ArchivDeutsches Ärzteblatt40/2000Gesundheitsreform: Auf der Suche nach einem Königsweg

POLITIK

Gesundheitsreform: Auf der Suche nach einem Königsweg

Dtsch Arztebl 2000; 97(40): A-2586 / B-2209 / C-1964

Clade, Harald

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LNSLNS Krankenhausmanagergespräche in Biersdorf: Politiker einig im Ziel, uneins über Wege.

Politiker und Gesundheitsökonomen stimmen oftmals bei der Bestandsaufnahme, den Diagnosen und den Reformzielen in der Gesundheitsreformpolitik überein. Allerdings gibt es eine große Spannweite im Hinblick auf die „Mittel der Wahl“ und den ordnungspolitischen Tiefgang. Extreme Reformansätze haben hierzulande wohl kaum Realisierungschancen. Vielmehr ist ein Mittelweg zwischen staatlicher Planung und mehr Markt gefragt. Dies ist die Quintessenz der 20. Biersdorfer Krankenhausgespräche Anfang September in Biersdorf/Eifel, an denen 230 Krankenhausmanager aus dem ganzen Bundesgebiet teilnahmen.
Eine effiziente, finanzierbare Kran­ken­ver­siche­rung ist und bleibt die Grundvoraussetzung für ein effizientes, qualitativ hochstehendes Gesundheitswesen.
Prof. Dr. rer. oec. Johann Eekhoff, Ordinarius für Nationalökonomie, Direktor des Instituts für Wirtschaftspolitik an der Universität zu Köln, stellvertretender Vorsitzender der Reformkommission „Soziale Marktwirtschaft“ des Arbeitskreises „Gesundheitsreform“ der Bertelsmann-Stiftung, der Heinz-Nixdorf-Stiftung und der Ludwig-Erhard-Stiftung, warnte vor zwei extremen, nicht mehrheitsfähigen Reformansätzen: Das deutsche Gesundheitswesen könne nicht völlig liberalisiert und einem radikalen marktwirtschaftlichen Ökonomismus überantwortet werden. Die bewährten konstitutiven Elemente der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung – Solidarität, Subsidiarität, Gerechtigkeit und sozialer Ausgleich – müssten gewahrt und neu geordnet werden. Andererseits dürfe die Definitionsmacht in der Gesundheitssicherung nicht völlig dem Staat und anderen „omnipotenten Mächten“ überlassen werden und die Markt- und Startbedingungen zugunsten der Kostenträger (insbesondere der Krankenkassen) verschoben werden. Ein Königsweg zwischen beiden Extremen müsse gefunden werden, auch wenn dies schwierig sei und zu Kollisionen führe.
Für den Einzelnen sei es rational, möglichst so viele soziale Leistungen zu beanspruchen, so viel aus dem System „herauszuholen“, wie das unlimitierte Ansprüche nach Maßgabe des SGB V garantieren. Andererseits bestehe das Bestreben, die dafür aufzuwendenden Beiträge und Steuern zu minimieren. Die damit verbundenen ökonomischen Zusammenhänge werden oftmals verkannt. Dafür sei das komplizierte und intransparente, für den Laien oftmals schwer zu durchschauende System mitverantwortlich. Zudem seien der Eintritt des Versicherungsschadens und der Umfang des Schadens nicht oder kaum beeinflussbar. Bisher liefen die Finanzierung und die Mengen deswegen aus dem Ruder, weil die Beitragszahler Vorteile suchten und so lange nachfragten, bis ein verschwindend geringer Vorteil noch winkt.
Folgen der Budgetdeckelung
Dringend erforderlich ist es, erklärte Eekhoff, den Leistungsumfang neu zu bestimmen und festzulegen, wie weit der soziale Ausgleich und die gesellschaftspolitisch wünschenswerte Umverteilung via Kran­ken­ver­siche­rung erfolgen soll. Diejenigen, die die Definitionsmacht für den Leistungsumfang und die Finanzierungsorganisation haben, seien in der Verantwortung, einen tragbaren Ausgleich zu finden. Es dürfe allerdings der soziale Ausgleich über einkommensproportionale Abgaben nicht überzogen werden, will man keine kontraproduktiven Reaktionen heraufbeschwören.
