ArchivDeutsches Ärzteblatt41/2000Hausärztetag: Zufrieden mit der Politik, Kritik an der KBV

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Hausärztetag: Zufrieden mit der Politik, Kritik an der KBV

Dtsch Arztebl 2000; 97(41): A-2670 / B-2276 / C-2140

Maus, Josef

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LNSLNS Der Berufsverband der Allgemeinärzte Deutschlands sieht deutliche Fortschritte in der Stellung der hausärztlichen Versorgung. Das Verhältnis zur Kassenärztlichen Bundesvereinigung ist hingegen auf einem Tiefpunkt angelangt.

Zwei Jahre nach der Regierungsübernahme durch die rot-grüne Koalition zog der Berufsverband der Allgemeinärzte Deutschlands (BDA) eine überwiegend positive Bilanz. Beim 23. Hausärztetag Ende September in Ulm sagte Eberhard Mehl, seit Mitte des Jahres neuer Hauptgeschäftsführer des Berufsverbandes: „Der BDA hat vieles im Gesetzgebungsprozess und in der Selbstverwaltung durchgesetzt.“ BDA-Vorsitzender Professor Dr. med. Klaus-Dieter Kossow sprach sogar von einem Erfolg, „dessen Ausmaß nur ermessen kann, wer die Diskussion in den letzten drei Jahrzehnten verfolgt hat und all die Widerstände gegen die Entwicklung der Allgemeinmedizin erlebt hat“.
Eigenständiger Honoraranteil als wichtigste Neuerung
Vor allem stimmt den Hausärztever-band froh, dass es seit dem Gesund-
heitsreformgesetz einen eigenständigen Honoraranteil für die hausärztliche Versorgung gibt. Eine Neuerung im Honorargefüge, die andererseits zahlreiche Fachärzte in wirtschaftliche Bedrängnis stürzt. Aus Sicht des BDA war diese Regelung jedoch überfällig, um die Hausärzte mittelfristig vom Ende der Einkommensskala wegzubringen.
Positiv bewertet der BDA auch die Errichtung eines hausärztlichen Fachausschusses bei der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV). Damit ist zwar nicht die ursprünglich geforderte Entscheidungskompetenz für die hausärztlichen Angelegenheiten verbunden. Immerhin können der BDA und weitere Hausarztvertreter aber an der Entscheidungsfindung mitwirken.
Dritter Punkt in der Erfolgsbilanz: Der Hausarzt ist jetzt als Begriff im Sozialrecht verankert. Dazu Kossow: „Die vertragsärztliche Bedarfsplanung sieht vor, dass die hausärztliche Tätigkeit im Regelfall durch weitergebildete Allgemeinärzte durchgeführt wird. Auf Internisten soll künftig nur dann zurückgegriffen werden, wenn es nicht genügend Allgemeinärzte gibt.“ Diese Möglichkeit ist allerdings nicht unwahrscheinlich.
Zwar strebt der Gesetzgeber die Umkehrung der bestehenden Verhältnisse in 60 Prozent Hausärzte und 40 Prozent Fachärzte an. Auch ist die strukturelle und finanzielle Förderung der allgemeinmedizinischen Weiterbildung in Klinik und Praxis inzwischen geregelt. Tatsächlich droht das Programm aber an den Gegebenheiten im Krankenhaus zu scheitern. So räumte Professor Dr. med. Jörg-Dietrich Hoppe, der Präsident der Bundes­ärzte­kammer, als Gastredner auf dem Hausärztetag ein, dass die Krankenhäuser auf Dauer nicht in der Lage sein könnten, genügend Weiterbildungsstellen für die Allgemeinmedizin vorzuhalten.
Die Einführung der DRGs (Diagnostic Related Groups) nach dem australischen Vorbild werde den wirtschaftlichen Druck auf die Krankenhäuser erhöhen. „Das wird auch den Weiterbildungsgedanken zurückdrängen“, fürchtet Hoppe. „In Zukunft wird deshalb vielleicht die Weiterbildung in der Allgemeinmedizin hauptsächlich in der ambulanten Versorgung stattfinden müssen.“ Eine Aussicht, die die Hausärzte offenbar gar nicht so schrecklich finden, denn Hoppes Prognose wurde mit viel Beifall bedacht. Ohnehin vertreten viele Allgemeinärzte die Auffassung, dass Hausärzte nur in der ambulanten Versorgung jene Fälle in ausreichender Zahl vorfinden, die für ihre spezifische Weiterbildung von Relevanz sind.
Die positive Einschätzung der aktuellen Lage der Hausärzteschaft endete in Ulm bei den Berührungspunkten zur Kassenärztlichen Bundesvereinigung. Geschäftsführer Mehl nahm das „Stimmungsbarometer der letzten zwei Jahre“ zu Hilfe, um den Tiefpunkt der Wertschätzung gegenüber der KBV auf den 20. September dieses Jahres zu datieren. An diesem Tag publizierte der BDA seine Kritik am neuen Einheitlichen Bewertungssmaßstab für ärztliche Leistungen (EBM), in den die Hausärzte große Hoffnungen gesetzt hatten, von dem sie nun aber enttäuscht seien. Mehl nannte den EBM-Entwurf „facharztfreundlich“ und glaubt, „dass hier mithilfe eines scheinbar objektiven Bewertungssystems den Hausärzten sehr subtil Honoraranteile weggenommen werden sollen“. Der EBM-Entwurf beinhalte ein enormes Gefahrenpotenzial für die Hausärzteschaft, weil die hausärztlichen Leistungen sehr stark in Komplexziffern zusammengefasst würden, während die fachärztlichen Kapitel weiterhin eine große Anzahl von Einzelleistungen enthielten.
