ArchivDeutsches Ärzteblatt41/2000Palliativmedizin: Krebskranken ein Sterben zu Hause ermöglichen

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Palliativmedizin: Krebskranken ein Sterben zu Hause ermöglichen

Dtsch Arztebl 2000; 97(41): A-2688 / B-2290 / C-2154

Schindler, Thomas; Rieger, Achim; Woskanjan, Susanne

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LNSLNS Palliativmedizinische Versorgung auf hohem Niveau kann
auch im ambulanten Sektor gewährleistet werden, wenn die
entsprechenden Versorgungsstrukturen vorhanden sind.


Seit den 60er-Jahren des 20. Jahrhunderts wird – vor allem in den angloamerikanischen Ländern – zunehmend darauf hingewiesen, wie wichtig es ist, terminal Schwerstkranken ein Sterben in Würde zu ermöglichen und die dafür erforderlichen Strukturen zu schaffen (1, 8, 13, 21). Wesentliche Impulse in diese Richtung kamen von der Hospizbewegung, die sich zuerst in England, später auch in anderen Ländern für eine bessere Versorgung von Schwerstkranken und Sterbenden einsetzte und bis heute maßgeblich von ehrenamtlichem Engagement getragen wird. Seit den 80er-Jahren bemühen sich auch in Deutschland Hospizinitiativen nach englischem Vorbild um eine Reform der ambulanten und stationären Betreuung Sterbender (18). Dies führte zunächst zu einem wachsenden Angebot stationärer Versorgungseinrichtungen: Im Zeitraum von 1990 bis 1999 erhöhte sich die Zahl der Palliativstationen von drei auf 55, die der stationären Hospize von drei auf 65 (10). Im ambulanten Bereich wurden hingegen nur vereinzelt Initiativen unterstützt, die – vor allem durch ein verbessertes Angebot im pflegerischen Bereich – dazu beitrugen, den Anteil der zu Hause sterbenden Krebspatienten zu erhöhen (9, 16, 19). Seit Mitte der 90er-Jahre werden auch Vorhaben gefördert, in deren Mittelpunkt die konsiliarärztliche Beratung der Hausärzte bei der palliativmedizinischen Versorgung ihrer Patienten steht (7, 15, 20). Das Berliner Home-Care-Projekt setzte einen anderen konzeptionellen Schwerpunkt.
1993 wurde in Berlin auf Initiative des Berliner Onkologen Dr. Bernd-Rüdiger Suchy und des Public-Health-Forschungsprojekts „Ambulante Onkologie“ der gemeinnützige Verein „Home Care e.V.“ (seit 1998: „Home Care Berlin e.V.“) gegründet. Anlass für die Gründung war die Beobachtung, dass mit der Ausweitung der Onkologischen Schwerpunktpraxen (OSP) zwar immer mehr Tumorpatienten ambulant behandelt werden konnten, dass aber diejenigen Patienten, deren Mobilität infolge des Fortschreitens ihrer Krankheit erheblich eingeschränkt war, am Lebensende häufig doch noch in ein Krankenhaus eingewiesen werden mussten. Anhand einer 1992 bis 1994 in der OSP Suchy durchgeführten Pilotstudie konnte nachgewiesen werden, dass durch den Einsatz eines „Home-Care-Arztes“, der ausschließlich schwerstkranke Tumorpatienten in ihrer Wohnung betreut, die präfinale Einweisungsrate erheblich gesenkt werden kann und die meisten Patienten ihrem Wunsch entsprechend und medizinisch gut versorgt zu Hause sterben können.
Die Ergebnisse der Pilotstudie und das Engagement des Vereins führten 1994 für den Bereich der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Berlin zu einer Vereinbarung (von Beginn an unter dem Titel „Home Care“) zwischen KV und gesetzlichen Krankenkassen, die die ambulante Versorgung schwerstkranker und sterbender Tumorpatienten durch „Home-Care-Ärzte“ auf eine neue finanzielle Basis stellte (12). Das Angebot beschränkt sich auf Patienten, die kurativ nicht mehr behandelbar sind, deren Krebsleiden eine deutliche Progredienz aufweist und deren Mobilität so weit eingeschränkt ist, dass ihnen ein Verlassen der Wohnung nicht mehr zugemutet werden kann. Die Zahl der OSP, die sich dem Projekt angeschlossen haben und im Sinne der Vereinbarung Home-Care-Aktivitäten anbieten, hat sich bis heute (Stand: Juli 2000) auf 13 erhöht. Parallel dazu ist auch die Zahl der jährlich durch Home-Care-Ärzte versorgten Patienten stetig gestiegen; sie lag 1999 bei 1 114 dokumentierten Fällen.
