ArchivDeutsches Ärzteblatt42/2000Mammographie: Kontroverse um das Screening

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Mammographie: Kontroverse um das Screening

Dtsch Arztebl 2000; 97(42): A-2760 / B-2368 / C-2200

Koch, Klaus

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LNSLNS Ob und in welcher Form man den Frauen in Deutschland eine Mammographie-Reihenuntersuchung als Teil einer regelmäßigen Brustkrebsfrüherkennung anbieten sollte, wird zwischen Ärztekammern, Fachgesellschaften und Krankenkassen kontrovers diskutiert.

Wer derzeit mit deutschen Fachleuten über die Brustkrebsfrüherkennung sprechen muss, ist nicht zu beneiden. Einige der Damen und Herren sind geladen. Der Grund, warum die Nerven bloßliegen, liegt im Streit um die Frage, ob und in welcher Form man den Frauen in Deutschland eine Mammographie-Reihenuntersuchung als Teil einer regelmäßigen Brustkrebsfrüherkennung anbieten sollte. Manche fordern ein solches Screening-Programm seit 15 Jahren. Und wie der Streit ausgehen wird, ist durchaus offen, denn jede der drei Hauptfraktionen hat gute Argumente.
Die erste Gruppe, die der „Zweifler“, ist zahlenmäßig klein, und noch ist offen, ob sie sich durchsetzt: Sie bestreiten, dass der Nutzen des Screenings ausreichend zuverlässig belegt sei, weil nach ihrer Ansicht einige der in den 70er-Jahren durchgeführten Studien sich bei näherem Hinsehen als unzuverlässig erwiesen (siehe folgenden Artikel).
Die Mehrheit der Fachleute jedoch, inklusive der des Bundesministeriums für Gesundheit, hat zumindest bei Frauen zwischen 50 und 70 Jahren keine Zweifel am Sinn eines Mammographie-Screenings. „Eine qualitätsgesicherte Mammographie ist das Beste, was man diesen Frauen zur Risikoverminderung anbieten kann“, sagt Dr. Hans Junkermann, Leiter des Bremer Brustkrebs-Screening-Programms, das noch dieses Jahr als eines von drei Modellprojekten starten soll. Mit den Projekten wollen Krankenkassen und Kassenärztliche Bundesvereinigung erproben, wie sich Screening in Deutschland etablieren lässt.
„Der Anspruch an die Mammographie ist hoch“, sagt Junkermann: „Es geht nicht nur darum, Tumoren früher zu entdecken. Ein Screening-Programm lohnt sich nur dann, wenn es tatsächlich die Brustkrebs-Sterblichkeit verringert.“ Die Grundlage dieser Hoffnung sind Studien aus den 70er-Jahren, vor allem aus Schweden. Die Bilanz hat Prof. Ingrid Mühlhauser von der Universität Hamburg ausgerechnet: Von 1 000 Frauen im Alter zwischen 50 und 70 Jahren, die alle zwei Jahre zur Mammographie gehen, sterben nach schwedischen Studien in den nächsten zehn Jahren etwa drei an Brustkrebs. Bei 1 000 Altersgenossinnen, die auf die Röntgenuntersuchung verzichten, sind es vier. Der „absolute“ Unterschied betrug in den Studien also eine Frau pro 1 000 in zehn Jahren. Daraus errechnet sich eine „relative“ Reduktion des Sterberisikos um 25 bis 30 Prozent.
Manche Befürworter der Mammographie argumentieren daher, dass sich mit der Methode die Zahl von derzeit etwa 18 000 bis 19 000 Toten pro Jahr durch Brustkrebs „um ein Drittel“ reduzieren lasse. Dass das unrealistisch ist, zeigt das Beispiel der Niederlande, wo man 1990 ähnlich wie in Schweden, Großbritannien und USA ein landesweites Mammographie-Screening für Frauen zwischen 50 und 70 Jahren eingeführt hat. In Holland will man bis 2003 eine 16- bis 17-prozentige Reduktion der Brustkrebs-Sterblichkeit erreichen, ansonsten wird das Screening-Projekt wieder beendet.
Doch auch innerhalb der Ärzte-Gruppen, die unter diesen epidemiologischen Voraussetzungen die Mammographie für lohnend halten, herrscht Dissens. Auf der einen Seite steht der „Bundes­aus­schuss der Ärzte und Krankenkassen“. Er hat 1996 beschlossen, anhand von Modellprojekten zu überprüfen, ob sich ein Röntgen-Screening in die dezentralen Strukturen des deutschen Gesundheitswesens einpassen lässt. Das Zentralinstitut für Kassenärztliche Versorgung hat drei Modellprojekten den Zuschlag gegeben: In Bremen, Wiesbaden und Weser-Ems soll die Frage in fünf Jahren beantwortet werden; in Bremen sollen noch dieses Jahr die Einladungen an die Frauen verschickt werden.
