ArchivDeutsches Ärzteblatt39/2000Bekanntmachungen: Leitlinien der Bundes­ärzte­kammer zur Qualitätssicherung der Magnet-Resonanz-Tomographie

BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER: Bundes­ärzte­kammer

Bekanntmachungen: Leitlinien der Bundes­ärzte­kammer zur Qualitätssicherung der Magnet-Resonanz-Tomographie

Dtsch Arztebl 2000; 97(39): A-2557 / B-2181 / C-1936

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LNSLNS Gemäß Beschluss des Vorstandes der Bundes­ärzte­kammer


Präambel
Die Magnetresonanztomographie stellt derzeit das modernste, aber zugleich technisch aufwendigste Schnittbildverfahren in der Radiologie dar. Die Qualitätssicherung in der MRT hat eine besondere Bedeutung, da wegen der Vielzahl veränderbarer und voneinander abhängiger Messparameter die Fehlermöglichkeiten durch Artefakte und inad-
äquate Durchführung der Untersuchung erheblich größer sind als bei allen anderen bildgebenden Verfahren. Deshalb kommt nicht nur der technischen Qualitätssicherung, sondern vor allem auch der ärztlichen Qualifikation bei der Indikationsstellung, der Durchführung, der Auswertung und Beurteilung der MRT eine besondere Rolle zu.
Adäquate Bildqualität und diagnostisch verwertbare Ergebnisse einer Magnet-Resonanz-Tomographie (MRT) erfordern eine exakte ärztliche Indikationsstellung, eine zielorientierte und fachkundige Untersuchungstechnik, eine adäquate Darstellung der diagnostisch wichtigen Bildinformationen, eine fachkundige Auswertung der Messdaten sowie eine sorgfältige und nachvollziehbare Dokumentation der Ergebnisse. Da sich die Methode in einer schnellen Weiterentwicklung befindet, ist eine ständige Fortbildung der fachkundigen Ärzte erforderlich. Wegen des raschen Wandels der technischen Möglichkeiten sollen diese Leitlinien nach Bedarf geändert werden.
Allgemeine Qualitätsanforderungen
In weitaus stärkerem Maße als bei jedem anderen Schnittbildverfahren müssen die Messbedingungen und die Messparameter der Fragestellung anpasst werden, um erfolgreich über die Auswertung der Schnittbilder und der anderen Messergebnisse zu einem aussagekräftigen Befund zu kommen. Hierzu gehören unter anderem die geeignete Wahl der Schichtlokalisation, der Schichtebenen, der Schichtfolgen, der Ortsauflösung, der Schichtabstände, der verschiedenen Präparationspulse und die an die Fragestellung angepasste Auswahl einer der vielen unterschiedlichen Messsequenzen mit ihren unabhängig oder abhängig voneinander einstellbaren Parametern und der verschiedenen MR-Kontrastmittel.
Mit den abzubildenden Organen und Organabschnitten, den kritischen anatomischen Strukturen, den kritischen Gewebekontrasten und den anderen spezifischen Messergebnissen werden die Mindestanforderungen an die Qualität der MRT eines Körperabschnitts bestimmt. Die Mindestanforderungen müssen in Hinblick auf die jeweilige diagnostische Aussage eingehalten werden.
Die wichtigsten Indikationen sind zusammen mit den kritischen diagnoserelevanten anatomischen Strukturen, den kritischen Kontrasten und den anderen diagnoserelevanten Messergebnissen, bezogen auf die verschiedenen Körperabschnitte, nachfolgend aufgelistet. Die Mindestanforderungen an die Geräte und Untersuchungstechnik sind im Abschnitt mit den Beschreibungen der physikalischen und technischen Qualitätsanforderungen, im Abschnitt mit den allgemeinen Hinweisen zur Untersuchungstechnik und in der Tabelle mit speziellen geräte- und untersuchungstechnischen Mindestanforderungen genannt.
Voraussetzung für eine gute Bildqualität ist ein ausreichendes Signal- beziehungsweise Kontrast-Rausch-Verhältnis (SNR, CNR). Dieses kann auch im Routinebetrieb für Betragsbilder leicht nach der von Kaufman u. Mitarb. 1989 angegebenen Methode (Radiology 173: 265–267) abgeschätzt werden. Dazu werden die mittleren Signalintensitäten in ausreichend großen ROIs in den interessierenden Geweben gemessen. Das Rauschen wird als mittlere Signalintensität in Luft in Frequenzkodierrichtung neben dem Objekt, aber außerhalb der Region des Filter „cutoffs“ am Rande des FOV bestimmt. SNR-Werte werden ohne weitere Korrektur als Quotient des so bestimmten Signals und Rauschens angegeben. Das CNR ist dabei die Differenz der Gewebesignale dividiert durch das Rauschen. Bei Messungen mit Oberflächenempfangsspulen sind für die SNR-Messungen die Regionen mit der schlechtesten Ausleuchtung im jeweils diagnostisch erforderlichen Messfeld, für die CNR-Messungen die größten elliptischen ROIs, die vollständig im entsprechenden Gewebe und im diagnostisch erforderlichen Messfeld liegen, zu verwenden.
Die Werte sind nur vergleichbar, wenn Standardverfahren verwendet werden. Dies ist nicht mehr der Fall, wenn zum Beispiel Realteilbilder rekonstruiert, partielle Echos aufgenommen, frequenzselektive Filter zur Rauschunterdrükkung oder ortsabhängige Korrekturen (z. B. B1-Feld-Korrektur) eingesetzt beziehungsweise vorgenommen werden.
Einzuhaltende Richtwerte des Signal- beziehungsweise Kontrast-Rausch-Verhältnisses für die häufigsten und typischen Untersuchungsarten nach der oben beschriebenen Methode sind (siehe Tabelle 1a, 1b, 1c):
Spezielle Anforderungen an Indikationsstellung, dargestell-te Strukturen und Kontraste
Schädel (Standard)
Typische Indikationen: Alle intrakraniellen Erkrankungen. Akute Schädelhirntraumen stellen allerdings primär eine Indikation zur CT dar.