„Niemand glaubt ernsthaft“, führt Mehl in seiner Kritik am EBM aus, „dass es zu einer Aufstockung der Gesamtvergütung kommt, wenn die fachärztliche Leistungsmenge EBM-systembedingt explodiert. Nein, wir werden erleben, dass die Leistungsmengenexplosion im fachärztlichen Bereich zunächst einmal durch kommunizierende Honorarröhren den hausärztlichen Vergütungsanteil belasten wird.“ Der neue EBM werde die Leistungsmengenentwicklung bei den Fachärzten nicht aufhalten, eher fördern. Deshalb werde der BDA den Bewertungsausschuss auffordern, „endlich in der EBM-Reform die Strukturkomponente des hausärztlichen Überweisungsanteils für viele fachärztliche Leistungen einzuführen“.
Die berufspolitische Breitseite gegen die Kassenärztliche Bundesvereinigung blieb nicht ohne Reaktion. Wie Hoppe war auch Dr. med. Manfred Richter-Reichhelm Gast beim Ulmer Hausärztetag. Und der Vorsitzende der KBV nutzte die Gelegenheit, die harsche Kritik des BDA zurechtzurücken. „Ihr Misstrauen gegen der KBV, sie sei facharztlastig und stehe nicht zu Vereinbarungen, ist falsch“, sagte Richter-Reichhelm. „Dieser neue EBM“, fuhr der KBV-Vorsitzende fort, „wird Vorschriften zum Überweisungsverhalten zwischen haus- und fachärztlicher Versorgung enthalten und bestimmte hoch spezialisierte Leistungen von einem Überweisungsgebot abhängig machen.“
Auch zu den Befürchtungen der Hausärzte, letztendlich doch wieder Honoraranteile an die Fachärzte zu verlieren, nahm Richter-Reichhelm Stellung: „Ich kann nicht akzeptieren, dass immer wieder der Eindruck vermittelt wird, als wolle sich die Kassenärztliche Bundesvereinigung durch einen neuen EBM oder durch die Ausweitung des K.O.-Kataloges (Leistungen, die entweder Haus- oder Fachärzte nicht abrechnen dürfen, die Red.) von der mit den Krankenkassen gemeinsam auf gesetzlicher Grundlage vereinbarten Aufteilung der Gesamtvergütung in einen hausärztlichen und in einen fachärztlichen Anteil zugunsten der Fachärzte wieder verabschieden. Dieser Gesamtvergütungsanteil ist rechtsverbindlich im Bewertungsausschuss beschlossen worden und wird von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung in keiner Weise in Frage gestellt.“ Richter-Reichhelm bekam Beifall in Ulm, obwohl die Hausärzte zu Beginn seiner Ausführungen erkennbar reserviert blieben. Vor allem machte der KBV-Vorsitzende Punkte, weil er einerseits nicht vor der Kritik des BDA einknickte, andererseits aber gemeinsame Positionen formulierte. Ausgehend vom zentralen Thema des Hausärztetages, nämlich der Frage, ob der Arztberuf in Gefahr sei, steuerte Richter-Reichhelm zielgenau auf den Wettbewerb der Krankenkassen als der eigentlichen Bedrohung für die unabhängige Stellung des Arztes hin. Er verwies dabei auf die selektive Vertragsgestaltung – beispielsweise in der Integrationsversorgung. Auch die Krankenhäuser brächten hier eigene Interessen ins Spiel. Für sie sei die Integrationsversorgung der Schrittmacher für die seit langem propagierte Umstrukturierung der Krankenhäuser in Gesundheitszentren sowohl für die ambulante als auch stationäre fachärztliche Versorgung. Richter-Reichhelm appellierte an den BDA wie auch an die ärztlichen Berufsverbände allgemein, ein „Gegenszenario“ gemeinsam mit den ärztlichen Körperschaften zu entwickeln. Ärztekammern und Kassenärztliche Vereinigungen dürften nicht in innerärztlichen Grabenkriegen zerrieben werden.
„Gatekeeper“ – aber kein klassisches Primärarztsystem
In einem solchen Szenario sieht der BDA die Rolle des Hausarztes nach wie vor als die eines Gatekeepers. Offen bleibt, wie verbindlich und einflussreich eine solche Position letztlich sein soll. Der Gesetzgeber hat sich trotz aller Stärkung der hausärztlichen Versorgung nicht zu einem Primärarztsystem klassischer Prägung durchringen können. Die freie Arztwahl bleibt. Aber ebenso bleiben die vielfältigen Probleme mit der Krankenversichertenkarte als einem „unlimitierten Bezugsscheinsystem zu begrenzten Kosten“. Kossow wirbt deshalb für Fallmanagement durch Hausärzte. Wo Hausärzte die Behandlungsfälle steuerten, sei die Versorgung kostengünstiger.
Der Allgemeinarzt, sagte Kossow abschließend, müsse im Hinblick auf seine künftige Stellung sein ärztliches Handeln nach dem Stand der Wissenschaft planen und begründen können; er müsse „in der Behandlungssituation Wissenschaft und Ethik praktisch gelingend anwenden und fähig sein, auf dem Boden anerkannter Wertesysteme, Therapie zu reflektieren, zu planen und durchzuführen“.
Josef Maus


Eberhard Mehl: „Niemand glaubt ernsthaft an die Aufstockung der Gesamtvergütung.“

Klaus-Dieter Kossow:
„Erfolge trotz aller Widerstände gegen die Allgemeinmedizin.“


Manfred Richter-Reichhelm: „Das Misstrauen gegenüber der Kassenärztlichen Bundesvereinigung ist unbegründet.“

Jörg-Dietrich Hoppe: „Die Weiterbildung in der Allgemeinmedizin muss vielleicht überwiegend in der ambulanten Versorgung stattfinden.“
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