ArchivDeutsches Ärzteblatt41/2000Klinische Studien: Hilfe aus dem Internet

THEMEN DER ZEIT

Klinische Studien: Hilfe aus dem Internet

Dtsch Arztebl 2000; 97(41): A-2692 / B-2314 / C-2148

Krämer, Hans-Joachim; Habermann, Ernst

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS In Europa fehlt ein Zentralregister Klinischer Studien. Es würde Kooperationen bei diesen teuren, manchmal ethisch heiklen Leistungen erleichtern und Wiederholungen entbehrlich machen.


Allgemeines Ansehen und spezielle Bewertung klinischer Studien hängen wesentlich von den Interessenten ab. Für den Forscher vermehren sie das Wissen. Der Arzt hofft, dass ihre Ergebnisse seine diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten verbessern; gute klinische Studien gelten als der wichtigste Baustein der evidenzbasierten Medizin. Für die pharmazeutische Industrie zählen sie zu den Voraussetzungen, um neue Produkte auf den Markt zu bringen und sie gegen Konkurrenten zu behaupten. Versicherungen und Einrichtungen des Gesundheitswesens erwarten von ihnen Zahlen zu Kosten und Nutzen geläufiger und künftiger medizinischer Aktivitäten.
Ethik-Kommissionen als Treuhänder des Patienten
Auch der Patient weiß, dass Fortschritte der Medizin klinische Studien voraussetzen. Ihn wird Forschung vor allem dann interessieren, wenn daraus persönliche Vorteile entspringen. Je verzweifelter seine Situation, desto eher ist er bereit, das Risiko einzugehen, an einer klinischen Prüfung teilzunehmen.
Ethik-Kommissionen sind Treuhänder des Patienten. Sie haben darauf zu achten, dass die Vielfalt der Interessen nicht auf seine Kosten befriedigt wird, also die geschriebenen und ungeschriebenen Gesetze seiner Gesellschaft eingehalten werden. Ihnen wird in allen westlichen Staaten eine Schiedsrichterfunktion zuerkannt, in Deutschland vor allem durch das Arzneimittel- und das Medizinproduktegesetz.
Soll man Studien erst zur Kenntnis nehmen, wenn sie in einer angesehenen Zeitschrift gedruckt sind? Der Forscher und Lehrer, der Verfasser einer kritischen Übersicht wird dem zustimmen, weil es ihm vor allem um die wissenschaftliche Bewertung von Veröffentlichungen geht. Aber auf solche hoch geschätzten Papiere kann keine Behörde warten, die über eine Zulassung im gesetzlichen Sinne zu befinden hat. Sie wird sich mit weniger Gesichertem bescheiden müssen, auch mit (noch) Unpubliziertem. Die US-amerikanische Zulassungsbehörde, die Food and Drug Administration (FDA), verlangt bei Zulassungen, dass ihr Hersteller von Arzneimitteln auch solche Studien vorzulegen haben, die (noch) nicht zur Veröffentlichung bestimmt sind. Dabei spielt deren Ergebnis keine Rolle, was auch dem publicaton bias entgegenwirkt. Die Studien unterliegen dem „Freedom of Information Act“ des US-Kongresses, können also auch von Dritten eingesehen und ausgewertet werden.
Ethik-Kommissionen befinden sich in einer vergleichbaren, aber schwierigeren Lage. Damit sie eine ethische Bewertung vornehmen können, sollten sie sich der wissenschaftlichen Qualität des Vorhabens möglichst versichert haben, denn ein ungutes Projekt rechtfertigt nicht einmal eine Blutentnahme. Ethik-Kommissionen werden nur ausnahmsweise Fachleute vor Ort oder Datenbanken wie medline mit gebührender Sorgfalt befragen können. Wie gerne schlügen sie da in einem Register bereits laufender Studien nach, um den aktuellen Stand der Forschung direkt zu erfahren!
