ACE-Hemmer Ramipril: Bewahrt die Plaques vor der Ruptur

Sowohl in der Primär- als auch Sekundärprävention kardiovaskulärer Ereignisse kommt der Stabilisierung atherosklerotischer Plaques eine entscheidende Rolle zu. Denn die Plaqueruptur ist das Substrat für ein thrombose-vermitteltes atherothrombotisches Ereignis. Neben Thrombozytenaggregationshemmern und Lipidsenkern kann mit einer hochdosierten chronischen Gabe des ACE-Hemmers Ramipril bei Hochrisikopatienten ein prognostisch bedeutsamer Effekt erzielt werden. Unabhängig vom antihypertensiven Effekt wurde für die Substanz in der
HOPE-Studie eine antiatherosklerotische Wirkung dokumentiert, die möglicherweise auf eine direkte Hemmung der erhöhten Produktion von Angiotensin II in der Plaque zurückzuführen ist.
Zur Erinnerung die Ergebnisse der HOPE-(Heart Outcomes Prevention Evaluation-)Studie: Ramipril in einer Dosis von 10 mg/die senkt die Raten von Tod, Myokardinfarkt und Schlaganfall bei Hochrisikopatienten um rund ein Drittel – unabhängig von einer Blutdrucksenkung und auch bei zusätzlicher Medikation mit Thombozytenaggregationshemmern und/oder einer Cholesterinsynthese-Hemmung. Die Firma Aventis hat als Konsequenz Delix® protect 10 mg zur Prävention bei Hochrisikopatienten ausgeboten.
Auch wenn der exakte Wirkmechanismus noch nicht geklärt ist, gehen Experten von einer zusätzlichen direkten Wirkung des ACE-Hemmers auf die endotheliale Dysfunktion aus. Wahrscheinlich, so Prof. Andreas Zeiher (Frankfurt), unterhält Angiotensin II (AT II) die Inflammation in der Gefäßwand; entsprechend müssten ACE-Hemmer
die Entzündungsreaktion im
Plaque „eindämmen“. Die Vermutung, dass die hochdosierte chronische ACE-Hemmung via Plaquestabilisierung eine effektivere Therapie der Atherosklerose erlaubt, wird einerseits gestützt durch Forschungen, in denen lokal nahe und in der Plaque eine wesentlich erhöhte AT-II-Expression gemessen wurde. Andererseits ergab eine Substudie der HOPE eine Regression der Intimadicke im Verlauf der chronischen hochdosierten – nicht aber einer niedrigeren – Ramiprilgabe, wie Prof. Christian Brilla (Marburg) darlegte.
Ein gesicherter Nutzen ist speziell auch für Diabetiker über 55 Jahren mit einem zusätzlichen kardiovaskulären Risikofaktor belegt – Ramipril wirkt hier nephroprotektiv und reduziert Herzinfarkt- sowie Apoplexraten um 24 Prozent, erläuterte Dr. Rainer Steinhard (Dachau).
Um diesen Daten Rechnung zu tragen, plädierten die Referenten dafür, bei Hochrisikopatienten – Alter über 55 Jahren, fortgeschrittene Arthrose oder Diabetes mellitus und einem weiteren kardiovaskulären Risikofaktor – zusätzlich zu den bekannten und gesicherten Maßnahmen eine hochdosierte Prävention mit Ramipril vorzunehmen. Dr. Renate Leinmüller