ArchivDeutsches Ärzteblatt40/2000Kongressbericht: Interdisziplinäre Behandlungskonzepte bei zerebrovaskulären Erkrankungen

MEDIZIN: Kongressberichte und -notizen

Kongressbericht: Interdisziplinäre Behandlungskonzepte bei zerebrovaskulären Erkrankungen

Dtsch Arztebl 2000; 97(40): A-2631 / B-2241 / C-2104

Berlit, Peter

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LNSLNS Therapieoptionen bei zerebralen Ischämien, intrazerebralen Blutungen und Subarachnoidalblutungen waren kontrovers diskutierte Themen auf dem interdisziplinären Symposion zur Behandlung zerebrovaskulärer Erkrankungen am 21. und 22. Juli 2000 im Alfried Krupp Krankenhaus, Essen.
Hirninfarkt
Die Akutdiagnostik zerebraler Ischämien sollte interdisziplinär durch Neurologen und Kardiologen erfolgen. Wie Bartel und Budde, Essen, betonten, ist jeder vierte Hirninfarkt durch eine kardiogene Hirnembolie hervorgerufen. Die weitaus häufigste Ursache ist die persistierende oder intermittierende absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern. Sowohl in der Sekundärprophylaxe als auch in der Primärprophylaxe ist die orale Antikoagulation Behandlung der Wahl. Dabei sollte der INR-Wert (INR, International Normalized Ratio) beim Vorhofflimmern ohne Begleiterkrankung zwischen zwei und drei liegen. Wenn die kardiale Diagnostik eine Ejektionsfraktion unter 35 Prozent oder Spontanechos im linken Vorhof ergeben, oder wenn gleichzeitig eine Hyperthyreose oder ein Herzklappenfehler vorliegen, ist ein INR zwischen 3,0 und 4,0 anzustreben.
Beide Referenten betonten, dass nur die Bestimmung des INR eine zuverlässige Überwachung erlaubt – der in Deutschland vielerorts noch verwandte Quick-Wert ist von Labor zu Labor nicht vergleichbar und sollte nicht mehr verwandt werden! Große amerikanische Studien dokumentieren, dass maximal 40 Prozent aller Patienten mit absoluter Arrhythmie bei Vorhofflimmern, die eine eindeutige Indikation zur Antikoagulation haben, tatsächlich mit einem INR im richtigen Bereich antikoaguliert sind, so Sawicki, Köln.
Auf die Bedeutung des offenen Foramen ovale beim Hirninfarkt jüngerer Patienten wies Hofmann, Hamburg, hin. Mit einer Häufigkeit von 30 Prozent in der Gesamtbevölkerung ist das offene Foramen ovale eine nicht seltene Anomalie, die zu embolischen Hirninfarkten, ausgehend von Beinvenenthrombosen, führen kann. Dabei ist die Rezidivhäufigkeit mit bis zu 16 Prozent ohne prophylaktische Maßnahmen hoch. Zwischenzeitig stehen gut funktionierende Vorrichtungen zur Verfügung, die durch den interventionellen Kardiologen implantiert werden können und so den dauerhaften Verschluss des (funktionell) offenen Foramen ovale gewährleisten. Ob ein interventionell kardiologischer Eingriff, der herzchirurgische Verschluss des Foramen ovale oder eine medikamentöse Prophylaxe mittels Acetylsalicylsäure, subkutanem Heparin oder orale Antikoagulation die Sekundärprophylaxe der Wahl ist, wird derzeit durch eine randomisierte und kontrollierte Studie geklärt.
Stögbauer, Münster, wies darauf hin, dass Dissektionen hirnversorgender Gefäße immer noch zu selten diagnostiziert werden. Typisch sind die bei körperlicher Belastung, pressorischen Manövern oder Bagatelltraumen auftretenden halbseitigen Kopf-, Gesichts- und/oder Nackenschmerzen, welche von Hirnnervenausfällen (Horner-Syndrom, Hypoglossusparese) begleitet sein können. Diesen folgt dann mit einem Intervall von Minuten bis Tagen der Hirninfarkt, welcher bei Ausbildung von Appositionsthromben durch die Lumeneinengung des Gefäßes in den meisten Fällen arterioarteriell-embolischer Genese ist. Wenn die Dissektion zum Zeitpunkt der Hemikranie diagnostiziert wird, was heute mittels Ultraschallmethoden und Magnetresonanztomographie zuverlässig möglich ist, können die embolischen Hirninfarkte durch eine Antikoagulation mit Heparin beziehungsweise Phenprocoumon verhindert werden. Da die Langzeitprognose der Dissektion günstig ist, ist eine Antikoagulation in der Regel nicht länger als sechs Monate erforderlich.
