ArchivDeutsches Ärzteblatt40/2000Volkskrankheit Sodbrennen: Therapieoptimierung mit Protonenpumpenhemmern

MEDIZIN: Editorial

Volkskrankheit Sodbrennen: Therapieoptimierung mit Protonenpumpenhemmern

Dtsch Arztebl 2000; 97(40): A-2617 / B-2231 / C-1981

Rösch, Wolfgang; Hotz, Jürgen

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LNSLNS Wir erleben derzeit einen dramatischen Anstieg der Refluxkrankheit der Speiseröhre, gekennzeichnet durch das Leitsymptom Sodbrennen, ein aus der Magengrube hinter dem Brustbein bis in die Halsregion aufsteigendes brennendes Gefühl. Nach den Untersuchungen von El-Serag und Sonnenberg (3) hat sich die Prävalenz dieses Krankheitsbildes in den letzten 30 Jahren verzehnfacht mit Verschiebung der Dominanz des männlichen Geschlechts von früher 80 zu 20 auf 50 zu 50, das heißt, die Frauen holen hier deutlich auf.
Die Ursache für die Zunahme der Refluxkrankheit ist nicht geklärt, diskutiert werden zivilisatorische Umweltfaktoren wie Stress, Reizüberflutung und möglicherweise Änderung der Ernährungsgewohnheiten. Umfragen unter 5 000 Europäern in Frankreich, Großbritannien, Italien, Schweden und Deutschland ergaben, dass 18 bis 40 Prozent der Bevölkerung dieser Länder unter Refluxbeschwerden leiden, dass diese Beschwerden bei 11
bis 24 Prozent zu Schlafproblemen führten und dass 46 bis 53 Prozent
ihre Ernährungsgewohnheiten umstellen mussten.
Untersuchungen zur Lebensqualität von Refluxkranken zeigen, dass diese in etwa der gleichen Intensität beeinträchtigt war wie bei Patienten mit einer koronaren Herzkrankheit und Angina-pectoris-Symptomatik. Umfragen aus den USA belegen ferner, dass 57 Prozent der Refluxkranken mindestens einmal pro Woche und weitere 27 Prozent mindestens einmal pro Monat unter Sodbrennen zu leiden hatten.
Diesem immer häufiger zu beobachtenden Phänomen trägt auch der Markt Rechnung: Aluminiumhydroxid-haltige Antazida gibt es zwischenzeitlich nicht nur in Apotheken und Drogerien, sondern auch im Supermarkt und an Tankstellen. Die Fernseh- und Zeitschriftenwerbung fordert mit Slogans zur Selbstmedikation mit frei verkäuflichen Präparaten auf. Das BfArM hat im vergangenen Jahr die H2-Blocker Ranitidin und Famotidin aus der Rezeptpflicht entlassen, sodass Zantic 75 und Famotidin 10 mg (Pepcid) gegen Sodbrennen frei verfügbar sind.
Refluxsymptome treten bevorzugt postprandial auf; Intensität und Häufigkeit von Refluxsymptomen erlauben jedoch keine Rückschlüsse auf die Präsenz oder den Schweregrad einer Refluxösophagitis. Von 2 225 Patienten, die über gelegentliches Sodbrennen klagten, wiesen bei einer weiterführenden Diagnostik 32 Prozent eine Refluxösophagitis, 56 Prozent einen pathologischen Reflux und 72 Prozent eine deutliche Beeinträchtigung ihrer Lebensqualität auf.
Symptome ernst nehmen
Während man früher – und das ist nur wenige Jahre her – Sodbrennen als mehr oder weniger harmlose Befindlichkeitsstörung und nicht als Leitsymptom einer Erkrankung ansah, hat sich dies grundlegend geändert, nachdem skandinavische Autoren eine sehr enge Korrelation zwischen der Dauer und der Intensität von Refluxsymptomen und dem Risiko der Entwicklung eines Adenokarzinoms der Speiseröhre aufzeigen konnten (5). Dieses Folgekarzinom einer Refluxösophagitis auf dem Boden einer Zylinderzellmetaplasie der Speiseröhre als Ausheilungsstadium (Selbstheilung?) ist der menschliche Tumor mit der höchsten Progressionsrate: Das Plattenepithelkarzinom der Speiseröhre wird immer seltener, 50 bis 80 Prozent der Ösophaguskrebse sind heute in der westlichen Welt Adenokarzinome mit schlechter Prognose.
Krankheitsdefinition
Bei einer internationalen Konsensus-Konferenz mit Teilnehmern aus 16 Ländern, die im Oktober 1997 im belgischen Genval abgehalten wurde, wurden folgende Definitionen formuliert (2):
Der Begriff gastroösophageale Refluxkrankheit umfasst alle Patienten, die dem Risiko chemischer Einflüsse des gastroösophagealen Refluxes ausgesetzt sind oder die eine klinisch signifikante Beeinträchtigung ihrer Lebensqualität durch Refluxsymptome erfahren. Organische Komplikationen umfassen dabei alle lokalen Komplikationen der Ösophagitis oder Asthma, Aspirationspneumonie und Refluxlaryngitis.
Der Begriff der Endoskopie-negativen Refluxkrankheit wird für die Patienten verwandt, die die Kriterien der Refluxkrankheit erfüllen, aber we-
der einen Barrett-Ösophagus noch Schleimhautdefekte bei der endoskopischen Untersuchung bieten. Mukosaläsionen (Breaks) sind dabei eindeutige Zeichen einer Refluxösophagitis, nicht jedoch Veränderungen wie Erythem, Ödem oder vermehr-