Mindestanforderungen: Artefaktfreie und symmetrische Abbildung des gesamten Schädels mit transversalen, koronaren oder sagittalen Schichten, deren Kontraste eine Differenzierung von grauer und weißer Substanz und die Abgrenzung von Liquor und pathologischen Marklagerveränderungen ermöglichen. Die Transversalschichten sind parallel zur Bikommissurallinie eingestellt. Alle anderen Schichtorientierungen richten sich nach der jeweiligen Fragestellung.
Von den Hirnnerven müssen insbesondere die im inneren Gehörgang verlaufenden Nerven an ihrem Ursprung getrennt voneinander abgrenzbar sein. Bei Patienten mit unklaren Temporallappenepilepsien sind seitensymmetrische, möglichst überlappende Koronarschichten von nicht mehr als 3 mm senkrecht zur Längsachse des Temporallappens erforderlich, um eine Volumetrie des Hippokampus im Seitenvergleich zu ermöglichen und diskrete Signalveränderungen der Rinde des Hippokampus und des Gyrus parahippocampalis sicher zu erkennen. Fett und Blut müssen differenziert werden können. Subakute Blutungen mit Signalminderung durch Desoxyhämoglobin müssen sichtbar gemacht werden können. Kleine Verkalkungen ab 2 mm sollen mit suszeptibilitätsempfindlichen dünnen Schichten dargestellt werden können. Bei der Primärdiagnostik ist oft zusätzlich der Kontrastmitteleinsatz erforderlich.
Schädel (Sellaregion)
Typische Indikationen: Erkrankungen des neuroendokrinen Systems mit Hinweisen auf eine hypothalamisch-hypophysäre Ursache beziehungsweise Lokalisation. Erkrankungen des Sehnerven und/oder der Augenmuskelnerven oder des Sinus cavernosus.
Mindestanforderungen: Vollständige, symmetrische und artefaktfreie Abbildung der Sella und der suprasellären Zisterne mit zumindest koronaren und sagittalen, erforderlichenfalls auch axialen Schichten, deren Kontraste eine Differenzierung von Adenohypophyse und Neurohypophyse ermöglichen. Fett und Blut müssen differenziert werden können. Der Hypophysenstiel, das Infundibulum, das Chiasma und der Sinus cavernosus mit seinen Binnenstrukturen müssen eindeutig voneinander abzugrenzen sein. Eine schnelle Messfolge für den Nachweis der verzögerten Anreicherung in einem Mikroadenom der Adenohypophyse mit einer Messzeit von höchstens 25 Sekunden muss durchgeführt werden können. Subakute Blutungen mit Signalminderung durch Desoxyhämoglobin müssen sichtbar gemacht werden können. Kleine Verkalkungen ab 2 mm sollen mit suszeptibilitätsempfindlichen dünnen Schichten dargestellt werden können.
Wenn eine MR-Angiographie gefordert wird, müssen die parasellären Gefäße vollständig mit einer Einzelschichtdicke von 1 mm und einer in-plane Auflösung von mindestens 1 5 1 mm dargestellt werden.
Schädel (Schädelbasis und KHBW)
Typische Indikationen: Erkrankungen der basisnahen Strukturen des ZNS, insbesondere des Hirnstamms sowie Erkrankungen der Schädelbasis und der angrenzenden Nasennebenhöhlen mit zentralen und/oder peripheren Hirnnervenstörungen. Schädelbasisverletzungen mit Liquorfistel.
Mindestanforderungen: Symmetrische Abbildung der Schädelbasis in Abhängigkeit von der Fragestellung in mindestens zwei Ebenen mit vollständiger Darstellung der Untersuchungsregion beziehungsweise pathologischer Befunde und ihrer Nachbarschaft. Die Ortsauflösung und Kontraste müssen die scharfe Abgrenzung des Liquorraumes und der Hirnnerven von ihrem Ursprung bis zum Eintritt in die Schädelbasis ermöglichen. Die Nerven im inneren Gehörgang, die Schneckenwindungen und die Bogengänge des Labyrinthes müssen sichtbar sein. Pathologische Veränderungen des N. facialis müssen auch im Felsenbein dargestellt werden können.
Hirngefäße
Typische Indikationen: Standardindikation ist der Nachweis oder Ausschluss einer Sinus-/Hirnvenenthrombose in Verbindung mit der Schnittbilddiagnostik. Die MRA der Hirnarterien ist speziellen Anforderungen vorbehalten.
Mindestanforderungen: Hirngefäße müssen bis hinab zu einem Durchmesser von mindestens 1,5 mm dargestellt sein. Bei der Untersuchung der Sinus-und Hirnvenen dürfen beidseits nicht weniger als 3 Brückenvenen dargestellt sein. 2D-Reformationen und
MIP-Rekonstruktionen sind durchzuführen.
Gesichtsschädel
Typische Indikationen: Beurteilung der Lage und Ausbreitung von Tumoren und pseudotumorösen entzündlich-granulomatösen Erkrankungen des Viszerokraniums. Nachweis und Differenzierung von Fehlbildungen des Gesichtsschädels. Gesichtsschädelverletzungen und unspezifische und unkomplizierte entzündliche Erkrankungen stellen keine primäre MR-Indikation dar.
Mindestanforderungen: Reproduzierbare, seitensymmetrische, artefaktarme, vollständige Abbildung des Gesichtsschädels mit mindestens zwei Kontrasten, die eine Abgrenzung aller Weichteilstrukturen ermöglicht. Bei entsprechender Fragestellung muss der Gang der Ohrspeicheldrüse erkennbar sein. Lymph-
knoten von 5 mm Durchmesser müssen sicher von der Umgebung abzugrenzen sein, um ihre Größenänderung bei Kontrolluntersuchungen nachweisen zu können. Kontrastmittelanreicherungen in pathologisch veränderten Strukturen müssen nach Fettsuppression bei T1-Gewichtung nachweisbar sein.
Orbita
Typische Indikationen: Nachweis oder Ausschluss von tumorösen und entzündlichen Erkankungen der Orbita; Nachweis und Differenzierung von Fehlbildungen; Endokrine Orbitopathie, Verletzungen des Sehnerven; ätiologische Abklärung einer Optikusatrophie. Suche nach nicht-ferromagnetischen Fremdkörpern.