Für Eekhoff ist die Lohnbezugsbasis bei der Erhebung der Beiträge zur Kran­ken­ver­siche­rung, die bei der Gründung der GKV im Jahr 1884 legitim gewesen sei, heute obsolet geworden. Er sprach sich für eine Umstellung der lohnbezogenen Sozialabgaben, insbesondere der Beiträge zur Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung, auf Pro-Kopf-Beiträge der Versicherten aus – ähnlich wie dies in der Schweiz seit der Revision des Kran­ken­ver­siche­rungsgesetzes ab 1996 praktiziert wird. Heute sei die Beitragsfinanzierung der GKV nichts anderes als eine Zusatzsteuer auf die Beschäftigung von Gehalts- und Lohnempfängern.
Dringliches Reformproblem seien die Reform der Beitragsfinanzierung der GKV und die Überprüfung des hälftigen Arbeitgeberbeitrags.
Die Reformkommission empfiehlt, den Pflichtleistungskatalog bei angemessenem Leistungsniveau neu zuzuschneiden und mit dem Sachverstand der Direktbeteiligten zu definieren, damit die Großschadensrisiken im Krankheitsfall durch die Kran­ken­ver­siche­rung abgedeckt werden können. Eine gesetzliche Pflicht zur Versicherung, analog etwa der Kfz-Kaskoversicherung, bei einem definierten Mindestleistungsstandard reiche in hoch entwickelten Industriegesellschaften aus, um Vorkehrungen gegen das Krankheitsrisiko und andere soziale Wechselfälle des Lebens zu treffen. In Biersdorf empfahlen die Krankenhausexperten, analog zu dem privaten Altersversicherungsmodell Walter Riesters Wahlleistungstarife und Zusatzversicherung in individueller Regie auch in der Kran­ken­ver­siche­rung zuzulassen. Allerdings müsse der Staat ein Mindestmaß an sozial austarierten Rahmenbedingungen gewährleisten und die Letztentscheidung und Aufsicht im sozialen Bereich behalten.
Eine ständige Anhebung der lohnbezogenen Beitragssätze sei keine erfolgversprechende Methode, um die Strukturmängel zu beseitigen und die Versicherten zu einer wirtschaftlichen und pfleglichen Inanspruchnahme der Leistungen zu veranlassen.
Ein überzogener Risiko­struk­tur­aus­gleich zwischen den Kassenarten und einzelnen Krankenkassen dürfe nicht zu einer gleichmacherischen Ausgleichmechanik und zur Lähmung eines wirtschaftlichen Gebarens der Kassen führen. Effizient arbeitende Krankenkassen müss-
ten über niedrige Beiträge wirtschaftlich von ihrem Erfolg profitieren. Versicherungsfremde und -ferne Leistungen müssten aus der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung eliminiert werden, so beispielsweise die arbeitsrechtliche Lohnfortzahlung, das Mutterschaftsgeld, die nicht-medizinisch indizierte Abtreibung, das Sterbegeld, Fahrkosten und möglicherweise Teile der Zahnbehandlung (in der Schweiz wurde die Zahnbehandlung seit 1996 völlig ausgesteuert).
Pfaff: Solidaritätsprinzip und sozialer Ausgleich
Für Prof. Dr. rer. pol. Martin Pfaff, SPD-MdB aus Augsburg, Bundesvorsitzender der Arbeitsgemeinschaft der Sozialdemokratinnen und Sozialdemokraten im Gesundheitswesen, hat die alte Bismarcksche Kran­ken­ver­siche­rung noch längst nicht ausgedient. „Mehr Wettbewerb und Marktwirtschaft“ im Gesundheitswesen sei eine wohlklingende Parole, die sich aber nicht lupenrein umsetzen lasse, will man nicht sozialethische Grundanliegen über Bord werfen und die soziale Kran­ken­ver­siche­rung in ihren Grundfesten zerstören. Die SPD sei zwar bereit, eine Steuerung über Preise (insbesondere über Fallpauschalen im Krankenhaus) zu akzeptieren. Allerdings sei es nicht zwingend, eine medizinische Mindestversorgung ausschließlich über Steuern zu finanzieren (so ein aktuelles Gutachten der Frankfurter Unternehmensberatung Arthur Anderson). Aus demographischen, wirtschaftlichen und medizinischen Gründen müsse jedenfalls die Finanzierung über lohnbezogene Beiträge nicht aufgegeben werden. Das Gesundheitswesen benötige auch in Zeiten des raschen Strukturwandels und der Globalisierung der Märkte der starken ordnenden Hand des Staates, also funktionierender und sozial austarierter Rahmenbedingungen für die Leistungsgewährung und die Finanzierung.