te Verletzlichkeit der Schleimhaut. Die Refluxösophagitis selbst wird nach Savary/Miller, den Los Angeles-Kriterien oder der MUSE-Klassifikation in verschiedene Schweregrade eingeteilt, an denen sich die Therapie orientiert.
Man kann davon ausgehen, dass eine Refluxkrankheit der Speiseröhre vorliegt, wenn Sodbrennen an zwei oder mehr Tagen pro Woche auftritt. Untersuchungen amerikanischer Autoren belegen, dass alle Patienten, die praktisch täglich zu einem Antazidum greifen müssen, eine endoskopisch verifizierbare Refluxösophagitis aufweisen.
Ursache: Insuffizienz des unteren Ösophagussphinkters
Die Refluxkrankheit der Speiseröhre ist bei der weit überwiegenden Mehrzahl aller Patienten eine „reine Säurekrankheit“, Ursache ist eine Insuffizienz des unteren Ösophagussphinkters beziehungsweise dessen Neigung zur spontanen Erschlaffung, sodass saurer Magensaft in die Speiseröhre zurückfließen kann. Therapieziel ist deshalb eine anhaltende Unterdrückung der Säureproduktion im Magen, wobei zur Ausheilung einer Refluxösophagitis nach Untersuchungen kanadischer Autoren eine Anhebung des intragastralen Magen-pH über mindestens 15 Stunden auf über pH 4 erforderlich ist (1). Dieses Therapieziel wird nur von Protonenpumpenhemmern (PPI) erreicht, die sich weltweit als Mittel der ersten Wahl durchgesetzt haben und nach Untersuchungen niederländischer Pharmazeuten mittels der SOJA-Methode (System of Objectified Judgement Analysis) allen anderen Therapeutika wie H2-Blockern, Cisaprid und Sucralfat überlegen sind (4).
Die GENVAL-Konferenz empfiehlt dabei als kostengünstigstes Verfahren eine Step-Down-Therapie: initial hohe PPI-Dosis, um hohe Heilungsraten zu induzieren und schnelle Ermittlung der individuellen Erhaltungsdosis (in der Regel die halbe therapeutische Dosis), da je nach Intensität der Refluxösophagitis mit einem symptomatischen Rezidiv in 50 bis 80 Prozent zu rechnen ist, wenn die PPI-Therapie abgesetzt wird.
Nach den 1997 in Oslo veröffentlichten Empfehlungen der WHO gelten 20 mg Omeprazol, 30 mg Lansoprazol, 40 mg Pantoprazol (und 20 mg Rabeprazol) als äquipotente Standarddosen. Im Herbst wird mit Esomeprazol der erste isomere PPI eingeführt, der nach den bislang vorliegenden Daten die Heilungsdauer bei Refluxösophagitis im Vergleich zu den bislang üblichen PPI-Razematen halbieren wird.
Eine therapeutische Alternative ist heute die laparoskopische Fundoplicatio, die bei Therapieresistenz, Volumenrefluxern und pulmonalen Komplikationen zu diskutieren ist. Allerdings setzt dieses Verfahren einen erfahrenen Chirurgen voraus.
Großzügige Indikationsstellung
Auch der Patient mit Refluxsymptomen und negativem endoskopischen Befund (Refluxösophagitis Grad 0) ist refluxkrank und bedarf einer suffizienten Therapie, um seine Lebensqualität wieder herzustellen. Da der Refluxkranke in der Regel erst den Arzt aufsucht, wenn seine Selbstmedikation nicht mehr greift, sind bei diesen Patienten häufig Protonenpumpenhemmer erforderlich, die auch durch Nachweis eines Ansprechens auf PPI diagnostisch eingesetzt werden können (Young-Test). Eine endoskopische Untersuchung ist bei allen Patienten indiziert, die während der zurückliegenden sechs Monate mindestens zweimal pro Woche über Refluxsymptome klagten.
Der Sensibilisierung der Bevölkerung gegenüber der Refluxkrankheit der Speiseröhre und ihren möglichen Spätschäden dient eine im Herbst 2000 beginnende Aufklärungskampagne der Gastro-Liga und des Berufsverbandes Deutscher Allgemeinärzte (BDA) unter dem Motto „Gesund ins nächste Millennium“. Heute verfügt man über Medikamente, mit denen die Lebensqualität wiedergewonnen werden kann und mit denen nicht nur eine Ausheilung der Refluxösophagitis, sondern auch eine Remissionserhaltung praktisch immer möglich ist.
Die Langzeittherapie zur Remissionserhaltung wird vielerorts noch aus Kostengründen kritisch gesehen, doch lassen Kosten-Nutzen-Analysen erkennen, dass in Konkurrenz zum operativen Vorgehen die medikamentöse Dauertherapie über mindestens zehn Jahre praktiziert werden kann, bevor die operative Option kostengünstiger ist. Die Gastroenterologen sind überzeugt, dass bei der Refluxösophagitis die Entwicklung zur Zylinderzellmetaplasie und damit zu einer präkanzerösen Kondition durch Protonenpumpenhemmer unterbunden werden kann.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2000; 97: A 2617–2618 [Heft 40]