Mindestanforderungen: Vollständige artefaktarme Abbildung der Orbita und ihres Inhalts mit eindeutiger Abgrenzung der liquorgefüllten Sehnervenscheide vom Sehnerven und mit Abbildung der V. ophthalmica superior. Die Kontraste müssen den Nachweis einer Optikusneuritis ermöglichen.
Kiefergelenke
Typische Indikation: Gelenksdysfunktion
Mindestanforderungen: Reproduzierbare, seitensymmetrische und artefaktfreie Abbildung beider Kiefergelenke mit eindeutiger Abgrenzbarkeit des Discus articularis bei geschlossenem und geöffnetem Mund. Der Knorpelüberzug des Kieferköpfchens muss erkennbar sein können.
Halsweichteile
Typische Indikationen: Abklärung von Fehlbildungen, insbesondere Fehlbildungstumoren und Zysten und klinisch unklarer Befunde der Halsweichteile einschließlich des Plexus cervicalis. Pathologische Prozesse, die sich der klinischen, endoskopischen, sonographischen Diagnostik aufgrund ihrer Lage und/oder Ausdehnung entziehen (z. B. Pharynx, Speicheldrüsen). Dazu zählen auch das Staging und die Nachsorge von Tumoren.
Mindestanforderungen: Reproduzierbare, artefaktarme Abbildung der be-
troffenen Halsweichteile, die eine Abgrenzung aller vorhandenen Weichteilstrukturen ermöglicht. Folgende anatomische Strukturen müssen in ihren Konturen mit geeignetem Kontrast abgebildet sein: Muskeln, Fettgewebe, Wirbelkörper, Halsgefäße, Nerven des Plexus brachialis, Zunge, Speicheldrüsen, zervikaler Ösophagusabschnitt, Kehlkopf mit Stimmbändern und Sinus Valsalvae, Schilddrüse, Nebenschilddrüse ab 5 mm Durchmesser. Lymphknoten ab 5 mm Durchmesser müssen sicher von der Umgebung abgegrenzt werden können, um ihre Größenänderung bei Kontrolluntersuchungen nachweisen zu können.
Kontrastmittelanreicherungen in pathologisch veränderten Strukturen müssen nach Fettsuppression bei T1-Gewichtung nachgewiesen werden können.
Halsgefäße
Typische Indikationen: Dissektionen, Stenosen und Gefäßanomalien der supraaortalen Arterien, insbesondere bei unklarem Farbdopplerbefund.
Mindestanforderungen: Überlagerungsfreie Abbildung der hirnzuführenden Halsgefäße beider Halsseiten in einem kraniokaudalen Abschnitt von mindestens 12 cm in mindestens 3 Projektionen mit Darstellung der Vertebralarterien und der Karotisgabeln.
Wirbelsäule und Spinalkanal
Typische Indikationen: Abklärung spinaler Fehlbildungen; Abklärung frischer Traumafolgen, insbesondere Beurteilung von Rückenmarks/Kauda-Kompressionen, intramedullären Blutungen, Nervenwurzelausrissen; Abklärung alter Traumafolgen; Abklärung einer nicht traumatischen Querschnittssymptomatik; Abklärung einer mono- oder mehrsegmentalen Radikulopathie, Abklärung einer konstanten oder fluktuierenden Myelopathie (Tumor, Entzündung, Ischämie, Syringomyelie, AVM), Suche nach Abtropfmetastasen oder Wirbelmetastasen bei Patienten mit bekanntem Tumorleiden; Therapieplanung und Therapiekontrolle von Tumoren der Wirbelsäule und des Spinalkanals.
Funktionsuntersuchungen stellen derzeit keine validierte Standardindikation dar.
Halswirbelsäule und Zervikalkanal
Mindestanforderungen: Reproduzierbare, fluss- und bewegungsartefaktarme Darstellung der Halswirbelsäule und des Zervikalkanals in sagittaler, transversaler oder ggf. anderer geeigneter Ebene mit Kontrasten, die es erlauben, krankhafte Knochenmarksveränderungen zu erkennen, Knochengrenzen vom Bandscheibengewebe zu unterscheiden und – mit Querschnitten – die Nervenwurzeln bis in die Rezessus und Zwischenwirbellöcher zu verfolgen. Subakute Blutungen müssen mit T2*-gewichteten Transversal- oder Sagittalschichten sichtbar gemacht werden können.
Beim ersten Nachweis einer Syringomyelie sind das obere und untere Ende des Spinalmarks abzubilden und ein Tumor auszuschließen. Bei der Suche nach Tumoren, Entzündungen und Gefäßmalformationen sind T1-gewichtete Messungen vor und nach Kontrastmittelgabe erforderlich.
Brust- und Lendenwirbelsäule, Kreuzbein, Thorakal-, Lumbal- und Sakralkanal
Mindestanforderungen: Übersichtsdarstellung des untersuchten Wirbelsäulenabschnitts in mindestens 1 Ebene unter Einschluss zumindest einer benachbarten Region zur eindeutigen Höhenlokalisation. An der BWS bedeutet dies die Übersichtsdarstellung der Wirbelsäule ab dem 2. Halswirbel.
Reproduzierbare, fluss- und bewegungsartefaktarme Darstellung der Brust- und Lendenwirbelsäule, des Os sacrum, des Thorakal-, Lumbal- und Sakralkanals in der sagittalen Ebene sowie im Bereich der erwarteten oder vorhandenen Pathologie in transversaler Ebene mit Kontrasten, die es erlauben, krankhafte Knochenmarkveränderungen zu erkennen, Knochengrenzen vom Bandscheibengewebe zu unterscheiden und – mit Querschnitten – die Nervenwurzeln in ihrem Verlauf durch die Rezessus, die Zwischenwirbelkanäle bis in die paravertebralen Weichteile zu verfolgen. Die Zwischenwirbelgelenke müssen beurteilbar dargestellt sein. Die perimedullären Gefäße müssen bei Bedarf abgebildet sein.
