ArchivDeutsches Ärzteblatt42/2000Krankenhäuser – Diagnosebezogene Fallpauschalen: Chancen und Risiken

POLITIK

Krankenhäuser – Diagnosebezogene Fallpauschalen: Chancen und Risiken

Dtsch Arztebl 2000; 97(42): A-2746 / B-2340 / C-2196

Klitzsch, Wolfgang

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LNSLNS So sollen die Krankenhäuser auf mehr Markt und Leistungseffizienz getrimmt werden.

Die Entscheidung der Selbstverwaltung vom 27. Juni 2000 für das Australian Refined Diagnosis Related Groups-System (AR-DRG) in der neuesten Version (4.1), das bis zu maximal 800 Fallgruppen vorsieht, ist in der Fachöffentlichkeit auf einhellige Zustimmung gestoßen, da es hinreichend differenziert ist und damit kostenhomogene Gruppen wahrscheinlich werden lässt. Das seit 1996 exerzierte Experiment mit den Fallpauschalen und den Sonderentgelten geht damit nach einer relativ kurzen Zeit zu Ende.
Deutschland folgt somit einer Entwicklung, die Mitte der 70er-Jahre in den USA begann und dort seit 1983 (Medicare) in größeren Teilen umgesetzt und in den folgenden Jahren international intensiv diskutiert wurde. Das deutsche Experiment zeichnet sich dadurch aus, dass – anders als in anderen Staaten, die das diagnosebezogene Vergütungssystem immer nur in Teilen eingeführt haben – es in Deutschland vom Jahr 2003 an umfassend eingeführt sein wird.
Chancen des neuen Vergütungssystems
Chancen und Risiken werden intensiv diskutiert. Die Konsequenzen des vollständigen Umstiegs ab 1. Januar 2003 lassen sich allerdings nur mit einem höheren Maß an Unsicherheit prognostizieren. Folgende Chancen hat die Finanzierungsneuregelung aus der Sicht des Jahres 2000:
Das neue Vergütungssystem erzwingt den Aufbau eines kompetenten, qualifizierten Managements zur rationalen internen Leistungs- und Ressourcensteuerung und Planung. Auch wenn die Zeiten der semiprofessionellen Krankenhausführung vorbei sind, wird die Einführung der DRGs eine Art Quantensprung für das Krankenhausmanagement bedeuten.
Die interne hohe Leistungs- und Kostentransparenz und die Art des Vergütungssystems wird zum ersten Mal eine konsequente Kostenanalyse ermöglichen und Effizienzgewinne im Krankenhaus als überlebenswichtige Ressource darstellen.
Die Einführung der DRGs bedeutet, dass alle bisherigen Effizienzbemühungen in den deutschen Krankenhäusern, dort wo sie erfolgt sind, durch deren Implementierung belohnt werden. Dies ist nicht selbstverständlich, da die bisherige Politik, Budgets festzuschreiben und für alle Krankenhäuser mit einem bestimmten Prozentsatz zu steigern, ungerecht war und Ineffizienz als rationale Strategie erscheinen ließ.
Die Einführung des neuen Fallpauschalen-Vergütungssystems wird voraussichtlich flachere Hierarchien im organisationssoziologisch eher rückständigen Krankenhaus erzwingen und die Hierarchie in eine funktionsorientierte Führung weiterentwickeln helfen.
Die Patienten werden deutlich prägnanter als „Kunde“ hervortreten, jedenfalls diejenigen, die im Leistungsspektrum des jeweiligen Krankenhauses liegen. Sie dürfen sich in Zukunft einer völlig neuen „Zuwendung“ erfreuen. Das Krankenhaus wird sich von der „Patientenabfertigung“ möglicherweise hin zu einem zielgruppenspezifischen Patientenmanagement entwickeln.
Zu den „Kunden“ gehören auch die niedergelassenen Ärzte beziehungsweise die nachgeschalteten Versorgungseinrichtungen (Rehabilitation, Pflege). Leistungsqualität und Kosteneffizienz werden auch davon abhängen, wie die Beziehung zu diesen „Umwelten“ gestaltet ist.
Die Effizienzorientierung, die Kosten- und Leistungstransparenz sowie die neue Form der Kundenorientierung zwingen die Krankenhäuser zu einer stringenteren Auswahl des Personals. Entscheidend werden die Motivation, die Qualität und die Identifikation des Krankenhauspersonals mit den Zielen des Unternehmens sein, das nun am Markt scheitern kann. Schulungsmaßnahmen und Investition in die Personalbindung werden in den Vordergrund treten.
Systematisches Risk-Management
Dass die Chancen der Datenverarbeitung, aller effizienzorientierten Investitionen im Krankenhausbereich sowie die Möglichkeiten der Telemedizin anders betrachtet werden, ist evident. Zu den effizienzsteigernden Maßnahmen wird in Zukunft auch ein systematisches Risk-Management gehören; dort wo nosokomiale Infektionen beispielsweise, die prinzipiell vermeidbar sind, faktisch auch vermieden werden, werden in erheblichem Umfang Kostenblöcke beeinflussbar sein.
Aufgrund der Konzentration auf die Stärken beziehungsweise die Spezialisierung innerhalb des teil- und vollstationären Leistungsspektrums wird die regionale Kooperation mit Krankenhäusern der gleichen Trägergruppe und lokalen Mitbewerbern in den Vordergrund treten; Outsourcing wird eine neue Dimension erhalten.
Je mehr sich das Finanzierungssystem in Richtung Monistik bewegt, desto stärker gibt es EU-gerechte „Preise“, sodass bei Nachfrage von außen nicht der deutsche Steuerzahler einen Teil der Kosten zu tragen hat.
