ArchivDeutsches Ärzteblatt43/2000Ärzte und Gesundheitssystem in der Kritik: Der Preis des Fortschritts

THEMEN DER ZEIT

Ärzte und Gesundheitssystem in der Kritik: Der Preis des Fortschritts

Dtsch Arztebl 2000; 97(43): A-2838 / B-2413 / C-2259

Scheppokat, Klaus-Dieter

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LNSLNS Blickt heute ein Arzt zurück auf die vergangenen Jahrzehnte
seiner ärztlichen Tätigkeit, werden die grundsätzlichen
Veränderungen sichtbar, die sich in der Medizin vollzogen haben.


Der Berufsstand der Ärzte und das Medizin-Versorgungssystem sind nicht unangefochten. Die Streitsachen zwischen Ärzten und Patienten nehmen seit Jahren zu; und auch die in der Öffentlichkeit an den Ärzten geäußerte Kritik wird lauter und vielfältiger. Zwei Verlautbarungen mögen als partes pro toto stehen: Die Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­terin hat im Dezember 1999 erklärt: „Es ist der erklärte Wille der Bundesregierung, den Patientenschutz in Deutschland entscheidend zu verbessern. Ich begrüße es daher, wenn die Verbraucherverbände als unabhängige Vertreter von Versicherten und Patienten ein Beratungsnetz aufbauen wollen.“ Einer qualifizierten Schätzung zufolge rechnet man mit jährlich 120 000 Todesfällen durch iatrogene Schadensereignisse in den Akutkrankenhäusern der Vereinigten Staaten, die Hälfte davon infolge ärztlicher Behandlungsfehler.
Liegt die Krankenbehandlung also in den Händen eines Dienstleistungssystems mit derartigen Mängeln, dass die Regierung zum Schutz der Benutzer dieses Systems eingreifen muss? Zum Verständnis der gegenwärtigen Situation erscheint es angebracht, zunächst einige der Entwicklungen und Einflüsse zu nennen, die in den vergangenen Jahrzehnten die Arbeit der Ärzte und die Funktion des Gesundheitssystems verändert haben.
Technisierung und Spezialisierung des ärztlichen und pflegerischen Handelns haben erheblich zugenommen. Ultraschall-Verfahren, Computertomographie, Monitoring (kontinuierliche Darstellung von Funktionsgrößen), invasive und endoskopische Diagnostik und Therapie, jetzt flächendeckend eingesetzt, waren im ersten Jahrzehnt meiner Berufstätigkeit nicht oder nur sehr begrenzt verfügbar. Technik und Spezialisierung haben definitive Fortschritte in der Behandlung von Krankheiten bewirkt. So waren früher die quälenden Bewusstseinsverluste durch extreme Herzschlagverlangsamung meist nicht wirksam zu behandeln; seit circa 1964 sind sie durch die Implantation eines künstlichen Herzschrittmachers auf Dauer zu verhindern. Die nicht mehr traktable Angina pectoris ist durch die allgemeine Verfügbarkeit von Katheter-Interventionen und Bypass-Chirurgie selten geworden. Schwerste Organfunktionseinbußen von Nieren und Herz, früher in kurzer Zeit tödlich, können durch Dialyse und Transplantation wirksam und nachhaltig behandelt, lebensbedrohliche Infektionen durch Antibiotika geheilt werden. Und diese Beispiele stehen für viele andere ähnlich große Erfolge der Medizin.