Bei möglicher Läsion im Verlauf des Plexus lumbalis ist die vollständige Darstellung des neurovaskulären Bündels bis zur Leistenbeuge in koronaler und transversaler Ebene erforderlich.
Sakrum und Sakroiliakalgelenke
Typische Indikationen: Klinische Hinweise auf einen pathologischen Prozess.
Mindestanforderungen: Reproduzierbare, vollständige Abbildung beider Sakroiliakalgelenke im Seitenvergleich in mindestens 2 Ebenen mit Kontrasten, die es erlauben, krankhafte Veränderungen des Knochenmarks, der Gelenkspalten und der subchondralen Grenzlamelle zu erkennen. Darstellung der Nervenwurzeln in den Foramina.
Bewegungsapparat
Typische Indikationen: Differenzierung von degenerativen, infektiösen und nichtinfektiösen entzündlichen, von tumorösen und posttraumatischen Erkrankungen der Knochen, Gelenke und Weichteile. MRT-Indikationen sind darüber hinaus Osteonekrosen, die Epiphyseolyse und die transitorische Osteoporose. Bei den nachfolgend nicht aufgelisteten Gelenken ist die MRT nur in speziellen Fragestellungen indiziert. Funktionsuntersuchungen des Bewegungsapparates befinden sich im Stadium der Forschung und sind bisher nicht ausreichend validiert.
Schultergelenk und Supraklavikularregion
Mindestanforderungen: Vollständige Abbildung des Schultergelenks ein-
schließlich des Schultereckgelenks oder der Supraklavikularregion und des Plexus brachialis. Für die Abklärung des Schultergelenks geeignete Untersuchungsebenen sind die Transversalebene und die schräg-koronare Ebene parallel zur Suprasinatussehne. Kontraste und Ortsauflösung müssen ausreichend groß sein, um die Spongiosaarchitektur, das Labrum glenoidale, die Sehnen der Rotatorenmanschette, den kurzen und den langen Kopf der Bizepssehne, das periartikuläre und perimuskuläre Fettgewebe, die Gelenkrezessus und den Knorpelüberzug des Humeruskopfes und der Gelenkpfanne darzustellen und eindeutig voneinander abgrenzen. Ist dies nicht möglich, soll die Untersuchung bei entsprechender Indikation durch eine indirekte Arthrographie (intravenöses KM/Fettsättigung) oder direkt durch eine NaCl-Kontrastierung des Gelenkbinnenraums ergänzt werden. Die Abgrenzung neuraler Strukturen und von Lymphknoten ab 5 mm muss möglich sein.
Ellbogengelenke
Mindestanforderungen: Reproduzierbare, vollständige, artefaktfreie Abbildung aller anatomischen Strukturen des Ellbogengelenks mit Kontrasten, die eine Beurteilung des Gelenkknorpels, der Sehnenansätze und des N. ulnaris zulassen.
Handgelenke
Mindestanforderungen: Darstellung der Handwurzelknochen, des Discus triangularis und seiner Befestigungen am Knochen, der Sehnen und des Nervus medianus bis zur Aufzweigung mit mindestens 2 Gewichtungen. Der Knorpelüberzug des distalen Radius muss beurteilbar sein. Die Spongiosaarchitektur muss dargestellt sein. Die Ortsauflösung von 0,25 x 0,5 x 2 mm muss erreicht werden.
Hüftgelenke
Mindestanforderungen: In Neutralstellung reproduzierbare, vollständige Abbildung beider Hüftgelenke im Seitenvergleich und des erkrankten Hüftgelenks in mindestens einer weiteren Ebene mit Kontrasten, die es erlauben, die trajektorielle Ausrichtung der Spongiosa, das Labrum acetabuli und die Kontur des Knorpelüberzugs darzustellen und zu beurteilen sowie krankhafte Veränderungen des Knochenmarks zu erkennen.
Kniegelenke
Mindestanforderungen: Reproduzierbare, vollständige, artefaktfreie Abbildung aller anatomischen Strukturen eines Kniegelenks in mindestens 3 Ebenen mit Messungen, die einen so hohen Kontrast zwischen der Gelenkflüssigkeit, den Menisken, den Bändern, der knöchernen Kortikalis und dem Gelenkknorpel herstellen, dass die Knorpelkonturen im Schnittbild klar zu beurteilen und Knorpeldefekte von 3 mm Durchmesser und 1,5 mm Tiefe eindeutig nachzuweisen oder auszuschließen sind. Die Kreuz- und Kollateralbänder und das Retinaculum patellae müssen in ihrem anatomischen Verlauf zweifelsfrei abgebildet sein. Die Spongiosaarchitektur muss dargestellt sein. Krankhafte Veränderungen des Knochenmarks und mit Synovialflüssigkeit kontrastierte Meniskusläsionen müssen in allen Abschnitten erkennbar sein.
Sprunggelenke und Fußgelenke
Mindestanforderungen: Reproduzierbare, vollständige, artefaktfreie Abbildung aller anatomischen Strukturen des oberen und unteren Sprunggelenks oder der anderen Fußgelenke mit Messungen, die einen so hohen Kontrast zwischen der Gelenkflüssigkeit, den Bändern, der Kortikalis der Knochen und dem Gelenkknorpel herstellen, dass die Knorpeloberflächen klar zu beurteilen und Knorpeldefekte von 3 mm Durchmesser und 1,5 mm Tiefe eindeutig auszuschließen oder zu erkennen sind. Die trajektorielle Ausrichtung der Spongiosa muss dargestellt sein und ein Knochenmarksödem muss sichtbar gemacht werden können.
Extremitäten
Typische Indikationen: Zusätzlich zu den oben genannten Indikationen ist die MRT im Rahmen der Therapieplanung und Therapiekontrolle von Knochen- und Weichteiltumoren zur genauen Beurteilung von Lokalisation, Ausdehnung und Volumen des Prozesses geeignet.
