ArchivDeutsches Ärzteblatt40/2000Gastroösophageale Refluxkrankheit und Barrett-Ösophagus: Aktueller Stand der Diagnostik

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Gastroösophageale Refluxkrankheit und Barrett-Ösophagus: Aktueller Stand der Diagnostik

Dtsch Arztebl 2000; 97(40): A-2620 / B-2250 / C-2092

Fuchs, Karl-Hermann; Schrenck, Tammo von

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LNSLNS Zusammenfassung
Circa 10 bis 20 Prozent der Bevölkerung verspüren regelmäßig die typischen Symptome Sodbrennen, Regurgitation und retrosternale oder epigastrische Schmerzen. Ein gastroösophagealer Reflux kann auch ein Asthma bronchiale, eine chronische Bronchitis, eine posteriore Laryngitis oder einen chronischen Husten auslösen oder verstärken. Die Diagnose der Refluxkrankheit wird anhand eindeutiger Symptome gestellt und durch den Erfolg einer probatorischen Therapie mit Protonenpumpenhemmern untermauert. In unklaren Fällen und vor Antirefluxoperationen objektiviert die 24-Stunden-pH-Metrie den Säurereflux. Die Manometrie weist die Inkompetenz des unteren Ösophagussphinkters und Motilitätsstörungen des Ösophaguskorpus nach. Die Endoskopie diagnostiziert die Refluxösophagitis und ist unverzichtbar bei Alarmsymptomen (Dysphagie, Anämie, Gewichtsverlust, abdominale und retrosternale Beschwerden). Eine Folge des chronischen Refluxes und eine Präkanzerose für das Adenokarzinom ist der Barrett-Ösophagus, der durch die Endoskopie und ein spezialisiertes Epithel mit intestinaler Metaplasie in den Biopsien nachgewiesen wird. Der Grad der Dysplasie impliziert wichtige Weichenstellungen für Kontrolle und Therapie.

Schlüsselwörter: gastroösophageale Refluxkrankheit, Refluxösophagitis, Barrett-Ösophagus, Endoskopie, 24-Stunden-pH-Metrie
Summary
Diagnostic of Gastroesophageal Reflux and Barrett`s Esophagus
The typical symptoms of gastroesophageal reflux disease are heartburn, regurgitation and chest or upper abdominal pain. However, gastroesophageal reflux may also cause or worsen extraesophageal diseases such as asthma, chronic bronchitis, posterior laryngitis, and chronic cough. The diagnosis is suggested by typical symptoms and is confirmed by the success of a therapy with proton pump inhibitors. 24-hour pH monitoring quantifies the reflux of acid objectively and can be an useful tool to diagnose gastroesophageal reflux disease. Manometry detects reliably the insufficient function of the lower esophageal sphincter and motility abnormalities of the esophageal body. Endoscopy confirms reflux esophagitis and should be performed routinely when alarm symptoms such as dysphagia, anemia, or loss of weight are present. Barrett`s esophagus can develop as a long term sequel of a combined reflux of acid and bile. This premalignant lesion is defined
by appearance of a specialized columnar epithelium with intestinal metaplasia. Dysplasias can progress to esophageal adenocarcinomas.

Key words: gastroesophageal reflux disease, reflux esophagitis, Barrett`s esophagus, 24-hour pH monitoring