Die Finanzierungsträger (GKV, PKV, Beihilfe) können davon ausgehen, dass das neue Vergütungssystem über eine kostengerechte Zuordnung zu den Leistungen die behauptete beziehungsweise tatsächliche Quersubventionierung aufdeckt oder ausscheiden wird.
Risiken des Fallpauschalsystems
Jede Innovation beziehungsweise Veränderung, insbesondere eines Vergütungssystems, ist mit Risiken verbunden. Diese sind klar in den Blick zu nehmen und sowohl im Verhältnis zu den Chancen zu betrachten als auch durch politische Interventionen beziehungsweise Verträge der Selbstverwaltungspartner zu minimieren. Aufgrund der notwendigen Spezialisierung und Konzentration des Leistungsgeschehens unter Qualitäts- und Kostengesichtspunkten wird die wohnortnahe Versorgung konventioneller Provenienz nicht mehr zu halten sein. Zu vermuten ist allerdings, dass der Bürger im Zielkonflikt zwischen Qualität und Nähe in der Regel die Qualität wählen wird.
Wie bei jedem Vergütungssystem treten dann Friktionen und Probleme auf, wenn die Aktualität des Vergütungssystems mangelhaft ist, also der medizinische Fortschritt eine höhere Dynamik entfaltet als die administrativen und vertraglichen Bemühungen um systematische Anpassung.
Die interne Transparenz des teil- und vollstationären Leistungsgeschehens in den Krankenhäusern wird auch zu einer externen Transparenz führen. Benchmarking, Ratings und anderes werden dem aufgeklärten Bürger komplexe Sachverhalte in vereinfachter Form darbieten und zu schwer zu steuernden Nachfrage- und Wanderungsströmen führen, die wegen der Inflexibilität der strukturellen Anpassung der Krankenhäuser mit Wartezeiten und ineffizienter Unterauslastung verbunden sein werden.
Möglicherweise unterbewertete oder schwach bewertete Leistungsmodule führen insbesondere bei Anpassungsdefiziten zu Patientengruppen, die als eher attraktiv oder unattraktiv einzuschätzen sind, und gegebenenfalls dazu, dass spezifische Morbiditätsbereiche unterversorgt sind. Mit Nachjustierung und/oder regionalspezifischen Aufschlägen lassen sich solche Defizite ausgleichen.
Regionale Unterversorgung lässt sich deshalb nicht ganz ausschließen, da nationale und internationale Krankenhausketten nicht die Sicherstellung spezifischer Räume, sondern eventuell die Shareholder-value-Optik in den Vordergrund stellen müssen, sodass staatlich auch hier nachjustiert werden muss.
Der Trend zu einer schematischeren Behandlung und einer Entindividualisierung wird trotz der Komplexität des gewählten Vergütungssystems nicht auszuschließen sein. Die Behandlung wird rationaler, das heißt aber auch invariant gegen individuelle Besonderheiten sein.
Die Kostenanalyse des stationären Sektors wird nach wenigen Jahren zeigen, dass der Anteil für Dokumentation, Evaluation, Kontrolle usw. am Gesamtaufwand steigen wird und Deutschland sich von gegenwärtig zehn Prozent in Richtung (USA) von ungefähr 20 Prozent administrativem Anteil bewegen wird. Bei Budgets würde das bedeuten, dass dem eigentlichen medizinischen Leistungskern der Krankenhäuser Mittel zu entziehen wären.
Im deutschen Gesundheitssystem wird die Einführung der DRGs bei Beibehaltung der Vergütungssysteme im sonstigen Gesundheitswesen die intersektorale Kooperation zunächst nicht fördern, sondern möglicherweise zu Strategien der Kostenverdrängung führen. Es entsteht insofern ein Entscheidungsdruck für die Selbstverwaltung und die Politik, die Vergütungssysteme kompatibel zu gestalten, um effizientes Case-Management beziehungsweise intersektorale Kooperation zu ermöglichen.
Die Rolle des Arztes und die klassische Stellung des Arztes im Krankenhaus wird sich erheblich verändern. Die interne Kontrolldichte nimmt zu, die Begründungspflicht ärztlich-diagnostischen und therapeutischen Verhaltens wird zunehmen; das Machtverhältnis zwischen Managern und Ärzten wird sich ebenfalls zugunsten der Administratoren verschieben.
Die klare Kostentransparenz einzelner medizinischer Maßnahmen wird auch in Bezug auf die Effekte (Gesundheitsqualität und quantitative Parameter) genau bestimmbar sein. Diese Transparenz wird die Frage der Sinnhaftigkeit bestimmter medizinischer Strategien aufwerfen und Heilen und Behandeln unter finanziellen Kategorien bewertbar machen. Die „Barmherzigkeit der Intransparenz“ wird entfallen, da an sich ökonomisch nicht begründbares, aber menschlich verständliches Verhalten in Größen wie „vollpauschalierte Tagessätze“ bisher nicht sichtbar wurden.
Für die Krankenhäuser ist entscheidend, dass das neue Vergütungssystem nicht zu einem Budgetverteilungsinstrument degeneriert.
Dr. rer. pol. Wolfgang Klitzsch
Ärztekammer Nordrhein
Tersteegenstraße 31, 40474 Düsseldorf


Eine große Streubreite in den Bundesländern gibt es bei den KHG-Fördermitteln je Krankenhausplanbett. An der Spitze liegt Mecklenburg-Vorpommern mit durchschnittlich 28 178 DM je Planbett, am unteren Ende der Skala Nordrhein-Westfalen mit durchschnittlich 7 311 DM.
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