Mindestanforderungen: Vollständige Abbildung des zu untersuchenden Extremitätenabschnittes in mindestens 2 Ebenen parallel und senkrecht zur Längsachse, davon in einer Ebene mindestens mit T1- und T2-Gewichtung. Aufnahmen vor und nach Kontrastmittelgabe sollten ebenfalls in dieser Ebene angefertigt werden. Auf den Aufnahmen mit dem größten Gewebekontrast, die zur Lokalisation, Abgrenzung und Volumenbestimmung herangezogen werden, müssen die Messungen nachvollziehbar dokumentiert sein. Zur genauen Lokalisation muss in mindestens einer Ebene ein benachbartes Gelenk mit abgebildet sein.
Thorax und Mediastinum
Typische Indikationen: Nachweis, Ausbreitungs- und Lokalisationsdiagnostik von Raumforderungen der Thorax-
wand und des Mediastinums. Nachweis oder Ausschluss der Beteiligung mediastinaler Lymphknoten im Rahmen entzündlicher oder neoplastischer Lymphknotenerkrankungen. Bestimmung der Ausdehnung von Entzündungen und Tumoren der Wirbelsäule und des hinteren Mediastinums.
Mindestanforderungen: Unter Verwendung einer Herztriggerung reproduzierbare Abbildung aller Hilusstrukturen mit T1- und T2-Gewichtung in mindestens 1 Ebene und mit einer dieser Gewichtungen in mindestens einer weiteren Ebene. Abgrenzung der Hilusgefäße, der Lappenbronchien und des Perikards. Darstellung von Ösophagus, paraösophagealem und retrosternalem Gewebe und des Paravertebralraumes. Abbildung von 5 mm großen Lymphknoten. Es müssen diagnostisch verwertbare Messungen im Atemstillstand mit Messzeiten von nicht mehr als 30 Sekunden bzw. Messungen mit Atemgating möglich sein.
Herz und große Gefäße
Typische Indikationen: Nachweis und Beurteilung komplexer kongenitaler Fehlbildungen des Herzens und der großen Gefäße und deren postoperative Kontrolle. Nachweis oder Ausschluss intrakavitärer und muraler Raumforderungen des Herzens sowie entzündlicher und tumoröser Perikarderkrankungen. Rechtsventrikuläre Myokarddysplasie. Aneurysmen und Dissektionen der Aorta (vgl. MR-Angiographie). Ergänzende Diagnostik bei nicht konklusiver echokardiographischer Vordiagnostik.
Mindestanforderungen: Nach Übersichtsaufnahmen zur Schichtlokalisation vollständige Abbildung des epikardialen Fettgewebes, der Herzkontur, aller Herzkammern, der Septen und des Herzmuskels, der Herzklappen, der hilusnahen großen Gefäße und der abgangsnahen Abschnitte der Koronararterien in mindestens 2 geeigneten Ebenen. Messungen der Herzwanddicke und der Septen müssen möglich sein. Die Möglichkeit zu dynamischen Messungen der Herzwandbeweglichkeit und zu Flussmessungen in der Aorta und in den großen Lungenarterien muss vorgehalten werden. Die zeitliche Auflösung muss bei einer Frequenz von 70 / Minute mindestens 8 Phasen pro Herzzyklus betragen.
Abdomen (Leber, Milz)
Typische Indikationen: Nachweis und Differenzierung oder Ausschluss fokaler Leber- und Milzläsionen. Nachweis und Lokalisation von Gallenwegsobstruktionen. Hämochromatose/-siderose.
Mindestanforderungen: Nach Übersichtsaufnahmen zur Schichtlokalisation vollständige Abbildung der Leber mit Kontrasten, die die Detektion und Differenzierung von Hämangiom und fokaler nodulärer Hyperplasie, von Metastasen und primären Lebertumoren zulassen (ausreichender Leber-Milz-Kontrast!). Zuverlässige Abbildung von Lymphknoten ab 5 mm Durchmesser. Artefaktarme Abbildung der intra- und extrahepatischen Gallenwege und des Pankreasgangs. Indikationsabhängig ist u. U. eine Kontrastmitteluntersuchung obligat.
Retroperitoneum (Pankreas)
Typische Indikationen: Tumorverdacht bei sonographisch und computertomographisch nicht konklusivem Befund.
Mindestanforderungen: Reproduzierbare, vollständige, artefaktarme Darstellung des Pankreas mit eindeutiger Abgrenzung gegenüber dem Darm und dem retroperitonealen Fettgewebe sowie gegenüber den benachbarten Gefäßen. Abbildung des Pankreasgangs und des Gallengangs. Abgrenzung der retroperitonealen Faszien. Nachweis von Lymphknoten ab 5 mm Durchmesser.
Retroperitoneum (Nieren, Nebennieren, große Gefäße, Lymphknoten)
Typische Indikationen: Nachweis und Differenzierung oder Ausschluss fokaler Nierenläsionen, insbesondere bei Kontraindikation gegen Röntgenkontrastmittel. Differenzierung von Nebennierenvergrößerungen und Nebennierentumoren. Lokalisation und Ausdehnungsbestimmung von anderen retroperitonealen Tumoren und Entzündungen. Nachweis retroperitonealer Lymphkotenveränderungen.
Mindestanforderungen: Vollständige Abbildung beider Nieren im Atemstillstand oder mit Artefaktkompensation auch im Seitenvergleich mit Kontrasten, die die Darstellung der Mark-Rinden-Grenze, des Nierenbeckenkelchsystems und der proximalen Harnleiter ermöglichen. Abgrenzung der retroperitonealen Faszien und vollständige artefaktfreie Abbildung der Nebennieren im retroperitonealen Fettgewebe.
Weibliches und männliches Becken
Typische Indikationen: Nachweis, Lokalisations- und Ausbreitungsdiagnostik von entzündlich-abszedierenden Prozessen und organüberschreitenden Tumoren des Beckens. Im Bedarfsfall Staging von Tumoren. Anorektale Fehlbildungen und Fehlbildungen der Genitalorgane. Endometriose.
Mindestanforderungen: Reproduzierbare, artefaktfreie Abbildung des Zielvolumens bei gefüllter Harnblase bis zur Beckenwand, vom Beckenkamm bis in Höhe des Anus. Darstellung der Harnblase mit den distalen Ureterabschnitten, von Rektum und pararektalen Hüllfaszien, von Uterus mit Zervix beziehungsweise von Samenblasen und Prostata mit ihrer Kapsel und der zonalen Anatomie. Die neurovaskulären Bündel und Lymphknoten ab 5 mm Durchmesser müssen gut abgrenzbar sein. Die Möglichkeit der Fettsuppression muss gegeben sein, um Infiltrationen und feine Fisteln gegenüber den Muskeln und soliden Organen ausreichend abgrenzen zu können.