Das am weitesten fortgeschrittene Bremer Projekt ist eng an das holländische Vorbild angelehnt, wo Screening in spezialisierten Zentren stattfindet. Die Logik dieses Vorgehens: Von 1 000 Frauen, die zum Screening kommen, haben 997 keinen Tumor, sind also gesund. Bei dieser Überzahl gesunder Frauen sei es nicht angemessen, sie mit mehr Medizin als nötig zu konfrontieren, glaubt man in Holland. Auch Junkermann ist überzeugt: „Die meisten Frauen wollen nur die Mammographie und kein Gespräch mit einem Arzt.“
Die Teilnahmerate in Holland spricht zumindest nicht gegen das Argument: Sie liegt bei 80 Prozent. Die Schaffung von Mammographie-Zentren habe zudem den „entscheidenden Vorteil“, sagt Junkermann, „dass sich Qualität leichter sichern lässt. Und die entscheidet über Sinn und Unsinn eines solchen Programms.“ Kontrolle der Geräte, Positionierung, Befundung und die Planung eventuell nötiger weiterer Untersuchungen liegen in den Händen von Mammographie-Spezialisten, die nichts anderes machen.
Allerdings haben die Pläne von Kassenärztlicher Bundesvereinigung und Krankenkassen, die niedergelassenen Radiologen und Gynäkologen am Screening nicht zu beteiligen, eine heftige Gegenreaktion ausgelöst. Das Ergebnis ist, dass sich gegen die Modellprojekte eine Allianz aus 17 Fachgesellschaften und Berufsverbänden gebildet hat, darunter die Deutsche Röntgengesellschaft, die Deutsche Gesellschaft für Senologie und die Deutsche Krebsgesellschaft.
Sie wollen, dass die Frauen zur Röntgen-Früherkennung in die Praxis eines Arztes kommen. „Die Mammographie alleine reicht für eine optimale Früherkennung nicht aus“, ist Prof. Klaus-Dieter Schulze von der Universität Marburg überzeugt. Erst zusammen mit einer Tastuntersuchung durch den Arzt und der Erläuterung der Selbstuntersuchung seien die Chancen optimal, so wenig Tumoren wie möglich zu übersehen.
Gesetzesinitiative zur Qualitäts-verbesserung gefordert
Allerdings betont auch die „Allianz der 17“, dass sich ein Mammographie-Screening an strenge Qualitätsvorschriften halten muss, wenn es nützlich sein soll. „Wie fordern eine Gesetzesinitiative zur Qualitätsverbesserung der Mammographie“, sagt Prof. Ulrich Mödder, der Vorsitzende der Röntgengesellschaft. Weil ein „Mammographie-Gesetz“ wohl noch Jahre dauern würde, will die Allianz der Fachgesellschaften in den nächsten drei Jahren stufenweise eine freiwillige Zertifizierung der Ärzte einführen, die sich an Europäischen Mammographie-Richtlinien orientierten soll.
Prof. Sylvia Heywang-Köbrunner, Vorsitzende des Ausschusses Mammographie des Berufsverbandes der Deutschen Radiologen (BDR), wird deutlich: „Der Nachweis hoher Qualität wird in Zukunft als einziges Kriterium darüber entscheiden, welcher Arzt mammographieren darf. Wer den Nachweis nicht liefert, wird ausgeschlossen.“ Langfristig, damit rechnen aber auch die Fachgesellschaften, wird der Zwang zur Qualität dazu führen, dass sich auch in Deutschland auf Screening spezialisierte „Mammazentren“ herauskristallisieren werden.
Obwohl also de facto sowohl die Modellprojekte als auch die Pläne der Fachgesellschaften letztlich auf Screening-Zentren hinauslaufen, könnte die innerärztliche Konfrontation derzeit kaum ärger sein. Eine Kostprobe liefert Dr. Jürgen Fischer, der Vorsitzende des BDR: „Die Modellprojekte sind nur inszeniert, um sie scheitern zu lassen“, wirft er indirekt auch der Kassenärztlichen Bundesvereinigung vor. Und man macht keinen Hehl daraus, dass der von den Fachgesellschaften vorgelegte Dreijahresplan darauf abzielt, das Konzept des Bundes­aus­schusses zu unterlaufen: Er soll Tatsachen schaffen, bevor die Modellprojekte in fünf Jahren Ergebnisse liefern werden.
In ihrem Streit vernachlässigen die Ärzte allerdings einen Aspekt: Sie überlassen die Frauen in Deutschland weitere drei Jahre der aktuellen Version des „Mammographie-Screenings“, die ohne verlässliche Qualitätskontrolle stattfindet. International herrscht Einigkeit, dass diese Praxis sogar schlechter ist als überhaupt kein Screening. Schon seit Jahren empfehlen Ärzte den Frauen das Verfahren, obwohl die Mammographie zur Früherkennung, die „diagnostische“ Mammographie, derzeit keine Kassenleistung ist.