Pfaff vertraut darauf, dass auf mittlerer Ebene, also der Ebene der Verbände und der Selbstverwaltung, die Bestimmungen des Sozialgesetzbuches V mit Leben ausgefüllt und praxisgerecht umgesetzt werden. Für Pfaff sind eine politische Festlegung von Mindeststandards und eine obligatorische Min-
destversicherung keine probaten Mittel, um die komplexen Reformprobleme befriedigend zu lösen.
Pro-Kopf-Beiträge in der Kran­ken­ver­siche­rung lehnt Pfaff ebenso ab wie eine sich anbahnende „inverse“ Umverteilung über Wahlleistungen, und zwar von den Geringerverdienenden zugunsten der Höherverdienenden. Solche Quersubventionen seien sozialpolitisch intolerabel. Sollte der GKV zugestanden werden, ein Segment Wahlleistungen anzubieten, müsse das Äquivalenzprinzip gelten. Ohnedies sei eine solche Marktexpansion europarechtlich bedenklich. Besser sei es, bei der bisherigen Marktabgrenzung zwischen Gesetzlicher und privater Kran­ken­ver­siche­rung zu bleiben, wiewohl die SPD eine Anhebung der Versicherungs- und Beitragsbemessungsgrenze auf das Niveau der gesetzlichen Rentenversicherung befürwortet.
Dr. med. Hans-Georg Faust (CDU), Anästhesist, Bad Harzburg, stellte vier Forderungen: mehr Wettbewerb, mehr Transparenz, individuelle Wahlmöglichkeiten und mehr Selbstverantwortung der Versicherten. Ein Splitting-Katalog soll rund zehn Prozent des derzeitigen Leistungsumfangs der GKV (rund 260 Milliarden DM pro Jahr) reduzieren. Auch die ausschließliche Lohnanbindung bei der GKV-Finanzierung müsse überprüft werden.
Aus der Sicht des CDU-Politikers werde die Landeskrankenhausplanung auch ab dem Jahr 2003, wenn neue pauschale Entgeltsysteme gelten, nicht obsolet. Allerdings werde sich die Planung auf Landesebene auf die Klinikstandorte und die Vorhaltung von Versorgungsschwerpunkten konzentrieren müssen. Die Sparreserven im Gesundheitswesen sind nach Meinung von Faust nicht so groß, um die Leistungsanforderungen, die demographische Entwicklung und den medizinischen Fortschritt zu finanzieren.
Der Vorstandsvorsitzende der Ersatzkassenverbände, Herbert Rebscher, Siegburg, bezeichnete den Abbau der Überkapazitäten und der Überversorgung als den Dreh- und Angelpunkt der Gesundheitsreform. Die Krankenkassen könnten jedenfalls nicht dazu eingespannt werden, Überkapazitäten über Beiträge der Versicherten zu finanzieren. Die Selbstverwaltung sei überfordert, hier Strukturverwerfungen zu beseitigen und eine wirksame Steuerung durchzusetzen. Auch künftig müsse das Versorgungssystem durch die „produktivitätssteigernde Kraft der Versicherungsträger“ profitieren. Diese müssten auf Risikominimierung und Sparsamkeit setzen. Virtuelle Krankenkassen, die dem Prinzip der Risikoselektion und der Leistungsausgrenzung huldigten, seien eine Gefahr für das bewährte gegliederte System.
Jörg Robbers, Hauptgeschäftsführer der Deutschen Krankenhausgesellschaft e.V., Düsseldorf, plädiert dafür, die Krankenhausbedarfsplanung auf Länderebene auch bei Umstellung auf flächendeckende Fallpauschalen beizubehalten. Konsequent sei es, auch die Investitionskosten in die Fallpauschalen einzubeziehen. Allerdings will sich die Krankenhausgesellschaft mit diesem Gedanken nur dann anfreunden, wenn verlässliche Finanzierungsbedingungen und eine solide Gegenfinanzierung der Klinikkosten einschließlich des Unternehmerrisikos per Gesetz gewährleistet werden und außerdem die Kostenträger die Leistungspreise auch dann in vollem Umfang bezahlen. Dr. rer. pol. Harald Clade
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