Mamma
Indikationen: Unklare Röntgenmammographie- und Mammasonographie-Befunde bei Narben nach Operation beziehungsweise Fibrose nach Strahlenbehandlung wegen eines Mammakarzinoms. Unklare Sonographiebefunde der Brust nach Aufbauplastik wegen eines Mammakarzinoms. Gesicherter Lymphknotenbefall eines axillären Lymphknotens bei unauffälliger Röntgenmammographie und Mammasonographie.
Mindestanforderungen: Vollständige Abbildung beider Mammae im Seitenvergleich in axialer oder koronaler Schnittführung zwischen dem 7. und 17. Zyklustag mit einer dynamischen Untersuchung, d. h. mit einer Messung vor und mindestens 5 Messungen nach Bolusinjektion von 0,1–0,2 mmol MR-Kontrastmittel pro kg Körpergewicht. Für die dynamische Untersuchung müssen die KM-Sequenzen in Intervallen von unter 2 Minuten wiederholt werden können. Auswertung mit einer Software, die die Erkennung vorgetäuschter Kontrastmittelanreicherungen in den zu erstellenden Subtraktionsaufnahmen durch Bewegungen der Mammae während aufeinanderfolgender Messungen erlaubt. Zusätzlich Darstellung der Mammae in mindestens einer Ebene mit T2-gewichteten Aufnahmen zur Beurteilung mastopathischer Veränderungen und von Zysten.
Die Befundung muss in Zusammenhang mit der Mammographie und der Mammasonographie erfolgen.
Gefäße
Häufige Indikationen: Erkrankungen der Aorta und ihrer Äste erster Ordnung, der Pulmonalarterien, der Becken-Bein-Gefäße sowie der großen Venen und der portalvenösen Strombahn.
Mindestanforderungen: Darstellung der interessierenden Gefäßregion, z. B. des gesamten Aortenbogens und der supraaortalen Äste mit Abbildung der Interkostalarterien oder der gesamten Bauchaorta und ihrer Äste einschließlich der Lumbalarterien, der Lungenarterien oder der Becken-Bein-Gefäße mit ihren Hauptästen nach maschineller Bolusinjektion von MR-Kontrastmittel. Bei der Arteriendarstellung ist eine Bolustriggerung zur Minimierung der Venenkontrastierung empfehlenswert. Die Darstellung in 2D- oder MIP-Rekonstruktionen (ggf. auch in 3D-Rekonstruktionen) in mindestens zwei Ebenen ist obligat.
Allgemeine Anforderungen an die Untersuchungstechnik
Lagerung, Einstellung, Messebenen und Schichtabstand
Nach genauer Festlegung des zu untersuchenden Körperabschnitts soll die Lagerung des Patienten in reproduzierbarer Weise mit möglichst achsensymmetrischer Ausrichtung erfolgen. Die Positionierung des Patienten, die Festlegung der Untersuchungsregion und die Markierung der Schnittebenen soll an- hand von Übersichtsbildern vorgenommen, kontrolliert und dokumentiert werden. Bei der Dokumentation ist auf die Einzeichnung der Lageposition des Patienten und der Seiten in die Aufnahmen zu achten.
Die untersuchte Körperregion muss komplett und entsprechend der klinischen Fragestellung ggf. mit den angrenzenden Körperabschnitten dargestellt werden. Bei grenzüberschreitender Pathologie ist die komplette Darstellung des pathologischen Befundes bzw. der betroffenen Regionen erforderlich.
Die Untersuchung muss in der Regel in mindestens zwei Raumebenen erfolgen, wobei eine der beiden Ebenen in mindestens zwei verschiedenen Kontrasten zu untersuchen ist. Dabei soll die Messgeometrie der in zwei Kontrasten untersuchten Ebene identisch sein, d. h. Schichtorientierung, Schichtdicke, Schichtabstand, Schichtlücke, Schichtposition in allen drei räumlichen Koordinaten und Messfeldgröße dürfen nicht verändert werden. Die beiden Raumebenen sollen entweder senkrecht aufeinander stehende Ebenen oder aber für die Untersuchungsregion besonders geeignete Schnittebenen sein. Bei Kontrastmitteluntersuchungen von Parenchym wird für alle Akquisitionsphasen (prä-, post-Kontrast) die gleiche Untersuchungstechnik bezüglich Lage und Position der Schichten verwendet.
Die Schichten sollen mit geeignetem sequenzspezifischem Schichtabstand gemessen werden. Für eine lückenlose Akquisition sind eine 3D-Sequenz, Zwischenschichten oder überlappen-
de Schichten mit einer zweiten Mes-
sung erforderlich. Der Schichtabstand ist auf den Aufnahmen zu dokumentieren.
Messsequenzen und Kontrastmittel
Die Wahl der Messsequenzen und der Kontraste und der sonstigen Parameter muss zur Beantwortung der Fragestellung geeignet sein. Die Kontrastierung von Parenchym erfolgt durch intravenöse Infusion oder manuelle beziehungsweise maschinelle Bolusinjektion, von Gefäßen durch flussgesteuerte maschinelle Applikation. Gegebenenfalls ist eine Kontrastierung von Hohlorganen und anderen Hohlräumen erforderlich.