Doch was die Kassen zahlen, ist eine „kurative“ Mammographie, wenn besondere Risiken vorliegen oder ein Verdacht abgeklärt werden muss. Und weil Verdacht und Risiko dehnbare Begriffe sind, ist es auch in Deutschland kein Problem, eine Screening-Mammographie auch bei Kassenpatientinnen abzurechnen. Mit Duldung der Kassen finden in Deutschland somit pro Jahr zwischen drei und fünf Millionen Mammographien als „graues“ Screening statt.
Die Folge dieser Praxis: Da es offiziell kein Screening gibt, existieren auch keine ausreichenden Qualitätsrichtlinien. Bisherige Versuche, solche Kriterien durchzusetzen, würden zudem durch die zersplitterte rechtliche Situation erschwert, weil Regelungskompetenzen zwischen Bund, Ländern und Ärztekammern verteilt sind, schildert Mödder. Die Folge ist, dass es neben guten Mammographie-Zentren auch solche Ärzte gibt, deren Röntgengeräte eigentlich auf der Stelle versiegelt werden müssten. Dazu Dr. Helmut Altland, stellvertretender BDR-Vorsitzender: „Es ist inakzeptabel, dass es sehr unterschiedliche Qualitätsniveaus gibt.“
Das Problem: Weder Patientinnen noch Ärzte wissen, wie gut oder schlecht ihre Arbeit eigentlich ist. Jan Hendriks, der Chefradiologe des Holländischen Screening-Pogramms, hält das für fatal: „Die Bilanz ist schon bei guter Qualität heikel. Ohne Qualitätssicherung ist ein Screening für die Frauen aber mit Sicherheit gefährlich.“
Was Frauen im deutschen System im Extremfall zustoßen kann, zeigt der Essener Brustkrebsskandal: Bis zu seinem Selbstmord im Sommer 1996 hatte ein Pathologe bei möglicherweise mehreren Hundert Frauen Brustkrebs diagnostiziert, obwohl die meisten kerngesund waren. Viele sind grundlos operiert, mastektomiert und chemotherapiert worden. Das Tor zur Katastrophe war für viele der Frauen eine „Vorsorge“-Mammographie. „In Essen“, sagt Dr. Ingrid Schreer, die Vorsitzende der Deutschen Gesellschaft für Senologie, „haben sich auf fatale Weise persönliche Fehler mit grundlegenden Mängeln des deutschen Systems der Brustkrebsfrüherkennung verknüpft.“
Bislang gibt es wohl keinen Arzt in Deutschland, der seine persönliche Mammographie-Bilanz kennt. Auch weiß niemand, wie viele falsch negative oder falsch positive Diagnosen sich hinter den drei Millionen „grauen“ Mammographien in Deutschland verbergen. Mödder schätzt, dass hierzulande nur eine von sechs Biopsien tatsächlich einen Tumor findet – in Holland sind es zwei von drei.
In den grenznahen holländischen Kliniken hat man sich mittlerweile daran gewöhnt, dass Frauen aus Deutschland anrufen, weil sie sich lieber im Nachbarland mammographieren lassen wollen. Weil die Kliniken die Nachfrage nicht decken können, führen sie Listen mit deutschen Ärzten, die sie den Frauen empfehlen können.
Dass es nun zumindest weitere drei Jahre dauern soll, bis auch in Deutschland internationale Qualitätsstandards „auf freiwilliger Basis“ zur Regel werden, wirkt gerade dann unbefriedigend, wenn man einen Blick ins Ausland wirft. Die Europäischen Qualitätsrichtlinien sind mittlerweile acht Jahre alt. In Holland hat man bereits Mitte der 80er-Jahre – also 15 Jahre früher als in Deutschland – Konsequenzen aus den Qualitätsproblemen gezogen. Hendriks: „Unsere Verhältnisse waren damals ähnlich schlecht wie heute in Deutschland.“
Auch das von der Allianz der Fachgesellschaften vorgeschlagene Konzept einer „Zertifizierung“ stammt aus dem Ausland. Die USA haben 1992 ein Mammographie-Gesetz (mammography quality standards act) erlassen, um ähnliche Qualitätsmängel wie in Deutschland abzustellen. Seitdem müssen sich Institute akkreditieren und jährlich inspizieren lassen. In den USA hatte das Gesetz zur Folge, dass mehr als die Hälfte der Ärzte auf Anhieb die Qualitätsansprüche nicht erfüllen konnte. Doch die Drohung, das Röntgen-Screening einstellen zu müssen, wirkte Wunder: Innerhalb eines Jahres hatten fast alle Zentren ihre Mängel behoben. Klaus Koch

Kranio-kaudale Mammographie eines duktalen Karzinoms
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