Wie findet der kranke Laie den Weg in eine wissenschaftlich qualifizierte klinische Studie? In Deutschland klingt diese Frage suspekt. Der hiesigen öffentlichen Meinung zufolge sollten die Patienten den Einschluss lieber vermeiden, denn – so der Tenor – klinische Studien dienten nicht ihnen, sondern der Karriere der Forscher und dem Börsenstand der Industrie. In den USA hingegen werden Patienten zur Teilnahme eingeladen. Eine in Boston seit sechs Jahren ansässige Firma (Center Watch Publications) empfiehlt sich im Internet als „Clinical Trials Listing Service“ mit Publikationen für „Freiwillige und Angehörige der Gesundheitsberufe“, ja sogar als „The Information Resource for the Clinical Trials Research Industry“ (1). Ihr Verzeichnis von Wirkstoffen in der klinischen Prüfung umfasst die Profile von mehr als 1 300 Arzneimitteln. Auch Universitäten schreiben ihre Studien im Internet aus, um Probanden und Patienten anzuwerben. Auf der Homepage des Southwestern Medical Center, University of Texas in Dallas, findet man unter dem Stichwort „Patient Care“ 31 Studien quer durch die Medizin, nicht nur zu Arzneimitteln, sondern auch zu genetischen Erkrankungen, seltenen Krankheiten, zur Diagnostik und zur Prophylaxe (2).
Während hierzulande die Ausschreibung einer Studie die Bedenkenträger weckt, dürfte dies in den USA eher bei ihrer Geheimhaltung zutreffen. Das US-amerikanische Ge­sund­heits­mi­nis­terium hat bis ins Einzelne vorgegeben, wie bei Studien an Nichteinwilligungsfähigen vorzugehen ist. Dabei fehlt nicht die Anweisung, die Öffentlichkeit umfassend zu informieren (3).
USA: Gesetz zur Registrierung klinischer Studien
„Clinical Trials Research Industry“ ist nicht nur das Schlagwort einer Firma (1), sondern Wirklichkeit. Viele Gruppen sind interessiert. Patienten lassen sich einschließen, nicht aus Nächstenliebe, sondern weil ihnen handfeste Vorteile geboten werden: besonders sorgfältige Untersuchungen, neueste Therapien kostenlos, gelegentlich auch finanzielle Vergütung. Leser der Homepage werden gebeten, ihre „Loved ones“ aufmerksam zu machen. Nicht-kommerzielle Einrichtungen müssen über ihre Leistungen berichten, für die sie Geld eingeworben haben. Bei dem genannten Klinikum in Dallas geht es immerhin um 150 Millionen Dollar jährlich. Da kann sich die Zahl geeigneter Patienten schnell als Engpass klinischer Forschung erweisen.
Erst recht gilt dies für die pharmazeutischen Firmen. Auch von manchen hiesigen Unternehmen erfährt man, dass sie die Zahl ihrer heranreifenden Präparate in den letzten Jahren vervielfachen konnten. Automatisierung der Synthese, der biochemisch-pharmakologischen Analyse und der Datenauswertung, Fortschritte der biochemischen, molekularbiologischen und pharmakologischen Erkenntnisse beschleunigen die präklinische Entwicklung. Tiere kann man wohl einsparen. Aber es müssen immer mehr Patienten gewonnen werden, damit sich Prüfungen auf Nutzen und Unbedenklichkeit, also klinische Studien, anschließen können. Wenn auch die genetische Ausstattung im Sinne von Pharmacogenomics in die Arzneimittelprüfung eingeht, steigt der Bedarf an Patienten fast unbegrenzt.
Diese Aspekte haben die USA zu einem Gesetz veranlasst, das zur Registrierung klinischer Studien verpflichtet. Das Projekt wird im Internet unter der Adresse ClinicalTrials.gov geführt (4). Seit 1998 sammelt es staatlich oder privat geförderte Studien, die experimentelle Behandlungen schwerer und lebensbedrohlicher Krankheiten oder Zustände betreffen. Derzeit umfasst es nahezu 6 000 Studien.
Leitlinien zum Informationsprogramm