Aber diese Erfolge haben auch ihren Preis: Unerwünschte Wirkungen, Komplikationen und iatrogene Schäden sind vermutlich häufiger als zu den Zeiten einer weniger wirksamen Medizin. Die erhöhten Anforderungen, die aufgrund von Technisierung und Spezialisierung an die ärztliche Organisation und Kooperation gestellt werden, können nicht immer erfüllt werden; der ganze kranke Mensch wird vom hoch spezialisierten Fachmann manchmal nur noch am Rande gewürdigt. Die technischen Verfahren faszinieren junge Ärzte; die endoskopische Gallengangs-Untersuchung zu erlernen, finden viele attraktiver, als sich in der Kunst der Anamneseerhebung zu vervollkommnen – auch wenn die Anamnese vielfach diagnostisch ergiebiger ist als andere Verfahren. Das Arsenal der modernen Methoden birgt die Gefahr von Missbrauch und Übernutzung durch Ärzte und Patienten.
Die Lebenserwartung der Menschen hat zugenommen. Der Anteil alter Menschen an den behandlungsbedürftigen Kranken ist gestiegen; in einer Inneren Abteilung zum Beispiel sind über 60 Prozent der Kranken älter als 69 Jahre (Grafik 1). Die Medizin hat spezielle Methoden zur Behandlung alter Menschen entwickelt. Noch in den 50er-Jahren mutete man über 70-Jährigen keine größere Operation mehr zu, während solche Grenzen heute kaum noch existieren. Aber das Schädigungs-Risiko alter Patienten ist erhöht. Multimorbidität ist bei alten Kranken fast die Regel. Die Betreuung alter Patienten stellt zum Teil Aufgaben, für deren Lösung der Arzt nicht ausgebildet wird: Linderung und kleine Funktionsverbesserungen statt Heilung und eindrucksvolle Erfolge, „Rückbau“ statt Ausbau des medizinischen Aufwands, Geduld statt Aktion.
Die Struktur des Medizinversorgungssystems hat eingreifende Veränderungen erfahren. Moderne und gut ausgestattete Rehabilitations-Kliniken sind errichtet worden und haben zum Teil Leistungen übernommen, die früher Akutkrankenhäuser erbracht haben. Auch haben sich spezialisierte Arbeitseinheiten für begrenzte Sachgebiete etabliert, zum Beispiel für Endoprothetik oder für Hernienchirurgie. Kennzeichnend für etliche der neuen Einrichtungen sind die Begrenzung ihres Angebots und die gute Kalkulierbarkeit der gebotenen Einheitsleistungen. Unabhängig davon ist in den letzten zwei Jahrzehnten ein Rettungssystem entstanden, das die Überlebens-Chancen bei Notfällen verbessert, das aber Personal-Ressourcen der Kliniken in Anspruch nimmt und ihre Intensivbehandlungs-Kapazitäten belastet.
Das Akutkrankenhaus hat ein weniger gut kalkulierbares Komplettangebot vorzuhalten. Es muss Nierenkoliken und akute Gefäßverschlüsse ebenso behandeln wie Leberversagen, Herzinfarkte, Vergiftungen und Polytraumata, lebensbedrohende Atemnot wie auch Magengeschwüre, Depressionen und Komplikationen ambulanter Eingriffe, tags und nachts und an sieben Tagen jeder Woche. In jedem klinischen Bereich muss stets ein Facharzt verfügbar sein. Auftreten und Behandlungsdauer der Notfälle sind nicht vorauszusagen. Der Rationalisierung von Leistungen und Personaleinsatz sind im Akutkrankenhaus engere Grenzen gesetzt als zum Beispiel in einer Venenklinik. „Das Krankenhaus“ wird von Kostenträgern, Politikern und ärztlichen Vertretern der nicht hospitalbezogenen Dienste stets als Systemteil mit den höchsten Kosten apostrophiert. Die Institution Krankenhaus hat wenige Fürsprecher. Vor allem fehlen ihr solche, die Konzeptionen mit erarbeiten und durchsetzen, die weniger an ökonomischen Zielen als an ihrem Hauptzweck orientiert sind, der ärztlichen Behandlung und Pflege von Patienten in der modernen Klinik – die ein möglichst menschliches Gesicht haben soll.
Arbeit im Krankenhaus ist schwerer geworden