Zu den interventionellen Therapieoptionen beim Hirninfarkt zählen die Thrombendarteriektomie (TEA) der A. carotis interna, die extra-intrakranielle Bypass-Operation, die systemische (venöse) beziehungsweise die arterielle (lokale) Lyse, die perkutane transluminale Angioplastie (PTA) von hirnversorgenden Gefäßen mit oder ohne Stent und die Entlastungskraniotomie beim raumfordernden Kleinhirn- oder Mediainfarkt. Unstrittig ist die Indikation zur TEA der symptomatischen Karotisstenose mit einer Lumeneinengung von 70 Prozent oder mehr. Eckstein, Ludwigsburg, hob hervor, dass beim akuten Hirninfarkt durchaus die frühe operative Desobliteration der A. carotis interna innerhalb der ersten zehn Tage infrage kommt, ohne dass klinisch relevante Einblutungen in das ischämisch geschädigte Hirngewebe zu befürchten wären. Wie Eckstein betont, haben sich die Zahlen der Komplikationsraten bei TEA im Rahmen des Qualitätssicherungsprojektes der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie verdoppelt, seit die prä- und postoperativen Befunde durch Neurologen überprüft werden.
Nach Auffassung von Heienbrok, Essen, und Schmiedek, Mannheim, bleibt die neurochirurgische extra-intrakranielle Bypass-Operation speziellen Indikationen vorbehalten. Hierzu zählten das seltene Moyamoya-Syndrom mit einer degenerativen progredienten Stenosierung der intrakraniellen Interna-Abschnitte und die hämodynamisch bedingten zerebralen Ischämien bei Mehrgefäßprozessen mit extrakraniellem Gefäßverschluss und ungenügender Kollateralisation. Wie Schmiedek betonte, ist beim Moyamoya-Syndrom die Kombination eines direkten Verfahrens (Anastomose zwischen einem Externaast und einem Endast der A. cerebri media) und einem indirekten Verfahren (so genannte Lay-on-Anastomose – Verlagerung eines Externaastes nach intrakraniell auf die Hirnoberfläche) am effektivsten.
Der Nutzen einer systemischen Lyse mit Tissue Plasminogen Activator (tPA) beim Hirninfarkt innerhalb der ersten drei Stunden wurde von Grond, Köln, hervorgehoben. Während hierbei die Lyse nach Ausschluss einer intrazerebralen Blutung durch Computertomographie unter Berücksichtigung der Kontraindikationen der NINDS-Studie durchgeführt wird, ohne Kenntnis des individuellen Gefäßstatus, ist für die lokale Lyse der Nachweis des Gefäßverschlusses Voraussetzung. Der Effekt der kathetergesteuerten lokalen Lyse mit Prourokinase ist inzwischen durch die ProAct-II-Studie auch wissenschaftlich belegt, wie Forsting, Essen, hervorhob, wobei hierbei ein Zeitfenster bis zu sechs Stunden gilt. Wenn bedacht wird, dass in der ProAct-II-Studie schwerer erkrankte Patienten lysiert wurden als bei den Studien zur systemischen Lyse, hingegen das Behandlungsergebnis praktisch identisch war, so dürfte die lokale arterielle Lyse effektiver als die systemische Lyse sein. Allerdings bleibt sie spezialisierten Zentren, in denen Neurologen und interventionelle Neuroradiologen zusammenarbeiten, vorbehalten.
Die perkutane transluminale Angioplastie (PTA) mit oder ohne Stenting hirnversorgenden Gefäße wurde von Kühne, Essen, vorgestellt. Technisch ist die Behandlung nicht nur der extrakraniellen Abschnitte im Karotis- und Vertebraliskreislauf, sondern auch die PTA intrakranieller Stenosen von A. cerebri media, A. cerebri posterior, A. vertebralis sowie A. basilaris möglich. Grundsätzlich sollte die Indikation zu einer PTA intrakranieller Gefäße nur dann gestellt werden, wenn trotz suffizienter medikamentöser Antikoagulation der betroffene Gefäßabschnitt weiter symptomatisch ist. Ob die PTA mit Stenting der A. carotis interna extrakraniell der TEA dieses Gefäßes ebenbürtig, unter- oder überlegen ist, wird zurzeit durch eine randomisierte kontrollierte deutsche Multizenterstudie geklärt.