ClinicalTrials.gov dient den Patienten und deren Familien, dem Gesundheitspersonal und der Öffentlichkeit als ausführlicher Katalog. Das System ist von den National Institutes of Health (NIH) mithilfe ihrer National Library of Medicine (NLM) entwickelt worden, in enger Zusammenarbeit mit allen NIH-Instituten und der FDA. Anfang Mai stammten die laufenden (einschließlich der nicht mehr rekrutierenden) 5 946 Studien von folgenden Sponsorengruppen: National Institutes of Health 3 192, andere Bundesinstitute 102, Industrie 676, Universitäten und Ähnliches 1 975. Offenbar stammen die weitaus meisten Studien von staatlichen Institutionen, weil sie das Gesetz dazu verpflichtet. Dass die Industrie nur einen kleinen Anteil stellt, hängt wohl mit ihrem Interesse an Vertraulichkeit zusammen.
Wie vollständig melden typische Universitäten ihre Vorhaben? Beispielhaft prüften wir das South Western Medical Center der Universität Texas in Dallas. Die Frage lautete, welche der auf seiner Homepage aufgeführten etwa 31 Studien auch im Bundesregister erscheinen; keine wurde gefunden. Die Gegenfrage war, welche der für das Bundesregister gemeldeten Studien auch im universitätseigenen Register erscheinen. Es war nur eine. Das willkürlich herausgegriffene Beispiel zeigt, dass die 6 000 Studien in ClinicalTrials.gov nur eine kleine Auswahl darstellen. Auch private Universitäten, etwa Harvard, scheinen sich eher zögerlich zu verhalten.
Wie verteilen sich die im Bundesregister gesammelten Studien auf die Subdisziplinen der Medizin? Auffallend ist die Spitzenposition von „Symptoms und General Pathology“ (3 924 Nennungen). Eine Stichprobe zeigt, dass manche der hier gelisteten Studien weniger Arzneimittelprüfungen als Gegenstände der Krankheitslehre betreffen. Hilfreich ist das reiche Angebot von Studien über „Rare Diseases“. Das Stichwort „Orphan Drugs“ gestattet eine weitere Analyse.
Die 676 Studien der Pharmaindustrie verteilen sich derzeit auf 158 Sponsoren. Einige der Namen sind uns Europäern vertraut. Man könnte natürlich prüfen, ob die Nennung eine US-Niederlassung oder die Europäische Mutter anzeigt. Ein „Heimatpark“ für US-Einrichtungen ist aber nicht eingezäunt, denn man findet auch neue Studien, die in den Niederlanden, Dänemark oder England gesponsert werden. Aus Deutschland werden zwei Studien genannt, die schon liefen, ehe ClinicalTrials.gov vor zwei Jahren eingerichtet wurde.
Die FDA hat Leitlinien zum Informationsprogramm erstellt. Alle Texte sind musterhaft formuliert, also offenbar gemäß einer Vorgabe verfasst und von Fachleuten überarbeitet. Diese prüfen auch, ob die Studien ernsthafte Erkrankungen oder Zustände betreffen, wie das Gesetz einschränkend verlangt. Die Texte erscheinen in doppelter Auführung. Eine einfach formulierte Version richtet sich an Patienten/Probanden, eine ausführliche an Fachleute.
Medline: Unentbehrlich für medizinische Forschung
Eine ClinicalTrials.gov vergleichbare Datenbank gibt es in Europa nicht; nur Ansätze sind erkennbar. Dafür mag es manche Gründe geben. Wer jemals die Analyse einer Studie durch die FDA oder die NIH erlebt hat, wird Respekt vor der dahinter stehenden Qualifikation empfinden. Sie macht auch ClinicalTrials.gov konkurrenzlos. Medline, das ältere Angebot der National Library of Medicine, ist unentbehrlich für medizinische Forschung. Das neue Angebot ist von vergleichbarer Bedeutung für klinische Studien am Menschen, allerdings mit mehreren Einschränkungen.
a) Das Register behandelt fast nur Studien in den USA. Aber dort gedeihen etwa 50 Prozent der globalen wissenschaftlichen Produktion (auf Deutschland entfallen nur fünf Prozent). Es ist also ein repräsentativer, wenn auch nicht vollständiger Einblick in den Weltmarkt der „Clinical Studies Industry“.
b) Es behandelt nur Studien, die ernsthafte Erkrankungen und Zustände betreffen.