Bildwiedergabe, Dokumentation und Befundbericht
Alle wesentlichen Parameter einer MR-Untersuchung müssen so auf Film, Papier oder digitalem Speichermedium dokumentiert werden, dass auch im nachhinein eine einwandfreie Beurteilung aller diagnostisch relevanten Ergebnisse möglich ist. Folgende Anforderungen sind zu erfüllen: Richtige Bezeichnung der Lage des Patienten, der Seiten und der Position des Kopfes oder der Füße. Auf den Übersichtsbildern ist die Lage der Schichtebenen nachvollziehbar zu dokumentieren. Die gesamte Untersuchungsregion muss in anatomisch richtiger Reihenfolge und mit allen relevanten Bildserien dokumentiert werden. Diese Forderung ist besonders für die Wirbelsäulen- und Extremitätendiagnostik notwendig. Das Fehlen eines pathologischen Befundes muss nachvollziehbar sein. Ein pathologischer Prozess muss vollständig, auch in seinen Auswirkungen auf die umgebenden Strukturen dargestellt und beurteilbar sein. Die diagnoserelevanten Befunde müssen in einem Format dokumentiert sein, das bei normaler Sehschärfe die Beurteilung ohne Lupe zulässt.
Im Befundbericht muss auf die klinische Fragestellung und die Untersuchungsmethodik eingegangen und auf das Ergebnis bildgebender Voruntersuchungen Bezug genommen werden.
Dokumentation folgender Daten auf den Bilddokumenten: Name, Vorname; Geburtsdatum des Patienten; Untersuchungsdatum; Untersuchungsidentifikation; Seriennummer; Bildnummer;
Dokumentation gerätespezifischer Daten: Institution; Gerätetyp; Feldstärke des Grundfeldes; Herstellerfirma des MR-Systems.
Dokumentation untersuchungsbezogener Daten: Patientenposition; bei Kontrastmittelgabe: Art, Menge und Verabreichungsform des Kontrastmittels; Messsequenz (mit Akronymen wie z.B. SE, GE, EPI): Repetitionszeit, Echozeit (effektiv), Inversionszeit, Flipwinkel (falls nicht 90°), Empfängerbandbreite, Lage der Schichten, in der Regel an einem Übersichtsbild dargestellt, Messfeldgröße, Schichtdicke, Schichtabstand, Aufnahmematrix, Phasenkodierrichtungen, Anzahl der Mittellungen, Echozuglänge, Messzeit der Serie, Art der HF-Spule, Kompensationen (Atem-, Fluss-), Gating und Trigger-Delay (EKG-, peripher, Puls-), Sättigungspulse (spektrale, örtliche), Vergrößerungsfaktor oder Maßstab.
Darstellungsparameter: Fensterlage und Fensterbreite
Technisch-physikalische Qualitätsanforderungen
Anforderungen an die Gerätetechnik
Ein MR-Gerät besteht aus dem Magneten mit Shimsystem, dem Gradientensystem, dem Hochfrequenzsystem, einem Rechnersystem und Hilfsgeräten. Die Qualität einer MR-Untersuchung hängt nicht zuletzt von der Qualität dieser Komponenten und ihrer Funktionsfähigkeit ab.
Die Magnetfeldstärke ist ein wichtiges Qualitätsmerkmal, da im Bereich der international zugelassenen Feldstärken eine etwa lineare Beziehung zwischen Feldstärke und Signal-zu-Rausch-Verhältnis besteht, wenn alle technischen Möglichkeiten genutzt und alle anderen Faktoren, die das Signal und das Rauschen beeinflussen, konstant gehalten werden.
Das Shimsystem dient der Korrektur von Feldinhomogenitäten, die durch den Patienten und notwendiges Equipment im Untersuchungsbereich verursacht werden. Dieser Ausgleich sollte für die Bildgebung und für Aufnahmen mit selektiver Fett- oder Liquorsupression nicht länger als 3 Minuten in Anspruch nehmen. Bei allen Indikationen, die eine Untersuchung mit frequenzselektiver (Chemical-shift) Sättigung erfordern, ist eine Homogenität des äußeren Magnetfeldes von 2,5 ppm (( 1,25 ppm~peak to peak) über das jeweils diagnostisch erforderliche Messfeld und die gesamte Messzeit notwendig.
Das Gradientensystem dient zur Schichtselektion und räumlichen Kodierung sowie zur De- und Rephasierung der Spins. Mit rechnergesteuerten Strömen in den Gradientenspulen werden kurzzeitig ortsabhängige Zusatzfelder erzeugt. Leistungsmerkmale des Gradientensystems sind die Stärke der schaltbaren Gradienten, die Anstiegszeit, die Schaltgenauigkeit, die Konstanz dieser Werte, die Belastbarkeit (duty cycle) und die Linearität. Für ein Ganzkörper-MR-Gerät soll die erreichbare Gradientenfeldstärke nicht unter 15 mT/m liegen. Die kürzest mögliche Anstiegszeit von 0 auf 15 mT/m soll dabei 900 msec nicht überschreiten.
Das Hochfrequenzsystem dient zur Anregung der Protonen und zur Aufnahme der Resonanzsignale. Es besteht aus Steuerrechner, Sender, Empfänger und Antennen (Hochfrequenzspulen, Resonatoren). Für alle Komponenten gibt es jeweils eigene Qualitätskriterien. Leistungsmerkmale sind das Signal-zu-Rausch-Verhältnis, die Konstanz der Sende- und Empfangseigenschaften, die Uniformität und die Linearität.
Das Rechnersystem besteht aus Steuerrechner, Bildrechner und Speichermedien. Es dient einerseits der Steuerung aller Komponenten, andererseits der Bildrekonstruktion. Die Rechengeschwindigkeit für die Bildrekonstruktion bzw. der Rohdatenspeicher müssen so groß sein, dass der Untersuchungsgang nicht behindert wird.
Für die Reproduzierbarkeit der Tischposition gelten die für CT-Geräte festgelegten Grenzwerte von weniger als 3 mm Abweichung bei einer Tischverschiebung von 30 cm und von höchstens 1 mm bei Rückkehr zum Ausgangspunkt (vgl. DIN 6868 Teil 6).
Zur Dokumentation müssen Bildschirmausgabe und elektronischer Bilddatentransfer unter anderem auch mit international gültigem Bildformat (DICOM 3) möglich sein.