Die nachfolgende Übersicht basiert auf der Auswertung der Patientendokumentation für das Jahr 1999. An der Dokumentation beteiligten sich zwölf Praxen*. Die Dokumentationsbögen werden von den Home-Care-Ärzten im Sinne einer Totalerhebung zu jedem Patienten angelegt und bis zum Versorgungsabschluss geführt.
Situation zu Beginn der Versorgung
Das Durchschnittsalter der betreuten Patienten betrug 66 Jahre. Der Anteil der Frauen lag mit 52 Prozent etwas über dem der Männer. In fast zwei Dritteln der Fälle wohnten die Patienten mit Angehörigen zusammen in einer Wohnung, in knapp einem Viertel allein, drei Prozent lebten in einem Pflegeheim, und zehn Prozent wurden bereits zum Zeitpunkt der Übernahme in die Home-Care-Versorgung in einem der beiden stationären Hospize Berlins betreut. In 60 Prozent der Fälle war schon zu Home-Care-Beginn ein ambulanter Pflegedienst in die Versorgung involviert. Überraschend wenigen Patienten (31 Prozent) war zum Aufnahmezeitpunkt eine Pflegestufe zuerkannt worden (Stufe I: sechs Prozent, Stufe II: 18 Prozent, Stufe III: sieben Prozent).
Die prozentualen Anteile der Primärdiagnosen bei der Home-Care-Klientel entsprechen im Wesentlichen den Anteilen unter den Krebs-Todesfällen in Berlin wie auch in der Gesamtbevölkerung Deutschlands.
Der Allgemeinzustand stellte sich bei 61 Prozent der Patienten bereits zu Beginn der Home-Care-Versorgung als „stark eingeschränkt“ dar (= intensive palliativmedizinische Therapie beziehungsweise Bettlägerigkeit), bei 22 Prozent wurde er als „eingeschränkt“ eingestuft, und in 17 Prozent aller Fälle befanden sich die Patienten in einem moribunden Zustand. 35 Prozent aller Patienten waren zum Aufnahmezeitpunkt kachektisch, bei 28 Prozent wurde ein deutlich reduzierter Ernährungszustand festgestellt, immerhin 37 Prozent wiesen (noch) keinen wesentlichen Gewichtsverlust auf.
Die häufigsten zu Beginn der Home-Care-Versorgung angegebenen Beschwerden waren Schwäche, Schmerzen und Appetitlosigkeit. Die stärkste durchschnittliche Ausprägung auf einer Skala von 1 (= schwach) bis 3 (= stark) zeigten Paresen, exulzerierende Wunden, Schwäche und (Sub-)Ileus-Zustände, gefolgt von Schmerzen und Appetitlosigkeit. Eher gering ausgeprägt stellten sich Symptome wie Schlafstörungen, Angst und Husten dar.
Therapeutische Maßnahmen
Zum Aufnahmezeitpunkt erhielten 74 Prozent der Patienten eine medikamentöse Schmerztherapie. In fast der Hälfte der Fälle waren Mittel der WHO-Stufe III (starke Opioide) rezeptiert worden. Im Verlauf der Home-Care-Betreuung stieg der Anteil der Patienten, die mit starken Opioiden behandelt werden mussten, auf 78 Prozent an. Deutliche Veränderungen zeigten sich auch bei der Applikationsform, insbesondere in Bezug auf den Einsatz invasiver Techniken zur Analgetika-Applikation. Bei jeweils einem Viertel der Patienten wurden – zumindest in den letzten Lebenstagen – regelmäßige s.c.-Injektionen gegeben oder s.c.- beziehungsweise i.v.-Dauerinfusionen – zumeist über Pumpensysteme – verabreicht.
Im Betreuungsverlauf hat sich der Einsatz von Antiemetika (28 bei Aufnahme versus 53 Prozent im Verlauf) und Antidepressiva (zehn versus 18 Prozent) fast verdoppelt, der von Sedativa (14 versus 38 Prozent) fast verdreifacht und der von Neuroleptika (sechs versus 22 Prozent) beinahe vervierfacht. Auch Laxanzien (33 versus 46 Prozent) und Kortikosteroide (21 versus 33 Prozent) wurden deutlich häufiger als zum Aufnahmezeitpunkt verordnet.