c) Ohne gesetzliche Verpflichtung zur Anmeldung sämtlicher klinischer Studien wird man keine Vollständigkeit erzwingen. Selbst in den USA verpflichtet die Regelung nur die nationalen Institutionen, aber offenbar nicht die der einzelnen Bundesstaaten und schon gar nicht die Einrichtungen der Industrie.
Jede Literatursuche ist grundsätzlich unvollständig, und doch geht eine Ethik-Kommission davon aus, dass sie studiengerecht erstellt ist. So sollte sie auch eine Befragung des US-Registers durch den jeweiligen Antragsteller fordern. Goethe stellt fest: „Nichts ist schlimmer als tätige Unwissenheit.“ Sein Wort gilt für jede Art von Forschung. Bei klinischen Studien gewinnt es eine zusätzliche ethische Dimension. Beantragt man die Genehmigung von Tierversuchen, so muss man sie im Hinblick auf den gegenwärtigen Stand der Erkenntnis rechtfertigen (7). Diese Auflage sollte nicht weniger bei Studien am Menschen gelten. Die Nutzer des Internets sollten auch ihren zeitlichen Gewinn bedenken. In Medline erscheint nur, was bereits eine Eingangsprüfung in die Weltliteratur bestanden hat. Das US-Register hingegen enthält Studienpläne, deren Publikation noch Jahre ausstehen kann.
Klinische Studien sind ein hohes gesellschaftliches Gut, das es zu bewahren und zu pflegen gilt. Der Patient wird weniger am Fortschritt der Wissenschaft oder der Heilung späterer Patienten als am eigenen Wohlbefinden interessiert sein; seine Mitarbeit kommt aber der Allgemeinheit zugute. Dass der US-Kongress diesen Einsatz gesetzlich anerkennt, fördert und erleichtert auch die ethische Anerkennung, die immer eine öffentliche ist. Wer klinische Studien in den USA ausrichtet, spürt staatlichen Rückenwind. Der Bedarf an Studien wird zunehmen, und damit auch die Nachfrage nach teilnahmebereiten Patienten. Aus vielen Gründen kann man klinische Studien nicht in Länder mit anderer Population, anderem wissenschaftlichem und ethischem Standard verlagern. Wissenschaft, Technik und menschliches Wohlergehen sind untrennbar verbunden. Das hat man in den USA offenbar gut verstanden.
Europäische Datei wäre wünschenswert
Der allgemeine Erkenntnisgewinn steigt mit den Jahren exponentiell an. Sein Gehalt zwingt, in Wissenschaft, Technik und Gesellschaft umfassende, gut gebaute und vernetzte Dateien zu schaffen. Eine Unterlassung müsste man mit dem Verschwinden teuer gewonnener Erkenntnisse in ungeordneten Datenhalden bezahlen (5). Auch Ethik setzt Wissen über die quantitativen Folgen unserer Entscheidung voraus; sie ruht auf nummerischen Grundlagen (6). Aus wissenschaftlichen, therapeutischen, ethischen und finanziellen Gründen sollte das durch die USA vorgegebene Register möglichst weitgehend genutzt werden. Eine entsprechende europäische Datei wäre wünschenswert. Sie würde den hiesigen Bedingungen eher gerecht. Der Weg dahin ist weit, gepflastert mit juristischen Hindernissen.

Literatur
1. http://www.centerwatch.com
2. http://www.swmed.edu
3. Food and Drug Administration: Protection of human subjects: Informed consent. Bull. Med. Eth. October 1997: 9–11.
4. http://ClinicalTrials.gov
5. Maurer SM, Firestone RB, Scriver CR: Science`s neglected legacy. Large, sophisticated databases cannot be left to chance and improvisation. Nature 2000; 405: 117–120.
6. Habermann E: Numerische Ethik. BIF Futura 1997; 12: 264–271.
7. Tierschutzgesetz in der Bekanntmachung vom 25. Mai 1998 (§ 8 [3] 1).

Prof. Dr. Ernst Habermann
Dr. Hans-Joachim Krämer
Rudolf-Buchheim-Institut für Pharmakologie
der JLU Gießen
Gaffkystraße 11 C
35385 Gießen


Die Firma Center Watch Publication bietet mit ihrem Internet-Angebot Patienten die Möglichkeit, sich an Klinischen Studien zu beteiligen. Profile von mehr als 1 300 Arzneimitteln liegen schon vor.
Anzeige

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema