ArchivDeutsches Ärzteblatt39/2000Moderne Operationsverfahren des Rektumkarzinoms: Sind adjuvante Maßnahmen notwendig? Multimodale Therapie beibehalten

MEDIZIN: Diskussion

Moderne Operationsverfahren des Rektumkarzinoms: Sind adjuvante Maßnahmen notwendig? Multimodale Therapie beibehalten

Dtsch Arztebl 2000; 97(39): A-2542 / B-2171 / C-2034

Sauer, Rolf; Rödel, Claus

zu dem Beitrag von von Prof. Dr. med. Dr. h.c. Volker SchumpelickDr. med. Stefan WillisDr. med. Reinhard Kasperkin Heft 17/2000
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LNSLNS Bei der Behandlung des Rektumkarzinoms sind in den vergangenen zwei Jahrzehnten entscheidende Fortschritte erzielt worden: Die Fünf-Jahres-Überlebensrate liegt heute, über alle Tumorstadien gerechnet, bei etwa 60 Prozent. Dabei können bis zu 85 Prozent der Patienten kontinenzerhaltend operiert werden. Es ist Schumpelick und Mitarbeitern daher nur zuzustimmen, wenn sie jegliche Form eines „therapeutischen Nihilismus“ in dieser Situation als „für eine aufgeklärte Gesellschaft nicht würdig“ bezeichnen. Bedauerlich ist jedoch, dass die Autoren einer differenzierten Darstellung des Arsenals moderner Operationsverfahren eine weniger differenzierte Schilderung der adjuvanten Therapiemodalitäten gegenüberstellen. Sie versehen gerade diejenige Komponente mit einem Fragezeichen, die in den letzten Jahrzehnten entscheidend zu einer Verbesserung der Prognose und Lebensqualität von Patienten mit Rektumkarzinom beigetragen hat, die Strahlentherapie. Aus radioonkologischer Sicht sind deshalb folgende Anmerkungen wichtig.
In einem erst kürzlich publizierten Konsensus der chirurgischen, radiologischen und internistischen Arbeitsgemeinschaft der Deutschen Krebsgesellschaft (1) zur Behandlung des Rektumkarzinoms wurde außerhalb klinischer Studien die postoperative Radiochemotherapie bei Tumoren im UICC-Stadium II und III (also pT3/4 oder pN+) ausdrücklich empfohlen. Grundlage hierfür waren nicht nur amerikanische Studien in den achtziger Jahren, die schon die National Institutes of Health der USA im Jahre 1990 zu einer solchen Empfehlung bewogen hatten. Auch die Ergebnisse der jüngsten Studien zur adjuvanten (3) und neoadjuvanten Therapie des Rektumkarzinoms (4) haben erneut bestätigt, dass die in ein multimodales Therapiekonzept eingebundene Radiotherapie nicht nur in der Lage ist, die Lokalrezidivrate zu senken, sondern auch einen Überlebensvorteil zu bewirken.
Richtig ist, dass der optimierte Einsatz einer jeden adjuvanten Therapie nur bei strikter Anwendung moderner chirurgischer Radikalitätsprinzipien, insbesondere der totalen Mesorektumexzision (TME), beurteilt werden kann. Eine Studie, die die alleinige Operation mit TME gegen eine zusätzliche präoperative Bestrahlung randomisiert, wird derzeit von einer niederländischen Gruppe unter internationaler Beteiligung durchgeführt (2). Langzeitergebnisse wurden bislang noch nicht publiziert. Die aktuell veröffentlichten Ergebnisse der amerikanischen NSABP-R-02-Studie zeigten jedoch, dass die postoperative Radiochemotherapie selbst bei Lokalrezidivraten von nur noch 13 Prozent im Arm ohne Bestrahlung zu einer weiteren signifikanten Reduzierung der Lokalrezidivrate auf acht Prozent führte; ein Überlebensgewinn durch die Radiochemotherapie im Vergleich zur alleinigen postoperativen Chemotherapie war nur für Untergruppen nachweisbar (5).
Die wichtigste Komponente bei der Behandlung des Rektumkarzinoms ist die kunstgerechte, lokal kurative Operation (R0). Wie von den Autoren richtig beschrieben, hängt die postoperative Komplikationsrate und das Überleben dabei entscheidend vom „Prognosefaktor Chirurg“ ab. So wird auch die Indikation zur (neo-)adjuvanten Radiotherapie in Zukunft von der Rezidivrate des einzelnen Operateurs bestimmt werden. Wenn man flächendeckend die postoperative Bestrahlung infrage stellt, wird man der tatsächlichen Schwankungsbreite des chirurgischen Leistungsspektrums mit auch in den letzten Jahren publizierten Lokalrezidivraten zwischen 5 Prozent und 40 Prozent nicht gerecht.
Nicht nur die chirurgische Therapie wurde in den letzten zwanzig Jahren entscheidend verbessert, sondern auch die Bestrahlungstechnik durch dreidimensionale Bestrahlungsplanung, individuell kollimierte Bestrahlungsfelder und strahlenbiologisch optimierte Fraktionierungen. So zeigt eine Zwischenauswertung unserer laufenden multizentrischen Studie zur adjuvanten und neoadjuvanten Radiochemotherapie des Rektumkarzinoms (Protokoll CAO/ARO/AIO-94) mit mittlerweile mehr als 580 rekrutierten Patienten eine chronische Toxizität am Gastrointestinal- und Urogenitaltrakt von weit unter fünf Prozent. Der Hinweis auf „nicht übersehbare Langzeitfolgen“ der postoperativen Radiotherapie ist daher schwer verständlich.
Fazit: Nicht jeder Patient mit Rektumkarzinom im UICC-Stadium II/III, den wir heute gemäß den Empfehlungen der Deutschen Krebsgesellschaft bestrahlen, wird möglicherweise in den nächsten Jahren auch noch ein Kandidat für die Radiochemotherapie sein. Eine risikoadaptierte Individualisierung der Strahlentherapie hat aber so vielfältige Faktoren wie Tumorsitz, Grading, Befall von Lymph- und Venengefäßen, prädiktive biologische Marker, chirurgische Qualität zu berücksichtigen, sodass es weiterer sorgfältig geplanter Untersuchungen und prospektiver Studien bedarf, die heute noch nicht vorliegen. Bis dahin sollte bei der Behandlung des Rektumkarzinoms ein so erfolgreich etabliertes multimodales Therapiekonzept nicht infrage gestellt werden.

Literatur
1. Junginger T, Hossfeld DK, Sauer R, Hermanek P: Adjuvante Therapie bei Kolon- und Rektumkarzinom. Dt Ärztebl 1999; 96: A-698–700 [Heft 11].
2. Kapiteijn E, Kranenbarg EK, Steup WH et al.: Total mesorectal excision (TME) with or without preoperative radiotherapy in the treatment of primary rectal cancer. Prospective randomised trial with standard operative and histopathological techniques. Dutch ColoRectal Cancer Group. Eur J Surg 1999; 165: 410–420.
3. Tveit KM, Guldvog I, Hagen S et al.: Randomized controlled trial of postoperative radiotherapy and short-term time-scheduled 5-fluorouracil against surgery alone in the treatment of Dukes B and C rectal cancer. Br J Surg 1997; 84: 1130–1135.
4. Swedish Rectal Cancer Trial: Improved survival with preoperative radiotherapy in resectable rectal cancer. N Engl J Med 1997; 336: 980–987.
5. Wolmark N, Wieand HS, Hyams DM et al.: Randomized trial of postoperative adjuvant chemotherapy with or without radiotherapy for carcinoma of
the rectum: National Surgical Adjuvant Breast and
Bowel Project Protocol R-02. J Natl Cancer Inst 2000; 92: 388–396.

Dr. med. Claus Rödel
Prof. Dr. med. Rolf Sauer
Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie
Universität Erlangen-Nürnberg
Universitätsstraße 27, 91054 Erlangen

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