Anforderungen an die Bildgüte
Wichtige Bildgütekriterien in der MR-Diagnostik sind die Ortsauflösung, die geometrische Bildgüte, das Signal-Rausch-Verhältnis (SNR), der Signalkontrast, die Bildhomogenität und die Artefaktintensität. Alle Bildgütekriterien beeinflussen sich in hohem Maße gegenseitig. Die zu einem oder mehreren Kriterien gehörenden Messparameter werden in der Regel der jeweiligen medizinischen Fragestellung zulasten anderer Parameter angepasst. Zur internen Qualitätskontrolle ist es sinnvoll, Referenzbilder typischer Untersuchungen (Phantom- und Patientenaufnahmen) anzufertigen und am Gerät bereitzuhalten.


Ortsauflösung
Die Pixelgröße wird definiert durch den Quotienten aus FOV und Aufnahmematrix. Die Ortsauflösung wird am besten über die Bestimmung der Modulations-Übertragungsfunktion (MÜF) an einem Phantom reproduzierbar gemessen. Die Mindestanforderungen an das räumliche Auflösungsvermögen sind indikationsbezogen zu sehen. Angaben dazu sind in der Tabelle enthalten und beziehen sich auf die Sequenz, für die die höchste Detailauflösung erforderlich ist.
Geometrische Bildgüte
Kennzeichen der geometrischen Bildgüte sind korrekte Schichtdicken, korrekte Schichtpositionen, scharf begrenzte Schichtprofile, ungekrümmte Schichten und eine verzeichnungsfreie Objektdarstellung im Schnittbild. Fehler entstehen a) durch Inhomogenitäten des Magnetfeldes B0, b) Nichtlinearitäten des Gradientensystems und c) durch Störungen der HF-Modulation. Abbildungsfehler werden in % des maximalen Abstandes der äußeren Begrenzung des Messfeldes vom Isozentrum angegeben.
Die Schichtdicke kann in Phantommessungen zur Darstellung des Schichtprofils bestimmt werden. Das Schichtprofil, d. h. die Bildfunktion senkrecht zur Schichtebene hat aber auch wesentlichen Einfluss auf die Bildkontraste. Die verwendeten Schichtprofile müssen für jede Sequenz spezifiziert und dokumentiert sein.
Bei der diagnostischen Bildgebung dürfen geometrische Verzeichnung, Schichtkrümmung und Schichtversatz die Verwertbarkeit einer Untersuchung nicht beeinträchtigen. Die Abbildungsfehler dürfen bei einem FOV von 30 cm höchstens 3%, sonst höchstens 6% des Abstandes vom Isozentrum des Magneten betragen.
Bildhomogenität
Das Schnittbild eines homogenen Phantoms soll möglichst konstante Signalintensitäten aufweisen. Abweichungen von +/– 10% bei Messfeldern von 16 cm für die Kopfspule und von +/– 20% bei Mess-
feldern von 26 cm für die Körperspule sind zulässig. Bei Oberflächenspulen wird zugunsten eines besseren SNR auf Uniformität bewusst verzichtet. Bei Verwendung von Oberflächenspulen müssen die diagnostisch relevanten Regionen ausreichend erfasst sein.
Artefaktintensität
Der als „Ghosting“ bekannte gerätebedingte Artefakt, d. h. die Mehrfachdarstellung des untersuchten Objektes im Bild darf bei Phantommessungen mit allen Sequenzen höchstens 3% der Signal-
intensität im Phantom betragen.
Zur Vermeidung Patienten-bedingter Artefakte müssen im Gerät alle üblichen, derzeit verfügbaren Sequenzänderungen zur Vermeidung typischer MR-Artefakte (Flussartefakte, Atemartefakte, Pulsationsartefakte, Chemical-Shift-Artefakte) vorgehalten werden.
Messzeit
Als Messzeit wird die Zeit für eine Messung definiert, die zu ausreichenden Referenzbildern führt und die im Regelfall in der Diagnostik eingesetzt wird (vgl. allgemeine Ausführungen zu den ärztlichen Qualitätsanforderungen).
Alle diagnostisch wichtigen Messungen sollen innerhalb der in Tabelle 2 genannten Zeiten abgeschlossen sein.
Kontraste und Pulssequenzen
Die in der Tabelle 2 mit den speziellen Anforderungen an die Untersuchungstechnik aufgeführten Anforderungen hinsichtlich der Pulssequenzen müssen erfüllt sein. Dies sind im einzelnen: SE, GE, RARE (TSE, FSE), TIR, STIR und FLAIR. Diagnostisch wichtige Kontraste sind T1-Gewichtung, Protonengewichtung, T2-Gewichtung, T2*-Gewichtung, Fettsuppression bei T1-Gewichtung, Fettsuppression bei T2-Gewichtung, T2-Gewichtung mit Liquorsuppression und Kontraste aus Sequenzen zur Flussdarstellung, (Phasenkontrastmethode, TOF-Methode, Kontrastmittel-MR-Angiographie).
Übergangsregelung
Geräte, die vor der Veröffentlichung der Leitlinien in der Versorgung betrieben wurden, können bis auf weiteres verwendet werden, sofern eine Beschränkung auf den bisherigen Anwendungsbereich erfolgt. Bei einer Ausweitung des Untersuchungsspektrums nach Veröffentlichung dieser Leitlinien müssen die in diesen Leitlinien festgelegten geräte- und untersuchungstechnischen Mindestanforderungen erfüllt werden.
Abkürzungen:
ACR:  American College of Radiology
CNR:  Kontrast-Rausch-Verhältnis
DICOM: Digital Imaging and Communication
in Medicine
FLAIR:  fluid attenuated inversion recovery
FOV:  field of view
GE:  Gradientenecho, auch field echo (FE)
HF:  Hochfrequenz
IR:  inversion recovery
MRA:  Magnetresonanz Angiographie
MRT:  Magnetresonanz Tomographie
MTF:  modulation transfer function
MÜF:  Modulationsübertragungsfunktion
ppm:  parts per million
ROI:  region of interest
SAR:  specific absorption rate
SE:  Spinecho
SNR:  Signal-Rausch-Verhältnis
STIR:  short TI (=inversion time) inversion recovery
TE:  Echozeit
TIR:  turbo inversion recovery
TR:  Repetitionszeit
TSE:  Turbo Spin Echo, auch fast spin echo (FSE), rapid acquisition with relaxation enhancement (RARE)

Tabellen siehe PDF-Datei





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