Weniger deutlich angestiegen ist hingegen die Häufigkeit des Einsatzes invasiver Techniken zur Ernährungstherapie und Flüssigkeitssubstitution.
Die therapeutischen Interventionen während der Home-Care-Betreuung führten zu unterschiedlichen Veränderungen im Ausprägungsgrad der Beschwerden. Die deutlichsten Therapieerfolge zeigten sich bei Schmerzen (Reduktion des Ausprägungsgrades um 64 Prozent), Erbrechen (56 Prozent), Schlaflosigkeit und Übelkeit (52 Prozent). Unbeeinflussbar zeigten sich hingegen Parese und Lähmungen.
Die durchschnittliche Home-Care-Betreuungszeit betrug 44 Tage (Median: 23 Tage). In dieser Zeit wurden die Patienten durchschnittlich zwölfmal von ihrem Home-Care-Arzt besucht. Die meisten Patienten konnten zu Hause sterben (61 Prozent), weitere 20 Prozent verbrachten ihre letzte Lebenszeit unter Betreuung der Home-Care-Ärzte in einem der beiden stationären Hospize Berlins (17 Prozent) oder in einem Pflegeheim (drei Prozent). Lediglich 19 Prozent der Home-Care-Patienten mussten präfinal in ein Krankenhaus eingewiesen werden. Der präfinale stationäre Aufenthalt dauerte durchschnittlich neun Tage und lag damit deutlich unter der präfinalen Krankenhausverweildauer von Krebspatienten im Berliner Durchschnitt (16 Tage). In 70 Prozent der Fälle führten primär medizinische Gründe (in erster Linie Dyspnoe, Blutungen und therapierefraktäre Schmerzen) zu einer stationären Einweisung am Lebensende. Bei den verbleibenden 30 Prozent standen psychosoziale Gründe (vor allem die Überlastung der Angehörigen, der Wunsch des Patienten sowie das Scheitern der Bemühungen um die Organisation einer adäquaten Pflege) im Vordergrund.
Betreuung durch einen erfahrenen Arzt
Das Berliner Home-Care-Projekt unterscheidet sich hinsichtlich seiner Organisationsform wesentlich von anderen Diensten zur Verbesserung der Versorgungssituation Schwerstkranker und Sterbender. Im Gegensatz zu anderen professionellen Palliativdiensten im ambulanten Bereich steht nicht das pflegerische Angebot oder die Unterstützung der Hausärzte bei der Primärversorgung im Vordergrund, sondern die direkte Betreuung der Patienten durch einen palliativmedizinisch erfahrenen Arzt. Da es (noch) keine einheitlichen Erhebungsinstrumente zur Evaluation des Erfolgs von Versorgungsmodellen gibt, ist eine Gegenüberstellung des Berliner Home-Care-Projekts mit anderen palliativmedizinischen Diensten nicht unproblematisch. Dies ist jedoch notwendig, um den Stellenwert des Berliner Projekts zu verdeutlichen.
Neben der Gewährleistung einer hohen Versorgungsqualität lässt sich der Erfolg eines ambulanten palliativmedizinischen Versorgungsmodells auch an der Senkung der stationären Einweisungsquote am Lebensende messen. Obwohl sich nationale und internationale Modellprojekte erwartungsgemäß durch eine geringere präfinale Einweisungsrate im Vergleich zum jeweiligen Landesdurchschnitt auszeichnen (5), gibt es unter den Projekten Unterschiede. So erzielte das in den Jahren 1995 bis 1998 vom Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium (BMG) an den Zentren Hamburg-Altona, Hamburg-Barmbek, Cottbus und Rüdersdorf geförderte Projekt QUAST einen Anstieg des Anteils der zu Hause sterbenden Tumorpatienten auf 49 Prozent (20), das seit 1996 ebenfalls vom BMG geförderte Göttinger Projekt SUPPORT auf 53 Prozent. Durch die enge Zusammenarbeit mit einem stationären Hospiz konnte in Göttingen – ähnlich