Literatur
1. Chiba N, De Gara CJ, Wilkinson JM, Hunt J: Speed of healing and symptom relief in grade II to IV gastroesophageal reflux disease: a meta-analysis. Gastroenterology 1997; 112: 798–1810.
2. Dent J, Brun J, Fendrick AM, Fennerty MB, Janssens J, Kahrilas PJ, Lauritsen K, Reynolds JC, Shaw M, Talley NJ on behalf of the Genval Workshop Group: An evidence-based appraisal of reflux disease management – the Genval Workshop Report. Gut 1999; 44 (suppl 2): 1–16.
3. El-Serag HB, Sonnenberg A: Opposing time trends of peptic ulcer and reflux disease. Gut 1998; 43: 327–333.
4. Janknegt R, Wiltink EHN, Timer R: The treatment of reflux oesophagitis: drug selection by means of the soja method. EHP 1999; 5 (suppl 2): 25–44.
5. Lagergren J, Bergström R, Lindgren A, Nyrén O: Symptomatic gastro-oesophageal reflux as a risk factor for oesophageal adenocarcinoma. Gut 2000; 46: 754–755.

Anschrift der Verfasser:
Prof. Dr. med. Wolfgang Rösch
Medizinische Klinik am Krankenhaus
Nordwest der Stiftung
Hospital zum heiligen Geist
Steinbacher Hohl 2–26
60488 Frankfurt

Prof. Dr. med. Jürgen Hotz
Stellvertretender Vorsitzender der Gastro-Liga e. V.
Klinik für Gastroenterologie
Allgemeines Krankenhaus
Siemensplatz 4
29223 Celle

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