbewerbs die bedarfsnotwendigen, kostengünstig erbrachten Leistungen in der gewünschten und notwendigen Dimensionierung erbracht und gegebenenfalls Leistungen umverteilt werden.
Marktbereinigung und Rahmenplanung
Ein gewollter Steuerungseffekt des neuen Entgeltsystems ist aus der Sicht der Privaten eine Marktbereinigung: Unwirtschaftliche Grenzanbieter müßten über das Preissystem aus dem Markt ausscheiden. Krankenhäuser, die Qualitätsdefizite und Unwirtschaftlichkeiten erkennen lassen, müssten ebenso ausscheiden. Um die Krankenhausleistungen in erster Linie nach dem Leistungsprinzip zu verteilen, müssten die Mengenkontingente flexibilisiert und die krankenhausindividuellen Leistungsmengen freigegeben werden. Falls eine Nachregulierung der gesetzlichen Vorgaben notwendig wird, sollte dies nicht krankenhausindividuell, sondern auf Bundesebene erfolgen, das heißt über den jeweiligen bundeseinheitlichen Basisfallwert, so die Empfehlung. Konsequent wäre es, falls die Mengen freigegeben würden, dass ausgleichsfähige Mindererlöse künftig nicht mehr von den Krankenkassen ausgeglichen werden.
Ein leistungsbezogenes Preissystem (Fallpauschalen) führt letztlich dazu, dass die Befugnisse der Länder auf eine Aufsichtsfunktion beschränkt werden. Die bisherige straffe Krankenhausplanung auf Landesebene müsse demnach für eine bloße leistungsbezogene Rahmenplanung weichen.
Auch Investitionskosten
Das Fallpauschalsystem nach dem Muster der All Refined Diagnosis Related Groups, wie sie in Australien bereits seit 1992 erfolgreich angewendet werden, muss auch die Investitionskosten erfassen und kostengerecht abbilden. Deshalb wäre es ideal und konsequent, gleichzeitig mit der Einführung flächendeckender pauschalierter diagnosebezogener Fallpauschalen die monistische Klinikfinanzierung einzuführen und die Konvergenzphase in Richtung Monistik zu beenden. Falls die Umstellung auf Monistik noch auf sich warten lässt – weil die Bundesländer ihr Veto einlegen und ebenso praktische wie politische Schwierigkeiten zu bewältigen sind –, schlägt der BDPK vor, bis zur Einführung der Monistik einen Sondertatbestand zu schaffen, um die Investitionskosten der bisher nicht oder nur teilweise geförderten Krankenhäuser zu finanzieren. Anderenfalls blieben die bisher schon bestehenden Wettbewerbsverzerrungen und die verfassungswidrige Ungleichbehandlung von privaten, erwerbswirtschaftlichen Krankenhausträgern im Verhältnis zu den öffentlich-rechtlichen Krankenhäusern weiter bestehen (aus den Amtsetats werden Betriebskostendefizite zum Teil bis zu mehreren Millionen DM pro Krankenhaus subventioniert). Um die Chancengleichheit aller Vertragskrankenhäuser zu wahren, sollten Darlehen anstelle der bisherigen Einzelförderung auf Landesebene gewährt werden.
Es müsse sichergestellt werden, dass von Anfang an Kapitalkosten, insbesondere bei nicht geförderten Krankenhäusern, mit in die Entgeltkalkulation einbezogen werden.
Die Privatkliniken halten das gesetzlich festgelegte DRG-System nur dann für sinnvoll, wenn das System – nach einer Übergangsfrist – mit gleichen, festen Preisen etabliert wird. Deshalb lehnt der Verband Höchst- oder Richtpreise ab. Die Privatkrankenanstalten versprechen sich von einem DRG-Abrechnungssystem, das auf Festpreisen basiert, einen verschärften Leistungs- und Preiswettbewerb in der Folge, dass auch Preise gesenkt werden. Festpreise seien in der Regel einem klinikindividuellen Preisverhandlungssystem überlegen. Jedenfalls, so habe die Erfahrung gezeigt, führten Verhandlungslösungen hinsichtlich der Preisgestaltung zu keiner größeren Verteilungsgerechtigkeit als ein Festpreissystem.
Strenge Kriterien für Zu- und Abschläge
Die Privatkrankenanstalten plädieren dafür, die Tatbestände für Zu- und Abschläge zu den Fallpauschalpreisen sehr eng und restriktiv zu handhaben. Sämtliche Zuschläge müssten entweder streng regelhaft oder transparent sein, damit nicht der angestrebte Leistungswettbewerb auf diese Weise konterkariert und über Zu- und Abschläge Vorteile „erwirtschaftet“ werden können. Zuschläge sollten nur für solche Leistungen vereinbart werden dürfen, die im öffentlichen Interesse über die reine Krankenversorgung hinausgehen und für die keine gesonderten Finanzierungsquellen zur Verfügung stehen.
Keine Doppelfinanzierung
Prinzipiell seien sowohl die Aus- als auch die Weiterbildung von Fachpersonal keine Tatbestände, die einen Zuschlag rechtfertigten. Weiterbildungsobliegenheiten müssten bei allen Klinikträgern einheitlich in den Preisen kalkuliert werden. Die Ausbildung hingegen müsse durch den Staat finanziert oder refundiert werden.
Auch bei der Notfallversorgung als Zuschlagstatbestand müsse berücksichtigt werden, dass die unterschiedlichen Schweregrade bereits in den entsprechenden Relativgewichten der Akuterkrankungs-DRGs berücksichtigt werden. Ein zusätzlicher Notfallzuschlag führe im Einzelfall dazu, dass Leistungen doppelt finanziert werden und Abgrenzungsprobleme entstehen. Für den Fall, dass die Notfallversorgung nicht kostenmäßig abbildbar ist, sollten für Krankenhäuser, die nicht an der Notfallversorgung teilnehmen, Abschläge vereinbart werden.
Auch sollte es künftig keine Zuschläge geben, wenn diese auf die Versorgungsstufe abstellen. Die unterschiedliche Versorgungsstruktur müsse bereits im Leistungssystem berücksichtigt werden, ebenso die unterschiedlichen Schweregrade der Erkrankungen. Andererseits müssten die universitäre Ausbildung und der Aufwand für die Forschung und den medizinischen Fortschritt an Universitätsklinika ausschließlich über staatliche Mittel finanziert werden. Dr. rer. pol. Harald Clade

Während die Zahl der Krankenhausbetten je 1 000 Einwohner und die Zahl der Pflegetage je 1 000 Einwohner seit 1991 bis 1998 stetig sank, ist die Zahl der Fälle je 1 000 Einwohner („Einweisungshäufigkeit“) im gleichen Zeitraum überdurchschnittlich gestiegen. Die Zahl der Pflegetage stagniert seit zwei Jahren.
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