wie in Berlin – die Zahl der präfinalen Krankenhauseinweisungen darüber hinaus deutlich gesenkt werden (7). Im Rahmen des seit 1998 unter anderem von der Europäischen Union geförderten „Palliativmedizinischen Konsiliardienstes für Berliner Hausärzte“ (PKD) konnten 58 Prozent der Tumorpatienten zu Hause sterben (15). Ein außergewöhnlich hoher Anteil zu Hause gestorbener Krebspatienten wird seit mehreren Jahren in Mailand registriert (1997: 85 Prozent), wo über einen Zeitraum von inzwischen 20 Jahren ein gut funktionierendes und vor allem multiprofessionelles Netzwerk zur palliativmedizinischen Versorgung entwickelt wurde (4).
Palliativmedizin
auf hohem Niveau
Aussagekräftige Studien über die Betreuung von schwerstkranken (Tumor-)
Patienten am Lebensende und den zusätzlichen Nutzen durch stationäre und/oder ambulante palliativmedizinische Dienste sind in Deutschland bisher rar und auch im internationalen Vergleich eher selten (17). Eine Analyse der in den letzten 20 Jahren weltweit gemachten Erfahrungen mit „Palliative Care Delivery Systems“ verglich 1999 41 dieser Dienste hinsichtlich ihres Nutzens – leider wurde keine deutsche Studie einbezogen (3).
Die Ergebnisse belegen, dass Palliativmedizin auch im ambulanten Sektor auf hohem Niveau angeboten werden kann. Das Ziel, die ambulante Versorgung schwerstkranker und sterbender Tumorpatienten zu verbessern und ihnen häufiger als bisher ein Sterben zu Hause zu ermöglichen, konnte durch das Berliner Home-Care-Projekt realisiert werden. Spezialisierte palliativmedizinische Dienste sollten daher einen festen Platz in der ambulanten Versorgungsstruktur des Gesundheitswesens erhalten.
Die Beeinflussbarkeit von Tumorschmerzen ist bei Kenntnis und Beherrschung der Regeln der modernen Schmerztherapie sehr hoch. Auch relativ häufig auftretende Symptome Übelkeit, Erbrechen und Obstipation lassen sich in der Regel deutlich lindern. Die Akzeptanz entsprechender Fortbildungsangebote bei den nicht spezialisierten Kollegen in der Primärversorgung muss weiter erhöht werden, um auch dort zu besseren Ergebnissen zu kommen. Im Gegensatz zum Tumorschmerz lassen sich andere im Finalstadium eines Tumorleidens auftretende Symptome, wie zum Beispiel Schwäche, Appetitlosigkeit und Dyspnoe, bis heute nur unbefriedigend beeinflussen. Verstärkte Forschung auf diesem Gebiet ist dringend notwendig.
Ein gravierendes Problem bleibt – trotz Home-Care-Versorgung – die psychosoziale Belastung von Patient und Angehörigen. Ein Teil der familiären Belastungen bei der Betreuung Sterbender könnte durch entsprechend spezialisierte Palliativpflegedienste aufgefangen werden, die sich mit der erforderlichen Zeit den Bedürfnissen Schwerstkranker und ihrer Angehörigen widmen. Gesundheitspolitische Initiativen sind erforderlich, um qualifizierte Pflegedienste durch eine adäquate Honorierung ihrer Leistungen in die Lage zu versetzen, ganz im Sinne von „palliative care“ und ohne die Gefahr wirtschaftlicher Schwierigkeiten tätig zu werden.
Problematisch ist die häufig zu spät, oftmals auch gar nicht vorgenommene Einstufung von Tumorpatienten in eine entsprechende Pflegestufe. Der extrem variable Krankheitsverlauf sowie die kurze durchschnittliche Betreuungsdauer terminal kranker Krebspatienten machen es dringend erforderlich, spezielle Einstufungskriterien zu entwickeln, die den zumeist rasanten Verlauf der Krankheit berücksichtigen.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2000; 97: A 2688–2692 [Heft 41]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Thomas Schindler
Spenerstraße 31
10557 Berlin
E-Mail: homecareberlin@t-online.de