Auf die Bedeutung differierender Ergebnisse zwischen diffusions- und perfusionsgewichteter MRT beim Mediainfarkt für die Indikationsstellung zur Entlastungskraniotomie wies Schwab, Heidelberg, hin. Wie Studien der Heidelberger Arbeitsgruppe zeigen, sollte nicht gewartet werden, bis klinische Kompressionszeichen auftreten (Bewusstseinsstörung, Anisokorie), sondern bei entsprechend ausgedehnten Territorialinfarkten anhand der zerebralen Bildgebung die Indikation interdisziplinär von Neurologen und Neurochirurgen frühzeitig gestellt werden. Die Möglichkeiten der periinterventionellen medikamentösen Therapie wurden von Hacke, Heidelberg, dargestellt. Während nach einer TEA die Gabe eines Aggregationshemmers ausreichend ist, sollte bereits vor Durchführung einer PTA mit Stenting eine Initialdosis von 300 mg Clopidogrel und danach 75 mg Clopidogrel täglich plus 100 mg Acetylsalicylsäure gegeben werden. Die kombinierte Behandlung wird bis zu sechs Wochen nach dem Eingriff fortgeführt, dann kann auf einen Aggregationshemmer übergegangen werden. Wenn beim akuten Hirninfarkt die Indikation zur Antikoagulation besteht, wird diese zunächst PTT-gesteuert mit intravenösem Heparin durchgeführt – die Umstellung auf Phenprocoumon kann fünf Tage nach dem Infarktereignis erfolgen.
Arteriovenöse Malformationen
Arteriovenöse Malformationen (AVM) zeigen sich klinisch durch intrazerebrale Blutungen (60 Prozent), symptomatische epileptische Anfälle (34 Prozent), intermittierende Kopfschmerzen (31 Prozent) oder progrediente fokale neurologische Symptome (15 Prozent) erläuterte Berg-Dammer, Essen. Bei einem Blutungsrisiko von drei bis vier Prozent pro Jahr waren, so Mast, Halle, sich die Referenten darüber einig, dass nach Möglichkeit eine Ausschaltung der AVM angestrebt werden sollte. Zuverlässigste Methode ist die mikrochirurgische Entfernung der AVM durch den Neurochirurgen, wie Steiger, München, betonte. Dabei kann durch den interventionellen Neuroradiologen präoperativ eine Verkleinerung durch Embolisation mit flüssigen oder festen Embolisaten (Gewebekleber, Platin-Mikrospiralen) erfolgen. Wie Henkes, Essen, hervorhob, ist es bei kleineren Angiomen auch möglich, eine vollständige intranidale Obliteration nur durch interventionelle Behandlung zu erzielen. Karlsson, Stockholm, stellte die Möglichkeiten der Radiochirurgie arteriovenöser Malformationen dar. Kleine AVM mit einem Durchmesser von maximal 3 cm können mittels Gamma-Knife oder modifiziertem Linearbeschleuniger in einer Sitzung mit Dosen von 30 bis 50 Gy behandelt werden, eine Obliteration ist innerhalb von zwei Jahren in 70 bis 80 Prozent zu erwarten. Dabei ist zu berücksichtigen, dass während dieses Latenzzeitraumes ein (möglicherweise etwas reduziertes) Blutungsrisiko besteht. Auch vor einer Strahlenchirurgie kann der interventionell tätige Neuroradiologe die AVM auf eine bestrahlungsfähige Größe durch Embolisation verkleinern. Einig waren sich die Referenten darüber, dass stets die vollständige Obliteration der AVM anzustreben ist, da auch kleine persistierende Reste noch ein Blutungsrisiko bergen. Ob die palliative Verkleinerung einer großen AVM dem Patienten nutzt, bleibt umstritten.
Durafisteln