Die gastroösophageale Refluxkrankheit ist eine der häufigsten gastroenterologischen Erkrankungen und zeigt eine zunehmende Prävalenz in westlichen Zivilisationen (33, 56, 61). Während die Refluxösophagitis eine endoskopisch-makroskopische Diagnose darstellt, umschreibt der Begriff der gastroösophagealen Refluxkrankheit einen Symptomenkomplex, bei dem typischerweise Sodbrennen, Regurgitation und thorakale oder epigastrische Schmerzen im Vordergrund stehen. Bei einem nicht unerheblichen Teil der Patienten, die über für die gastroösophageale Refluxkrankheit typischen Symptome klagen, spielt hingegen eine gesteigerte Perzeption eines physiologischen, also nicht gesteigerten Säurerefluxes eine Rolle (50, 61, 66, 78). Andererseits liegt bei Patienten mit einem Barrett-Ösophagus, der sich infolge eines jahrelangen ausgeprägten Säure- und Gallerefluxes in dem Ösophagus entwickelt, eher eine Verminderung der ösophagealen Schmerzperzeption vor (34). Vor diesem Hintergrund kommt den diagnostischen Verfahren bei der gastroösophagealen Refluxkrankheit eine wichtige Bedeutung zu. Dieses gilt umsomehr, da sich aus der Diagnose der gastroösophagealen Refluxkrankheit in der Regel therapeutische Konsequenzen ergeben, die in einer Dauertherapie mit Säuresekretionshemmern oder einer operativen Wiederherstellung des insuffizienten unteren Ösophagussphinkters bestehen.
Symptomatik
Bei Patienten mit pathologischem, pH-metrisch objektivierten gastroösophagealen Säurereflux liegen in circa 70 Prozent Sodbrennen und in circa 60 Prozent Regurgitation vor, letzteres Symptom kann auch unter der effektiven medikamentösen Säuresekretionshemmung als therapeutisches Problem persistieren (22, 33, 37, 85). Jedoch stellt sich die Refluxkrankheit nicht immer mit typischen Symptomen dar: Auch bronchopulmonale Erkrankungen wie das Asthma bronchiale oder die chronische Bronchitis können durch einen Reflux von Säure ausgelöst oder verschlechtert werden: 35 bis 90 Prozent der Patienten mit Asthma bronchiale oder chronisch-obstruktiver Bronchitis leiden unter einem pathologischen gastroösophagealen Reflux (7, 19, 20, 32), dabei liegen bei circa 30 Prozent dieser Patienten keine typischen Refluxsymptome vor (28, 39, 60). b-2-adrenerge Substanzen und Theophyllin können den Druck im unteren Ösophagussphinkter vermindern und einen gastroösophagealen Reflux somit fördern. Die Bedeutung des gastroösophagealen Refluxes für das Asthma bronchiale und die chronische Bronchitis wird auch dadurch bestätigt, dass eine säurehemmende Therapie oder eine Fundoplicatio die Lungenfunktion bei bestimmten Patienten verbessern kann (36, 45). Aber auch Erkrankungen aus dem Bereich der Hals-Nasen- und Ohrenheilkunde wie die posteriore Laryngitis oder der chronische Husten können Ausdruck eines gastroösophagealen Refluxes sein, der sich unter einer effektiven Säuresekretionshemmung bessert (19, 28, 32, 45, 57, 60, 61, 79, 84, 86) (Grafik 1).
Protonenpumpeninhibitoren
In der Therapie der Refluxösophagitis und der Rezidivprophylaxe sind Protonenpumpeninhibitoren (PPI) allen anderen Medikamenten wegen der effektiven Säuresekretionshemmung überlegen (5, 33, 82, 85). PPI sind deswegen auch als diagnostischer Test für die
gastroösophageale Refluxerkrankung eingesetzt worden (57, 65, 85). Von Vorteil sind die einfache Durchführung und die geringen Kosten. Nachteilig ist, dass die Beschreibung von Symptomen das Kernkriterium darstellt. Gerade die Perzeption eines Säurerefluxes unterliegt jedoch interindividuellen und intraindividuellen Schwankungen (61, 78) (Grafik 2).
Endoskopie
Die Endoskopie weist einen pathologischen Reflux nach, wenn er zur Refluxösophagitis geführt hat. Das Ausmaß der Ösophagitis kann dabei von leichten Schleimhautrötungen über Ulzerationen bis hin zu Komplikationen wie Blutungen oder Stenosen beziehungsweise Strikturen reichen. Die Stadieneinteilung nach Savary und Miller beschreibt im Stadium I isolierte Erosionen, im Stadium II longitudinal konfluierende Erosionen, die im Stadium III zirkulär konfluieren. Im Stadium IV sind komplizierende Schleimhautveränderungen mit Ulzera, Strikturen beziehungsweise Stenosen nachzuweisen (5, 82, 83). Die Los-Angeles-Klassifikation wurde kürzlich bei der Genval-Konferenz modifiziert und ist wie folgt definiert: im Stadium A finden sich ein oder mehrere Erosionen