1 Home Care Berlin e.V. (Vorstandsvorsitzender: Dr. med. Reimer Junkers)
2 Universitätsklinikum Charité Campus Virchow-Klinikum, Medizinische Klinik mit Schwerpunkt Onkologie und Hämatologie (Leiter: Prof. Dr. med. Dieter Huhn)

Die Onkologischen Schwerpunktpraxen stehen als zuweisende Einrichtung in die Home-Care-Versorgung immer noch an der Spitze (30 Prozent), gefolgt von den Krankenhäusern (26 Prozent) und den Hausärzten (22 Prozent).


Palliativmaßnahmen zum Zeitpunkt der Aufnahme und im Home-Care-Verlauf
(in Prozent der über einen Tag lang betreuten Patienten n = 1 041)


* Wir bedanken uns bei den Home-Care-Ärztinnen/Ärzten Petra Anwar, Dr. med. Christian Berndt, Michael Friedmann, Dr. med. Helene Groß, Alexander Hass, Marion Heinschel, Ruben Herzog, Dr. med. Benno Mohr, Jan Paulsen, Dr. med. Ingrid Pottins, Stephan Putz und Dr. med. Hilke Wirl für ihre Mitarbeit an der Projektstatistik.

Probleme während der Home-Care-Betreuung
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 1. Bowling A: The hospitalisation of death: should more people die at home? J Med Ethics 1983; 9: 158–161
2. Bundesministerium für Gesundheit, Hg.: Modellprogramm zur Verbesserung der Versorgung Krebskranker – Palliativeinheiten: Ergebnisse der wissenschaftlichen Begleitung/Institut für Sozialmedizinische Forschung BOSOFO. Baden-Baden: Nomos Verlagsgesellschaft, 1997
 3. Critchley P et al.: Are some palliative care delivery systems more effective and efficient than others? A systematic review of comparative studies. J Palliat Care 1999; 15(4): 40–47
 4. De Conno F et al.: Eigtheen years of home care: From assistance by phone to a complete service within the health care system. J Palliat Care 1998; 14(3): 91–93
 5. De Conno F et al.: Effect of home care on the place of death of advanced cancer patients. Eur J Cancer 1996; 32A: 1142–1147
 6. Determann M: Qualitätssicherung in der Palliativmedizin. Eine Multicenter-Studie. Forum DKG 2000; 15(2): 39–41
 7. Ensink FB et al.: SUPPORT: Zwischenergebnis der Modellmaßnahme der Ärztekammer Niedersachsen zur Qualitätssicherung der palliativmedizinischen Versorgung terminal Kranker. Z Allg Med 1999; 75: 849–852
 8. Hinton J: Comparison of places and policies for terminal care. Lancet 1979; I: 29–32
 9. Jocham H: Clinic-home-interphase: Ein Modell zur häuslichen Betreuung schwerkranker Tumorpatienten am Elisabethen-Krankenhaus in Ravensburg, in: Schwarz R, Zettl S (Hrsg.): Praxis der psychosozialen Onkologie. Versorgungsangebote für Klinik, Praxis und häusliche Pflege. Heidelberg 1993, 327–332
10. Klaschik E: Gegenwärtiger Stand der Palliativmedizin in Deutschland – Entwicklungsbedarf. Forum DKG 2000; 15(2): 28–29
11. Kleeberg UR: Terminal kranke Tumorpatienten. Voraussetzungen für eine häusliche Pflege. Dt Ärzteblatt 1993; 90: A1 2837–2839
12. KV-Blatt Berlin 8/95 (S.31) oder 8/97 (S.A94, A96, A102) oder 10/99 (S.A242, A245–246)
13. Parkes M: Terminal care: home, hospital or hospice? Lancet 1985; II: 155–157
14. Schindler T, Rieger A, Woskanjan S: Hinterbliebenenresonanz im Projekt „Home Care Berlin“ – wie Angehörige die palliativmedizinische Betreuung durch Home Care-Ärzte erleben (im Druck: Zeitschrift für Palliativmedizin)
15. Schindler T, Woskanjan S, Abholz HH: Palliativmedizin in der hausärztlichen Versorgung – Ergebnisse des EU-Projekts „Palliativmedizinischer Konsiliardienst für Berliner Hausärzte“ (im Druck: Zeitschrift für Allgemeinmedizin)
16. Schneider G: Brückenschwestern Stuttgart – Häusliche Betreuung schwerkranker Tumorpatienten. Pflegen Ambulant (in Vorbereitung)
17. Smeenk FW, Van Haastregt JCM, De Witte LP et al.: Effectiveness of home care programmes for patients with incurable cancer on their quality of life and time spent in hospital: systematic review. BMJ 1998; 316: 1939–1944
18. Student, JC, Hg.: Das Hospiz-Buch, 4.Auflage. Freiburg: Lambertus, 1999
19. Stumm A: Tübinger Modellprojekt „Häusliche Betreuung Schwerkranker“, in: Schwarz R, Zettl S (Hrsg.): Praxis der psychosozialen Onkologie. Versorgungsangebote für Klinik, Praxis und häusliche Pflege. Heidelberg 1993, 338–340
20. Van Den Bussche H, Jürgens R, Kellermann B: Hausärztliche Versorgung krebskranker Menschen. Z Allg Med 1997; 73: 407–410
21. Wilkes E: Terminal cancer at home. Lancet 1965; I: 799–801

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