Die Klinik und Pathogenese von zerebralen Durafisteln wurde von Mironov, Aarau, dargestellt. In der Entstehung werden zumindest bei einem Teil der Patienten Rekanalisationsvorgänge nach Sinusvenenthrombose diskutiert. Klinisch weist oft ein pulssynchrones Geräusch erstmals auf die Fistel hin. Gefährlich sind die Durafisteln durch das Risiko intrakranieller Blutungen, welches vor allem bei kortikal drainierenden Venen gegeben ist. Bei Fisteln von A. carotis und Sinus cavernosus ist es das rote Auge mit Exophthalmus und Doppelbildern, welches das führende Symptom ist (Abbildung). Wie Esser, Essen, erläuterte, erfolgt auch heute noch die Diagnose durch den Ophthalmologen oftmals deutlich verzögert – typische Fehldiagnosen sind entzündliche Affektionen der Augen oder die endokrine Orbitopathie. Charakteristisch ist die erweiterte Vena ophthalmica in der zerebralen Bildgebung. Durch kombiniertes transarterielles und transvenöses Vorgehen lässt sich der Großteil der Durafisteln interventionell neuroradiologisch erfolgreich ausschalten, so Nahser, Essen.
Aneurysma
Mit einer jährlichen Inzidenz von 15 pro 100 000 Einwohner ist die Subarachnoidalblutung (SAB) ein häufiges und mit einer Mortalität von 25 Prozent und einer Morbidität von 50 Prozent ein gefährliches Krankheitsbild. Darauf wies Harms, Berlin, hin, der die konservative Behandlung der SAB behandelte. Dabei stehen das Verhindern einer Rezidivblutung innerhalb der ersten Tage und die Vermeidung zerebraler Ischämien durch Vasospasmus vom 3. bis 30. Tag im Mittelpunkt. Wenn ein Aneurysma nachgewiesen ist, muss dieses so früh wie möglich ausgeschaltet werden. Hierzu stehen das operative Clipping durch den Neurochirurgen, welches von Laumer, Essen, dargestellt wurde, oder die endovaskuläre Behandlung mittels Embolisation zur Verfügung. Wie Houdart, Paris, hervorhob, können auch akut schwer erkrankte Patienten endovaskulär behandelt werden, wobei das Aneurysma durch Einbringen elektrolytisch ablösbarer Platinspiralen ausgeschaltet wird. Zur elektiven Behandlung auch größerer Aneurysmen kommt auch der endovaskuläre Verschluss des Aneurysma-tragenden Gefäßabschnittes infrage, sofern zuvor die Kollateralisationssituation überprüft wurde. Nach Ansicht von Houdart werden sich in Zukunft noch bessere Behandlungserfolge durch geschlossene Stents erzielen lassen, die dem neurochirurgischen Clipping vergleichbar das Aneurysma aus der Zirkulation ausschalten, ohne dass direkt in das Aneurysma Material eingebracht werden muss.
Eine lebhafte Diskussion entspann sich um die Frage, ob bislang asymptomatische Aneurysmen, die nicht geblutet haben, behandelt werden sollten. Schmiedek, Mannheim, stellte die Ergebnisse der internationalen Studie der „Unruptured Intracranial Aneurysms-Investigators“ vor, nach denen bei über 2 600 Patienten gezeigt worden war, dass bei Aneurysmen mit einer Größe von weniger als 10 mm im Durchmesser die Morbidität und Mortalität einer chirurgischen Ausschaltung des Aneurysmas deutlich höher war als das Risiko, eine Blutung durch Aneurysmaruptur zu erleiden. Das Risiko der endovaskulären Therapie scheint bei den elektiven Eingriffen geringer zu sein. Bei der Indikationsstellung zur Ausschaltung eines Aneurysmas, welches bislang nicht geblutet hat, sollten idealerweise betreuender Neurologe, interventioneller Neuroradiologe und der in der Aneurysmachirurgie erfahrene Neurochirurg gemeinsam mit dem Patienten das optimale individuelle Vorgehen unter Berücksichtigung der Aneurysmagröße, der Aneurysmalokalisation und etwaiger Begleiterkrankungen sowie des Lebensalters festlegen.

Prof. Dr. med. Peter Berlit
Neurologische Klinik mit klinischer Neurophysiologie
Alfried Krupp Krankenhaus Essen
Alfried-Krupp-Straße 21, 45117 Essen
E-Mail: berlit@ispro.de

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