von < 5 mm, die sich nicht zwischen den Kuppen der Mukosafalten erstrecken; im Stadium B sind diese Erosionen wie im Stadium A lokalisiert, jedoch > 5 mm; im Stadium C erstrecken sich die Erosionen zwischen zwei oder mehr Kuppen der Mukosafalten, erfassen jedoch < 75 Prozent der Zirkumferenz, im Stadium D sind 75 Prozent betroffen (8). Die Biopsie ist bei endoskopisch typischer Refluxösophagitis grundsätzlich nicht erforderlich, für die Diagnosestellung des Barrett-Ösophagus oder bei Verdacht auf ein Malignom ist sie jedoch zwingend erforderlich. Die Endoskopie sollte bei den Alarmsymptomen Dysphagie, Anämie und Gewichtsverlust, aber auch bei sehr ausgeprägten Beschwerden und vor einer medikamentösen Langzeittherapie oder antirefluxchirurgischen Eingriffen vorgenommen werden (Grafik 2).
24-Stunden-pH-Metrie
Der Messung des intraösophagealen pH objektiviert wie keine andere Technik das Ausmaß der Säureexposition des Ösophagus und kann hilfreich sein in der Zuordnung von Säurerefluxphasen zu den Symptomen. Die pH-Metrie ist jedoch nicht generell bei Verdacht auf eine Refluxkrankheit, sondern vor allem in unklaren Fällen oder vor operativen antirefluxchirurgischen Eingriffen sinnvoll (11, 23). Die pH-Metrie hat auch deswegen zunehmend an Bedeutung gewonnen, da in zahlreichen Studien die interindividuellen Unterschiede hinsichtlich der Perzeption ösophagealer Stimuli (zum Beispiel Druck oder auch Säure) deutlich geworden sind (50, 61, 66, 78). Für die pH-Metrie stehen heute zuverlässige Sondensysteme zur Verfügung, die simultane Messungen über einen Zeitraum von 24 Stunden im Ösophagus und Magen erlauben. Diese Zwei-Kanal-Messung ist deswegen relevant, da auch bei intakter Sphinkterfunktion eine gesteigerte Magensäuresekretion (zum Beispiel bei Zollinger-Ellison-Syndrom) oder eine Magenentleerungsstörung (zum Beispiel bei Pylorus- oder Duodenalstenose) einen gastroösophagealen Reflux begünstigen kann (9, 10, 24, 30, 31). Für die Auswertung der zahlreichen Einzelmessungen des pH über 24 Stunden stehen PC-gesteuerte Programme zu Verfügung, die eine rasche und zuverlässige Bearbeitung der Daten und Umwandlung in praktikable Score-Systeme ermöglichen (9, 10, 35). Die pH-Metrie ist nur dann aussagefähig, wenn vor beziehungsweise während der Untersuchung keine Antazida, säuresekretionshemmenden Medikamente oder Prokinetika eingenommen wurden. Protonenpumpeninhibitoren (wie Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Rabeprazol) haben eine langanhaltende Wirkung durch irreversible Hemmung der H+/K+-ATPase und sollten deswegen mindestens eine Woche vor der pH-Metrie abgesetzt worden sein. Histamin-2-Rezeptorantagonisten wirken weniger langandauernd, sollten aber mindestens circa zwei bis drei Tage vor der Untersuchung nicht mehr eingenommen werden.
Detektion des Gallerefluxes
In der Pathogenese der gastroösophagealen Refluxkrankheit, der Refluxösophagitis und besonders auch bei
der Entstehung des Barrett-Ösophagus spielt der duodenogastroösophageale Reflux von Galle eine wichtige Rolle (17, 18, 24, 80). Für die Routine stehen inzwischen fiberoptische spektrophotometrische Systeme zur Verfügung. Die Absorptionswerte werden über zwölf Stunden registriert und mit standardisierten PC-Programmen analysiert (17). Die Kombination von pH-Metrie und Bilirubindetektion ist sinnvoll, da ein Gallereflux in der Regel auch mit einem Säurereflux verbunden ist. Ein isolierter Gallereflux tritt hingegen nur selten auf (30, 72).
Manometrie des Ösophagus
Die Manometrie des Ösophagus hat in der Diagnostik der Refluxkrankheit einen hohen Stellenwert, da sie zuverlässig die beiden häufigsten Ursachen nachweist: die Insuffizienz des unte-
ren Ösophagussphinkters und Motilitätsstörungen des Ösophaguskorpus. Die Manometrie detektiert auch Motilitätsstörungen wie die Achalasie, den diffusen Ösophagusspasmus, den hypertensiven unteren Ösophagussphinkter oder eine verminderte Kontraktilität des Ösophaguskorpus bei Sklerodermie. Auch diese Erkrankungen können mit einer reduzierten Säureclearance einhergehen und Refluxsymptome bewirken (21, 24). Die Langzeit-Manometrie ist nur in Einzelfällen erforderlich. Gegenüber der stationären Manometrie liegt der Vorteil in der verbesserten Zuordnung von Symptomen zu Funktionsdefekten (44).
Radiologische und nuklearmedizinische Verfahren
Die radiologische Darstellung des Ösophagus mit Kontrastmittel war vor der Einführung der Endoskopie und Manometrie der Goldstandard in der Diagnostik von Ösophaguserkrankungen. Die Röntgenuntersuchung hat einen Stellenwert in solchen Situationen, in denen sich endoskopisch die Art, Lokalisation und Ausdehnung von Divertikeln, Hernien oder Stenosen nicht eindeutig objektivieren lässt. Die Szintigraphie erfolgt mit radioaktiven Markern, die semisolider oder flüssiger Nahrung beigefügt werden. Damit lässt sich nichtinvasiv die Passage oder eine pathologische Retention nachweisen. Die Ösophagusszintigraphie stellt ein komplementäres Verfahren dar. Pathologische Befunde bedürfen weiterführender Diagnostik (76, 77).
Gastroösophagealer Reflux und H.-pylori-Infektion des Magens
Es existieren Hinweise für einen Zusammenhang zwischen der gastroösophagealen Refluxkrankheit und der Helicobacter-pylori-Infektion der Magenschleimhaut. Mit cagA+-Helicobacter-pylori-Stämmen
infizierte Patienten erleiden in geringerem Maße Komplikationen der gastroösophagealen Refluxkrankheit wie den Barrett-Ösophagus oder das Barrett-Karzinom (81). Dieses Phänomen könnte einer durch die Infektion mit
cagA+-Stämmen vermehrten Inflammation, deswegen verminderten Säuresekretion und rascher voranschreitenden Atrophie der gastralen Mukosa begründet sein (81). Nach einer Eradikation der Helicobacter-pylori-Infektion wurde in einigen Studien eine Zunahme von Refluxbeschwerden (41, 42) und einem Absinken des medianen intragastralen pH beobachtet. Auch ist der Effekt, den eine Standarddosis eines Protonenpumpeninhibitors auf die Hemmung der Säuresekretion des Magens ausübt, nach einer Eradikationsbehandlung geringer als vor der Therapie (43). Mögliche Erklärungen für eine verstärkte Säuresekretion nach Helicobacter-pylori-Eradikation sind eine Rekonstitution der Magenmukosa und damit auch der Parietalzellmasse und
-funktion (16, 51, 67) und die Verminderung der inhibitorischen Effekte, die eine Helicobacter-pylori-Infektion auf die neuroendokrine Regulation der Säureregulation bewirken kann (14, 53). Unter einer säuresekretionshemmenden Dauertherapie, zum Beispiel bei einer Refluxösophagitis mit Protonenpumpeninhibitoren, kann sich die Verteilung der Helicobacter-pylori-Gastritis verändern (38, 40, 74). Gesichert ist eine Zunahme der Korpusgastritis und eine durch die Hypergastrinämie zu erklärende Hyperplasie argyrophiler Zellen (13, 38). Bei einer bioptischen Diagnostik bei Erkrankungen des Magens (zum Beispiel Biopsien zum Helicobacter-pylori-Nachweis) sollte die Umverteilung der Helicobacter-pylori-Gastritis in die Korpusregion unter Säuresekretionshemmung berücksichtigt werden.
Diagnostisches Procedere
Das Vorgehen richtet sich generell nach den Symptomen und sollte möglichst wenig Untersuchungsverfahren erfordern, um die Diagnose zu sichern. Die Grafik 2 zeigt ein diagnostisches Vorgehen, das in den meisten Situationen mit klinisch eindeutiger Refluxsymptomatik praktikabel ist. Besonders wichtig ist die frühzeitige Endoskopie bei Alarmsymptomen wie Dysphagie, Anämie, Gewichtsverlust oder sehr ausgeprägten Beschwerden. Bei Abwesenheit solcher Symptome kommt der probatorischen Therapie mit Protonenpumpenhemmern ein hoher Stellenwert zu (Grafik 2). Besteht der Verdacht auf einen pathologischen Säurereflux mit atypischer Manifestation, zum Beispiel bei einem Asthma bronchiale, einer chronischen Bronchitis oder posteriorer Laryngitis, kann die 24-Stunden-pH- Metrie zur Sicherung der Diagnose hilfreich sein. Aber auch der Erfolg einer säuresekretionshemmenden Therapie, in der Regel mit Protonenpumpenhemmern, untermauert die Diagnose der gastroösophagealen Refluxkrankheit (Grafik 1).
Barrett-Ösophagus
Barrett beschrieb im Jahre 1950 eine entzündlich-ulzeröse Veränderungen im Bereich des distalen Ösophagus, dessen Histologie eine Umwandlung des ösophagealen Plattenepithels in ein Zylinderepithel aufwies (1). Im Laufe der Jahre wurde klar, dass der Barrett-Ösophagus eine Langzeitfolge der Refluxkrankheit darstellt. Das erheblich zunehmende Interesse am Barrett-Ösophagus basiert auf dem prämalignen Charakter der Veränderung: Fast alle Adenokarzinome des Ösophagus entstehen auf dem Boden eines Barrett-Ösophagus und werden nach wie vor meist in fortgeschrittenen Stadien und somit zu spät entdeckt (3, 26, 28, 29, 49, 58, 68). In westlichen Zivilisationen steigt die Inzidenz des Adenokarzinoms des Ösophagus zusammen mit dem Adenokarzinom des gastroösophagealen Übergangs schneller an als die jeder anderen Tumorerkrankung (2, 59). Die aktuelle Definition des Barrett-Ösophagus beruht auf endoskopisch sichtbaren Schleimhautveränderungen ohne Abhängigkeit von Länge oder zirkulärer Ausdehnung und auf dem histologischen Nachweis eines spezialisierten Zylinderepithels mit intestinaler Metaplasie (26, 54, 55, 58, 70, 71). Um die Treffsicherheit bei der Endoskopie zu erhöhen, wurden verschiedene endoskopische Färbetechniken angewendet (6, 15, 73). Der diagnostische Stellenwert wird zurzeit noch nicht einstimmig beurteilt. Die Zahl der erforderlichen Biopsien hängt von der Ausdehnung der Schleimhautmetaplasie ab. Mit der Ausdehnung der veränderten Areale steigt auch die Wahrscheinlichkeit an, eine intestinale Metaplasie nachzuweisen. Eine aktive Entzündung kann das Bild zellulärer Atypien bewirken, deswegen sollten Biopsien nach einer säuresekretionshemmenden Therapie und Abheilung der Läsionen quadrantenweise alle 2 cm vorgenommen werden (70, 71). Die histopathologische Befundung beantwortet die Frage nach einer intestinalen Metaplasie, etwaigen Dysplasien und deren Grad (26, 46). Nach wie vor ist nicht eindeutig geklärt, ob und welche Patienten für das Vorliegen eines Barrett-Ösophagus einem endoskopisch-bioptischen Screening unterzogen werden sollten. Risikofaktoren für die Entstehung eines Barrett-Ösophagus sind nach derzeitigem Kenntnisstand vor allem jahrelange Refluxsymptome, ein Alter von > 50 Jahren sowie das männliche Geschlecht (12, 47). Möglicherweise existiert eine genetische Prädisposition für die Entwicklung eines Barrett-Ösophagus und eines Adenokarzinoms (63).
Die endoskopisch-bioptische Verlaufskontrolle ermöglicht die frühere und damit prognostisch günstigere Detektion von Adenokarzinomen (26, 75). Die absolute Inzidenz des Adenokarzinoms ist aber nach wie vor niedrig. Es sind somit sehr zahlreiche Kontrolluntersuchungen notwendig, um eine geringe Anzahl von Adenokarzinomen zu erfassen (48). Es erscheint derzeit plausibel, Verlaufskontrollen auch vom Ausmaß und Grad der Dysplasie abhängig zu machen. Ohne Dysplasie liegt das Risiko für ein Adenokarzinom bei circa drei Prozent innerhalb eines Zeitraums von 3,4 bis zehn Jahren. Bei Dysplasien niedrigen Grades steigt das Risiko innerhalb von 1,5 bis vier Jahren auf 18 Prozent an. Bei hochgradigen Dysplasien wurde bei 34 Prozent der Patienten innerhalb von 0,2 bis 4,5 Jahren ein Adenokarzinom entdeckt (27, 46, 52, 54, 62, 64). Kontrollen sind aber nur dann sinnvoll, wenn sie therapeutische Konsequenzen nach sich ziehen. Neue endoskopische Verfahren wie die photodynamische Ablation oder die Mukosektomie eröffnen therapeutische Optionen auch für die Patienten, für die ein chirurgisch-operativer Eingriff (zum Beispiel die Ösophagektomie) mit einem zu hohem Risiko behaftet wäre (15, 25, 69).
Diagnostik vor
chirurgischen Eingriffen
Die europäische Gesellschaft für endoskopische Chirurgie (EAES) hat im Rahmen einer Konsensus-Konferenz bereits 1996 vor einer Antireflux-Operation ein diagnostisches Programm empfohlen. Hiermit sollen die Sicherung der Diagnose, Auschluss anderer Ursachen für die Symptomatik und ei-
ne Objektivierung von Funktionsdefekten, die zur Refluxkrankheit führen, implementiert werden. Es umfasst die Endoskopie, die Ösophagusmanometrie, die 24-Stunden-pH-Metrie und bei offenen Fragen die radiologischen Verfahren. Als besonders wichtige Untersuchungen werden die 24-Stunden-pH-Metrie des Ösophagus zum objektiven Nachweis eines Säurerefluxes (in Einzelfällen auch der Nachweis eines Gallerefluxes) und die Manometrie zum Beweis des Funktionsdefektes des unteren Ösophagussphinkters und/oder des Ösophaguskorpus hervorgehoben. Bei Diskrepanzen zwischen dem klinischen Bild, den endoskopischen Befunden oder den Funktionsuntersuchungen sollte die Indikation für die Operation kritisch überprüft werden. Widersprüchliche Befunde sollten als ein Hinweis dafür angesehen werden, dass andere Ursachen als eine Refluxkrankheit den Beschwerden zugrunde liegen und dass eine Antirefluxoperation nicht den gewünschten Erfolg haben wird oder sogar die Symptome verschlechtern kann (22, 23).

zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2000; 97: A 2620–2625 [Heft 40]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Tammo von Schrenck
Medizinische Kernklinik und Poliklinik
Universitätsklinikum Eppendorf
Martinistraße 52, 20246 Hamburg
E-Mail: schrenck@uke.uni-hamburg.de


Diagnostisches Procedere bei Verdacht auf einen gastroösophagealen Reflux mit atypischer Manifestation; PPI, Protonenpumpeninhibitoren; ÖGD, Ösophagogastroduodenoskopie

´Tabelle C´
Diagnostische Verfahren bei gastroösophagealer
Refluxkrankheit
Technik Ziel- und Fragestellung
24-Stunden-pH-Metrie Objektivierung und Qualifi-
zierung eines gastroösopha-
gealen Säurerefluxes,
Erfassung einer gastralen
Hyperazidität bei
Zwei-Kanal-pH-Metrie
Bilirubindetektion Objektivierung und
Quantifizierung eines
duodenogastro-
ösophagealen Refluxes
von Galle
Manometrie Erfassung von Motilitäts-
störungen des Ösophagus-
korpus und Bestimmung
der Funktion des unteren
Ösophagusspinkters
Endoskopie Nachweis von Ösophagitis,
Barrett-Ösophagus (Biopsie
erforderlich), Karzinomen,
Hernien, Divertikeln
Röntgen Nachweis von Hernien,
Motilitätsstörungen,
fortgeschrittenen Tumoren
Szintigraphie Nichtinvasiver Nachweis
einer Passageverzögerung
und einer pathologischen
Retention der Testmahlzeit
im Ösophagus und Magen

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