Die dargestellten Entwicklungen der vergangenen Jahre und der Kostendruck haben im Krankenhaus zu einer Konzentration schwerer und problematischer Fälle, zur Verkürzung der Verweildauer und zum Wegfall redundanter Arbeitsgänge geführt. Die Arbeit der Pflegekräfte und Ärzte ist jetzt schwerer, emotional belastender und noch verantwortungsvoller als vor 30 oder 50 Jahren. Die Dienstnächte der Krankenhausärzte sind härter und gehetzter geworden; ihr Morgenreport malt oft ein Bild von dramatischen Notsituationen, vom Erfahren erschütternder menschlicher Schicksale und von ärztlichen Entscheidungssituationen, die kaum „richtig“ zu bewältigen waren. Das seit Jahren gültige Arbeitszeitgesetz schreibt eine an sich vernünftige Lösung vor: Freizeit für den Diensthabenden sofort nach Beendigung seines Bereitschaftsdienstes. Aber damit kommt es zur Beeinträchtigung der Kontinuität der Routinearbeit dieses Arztes, der auf seiner Station tagsüber fehlt.
Ähnliches gilt sicher auch für viele Praxen: Eine Konzentration aufwendiger und zum Teil riskanter Arbeitsgänge bei schwierigen Kranken mit breit gefächertem Krankheiten-Spektrum; dabei ungenügend Zeit, sich dem kranken Menschen und seinen Sorgen und Nöten ausreichend zuzuwenden. Angesichts der hohen Arbeitsbelastung in den Praxen erschienen mir als Krankenhausarzt die Sicherheit der ärztlichen Disposition (solange sie nicht durch Einflussnahme von außen malträtiert wird) und die niedrige Fehlerquote der niedergelassenen Ärzte stets bewundernswert.
Die Güte der Patientenbetreuung im Krankenhaus hängt nicht nur vom Können der Fachkräfte ab, sondern auch vom Zusammenwirken der Dienste, insbesondere des ärztlichen und des Pflege-Dienstes. Hier ist es mit der Zeit dazu gekommen, dass die Kooperation Lücken aufweist. Gründe dafür mögen unter anderem darin liegen, dass die schwere und verantwortungsvolle Arbeit der Pflegekräfte von Krankenhausleitungen und -trägern nicht genügend gewürdigt und inadäquat honoriert worden ist und dass die Pflegekräfte dem zunehmenden und für die Kranken belastenden Aufwand, den die Ärzte mit apparativer Diagnostik und Therapie trieben, nicht mehr mit Verständnis und Einsicht folgen konnten. So haben sich Schwestern und Pfleger auf den Weg gemacht, ihren Ausbildungsberuf durch das akademische Fach der Pflegewissenschaft zu ergänzen und sich bei der beruflichen Arbeit von den Ärzten zu emanzipieren. Pflegedokumentation und Pflegevisite markieren die Selbstständigkeit der Arbeitsgestaltung. Aber die Kontakte zwischen Arzt und Pfleger erfolgen mehr und mehr schriftlich statt mündlich und direkt, oft zum Schaden der Krankenbetreuung. !
Das Gesundheitssystem der Gegenwart ist nicht nur komplexer, unübersichtlicher und riskanter als das von 1950. Es ist auch außerordentlich teuer, bedingt durch die hohen Kosten für moderne und personalintensive Behandlung und Pflege, aber nicht nur durch diese: Die Heilberufe sind inzwischen von einem mächtigen und umfangreichen Tross verwaltender, kontrollierender und dirigierender Institutionen, von Versicherungen und Industrie umgeben, der nicht kostenfrei tätig ist. Darüber hinaus sind Nutzer und Kostenträger in diesem System meistens getrennte Instanzen. Der Nutzer, der Patient, ist sich der Kosten seiner Behandlung in der Regel nicht bewusst und kann sich demzufolge nicht kostenbewusst verhalten.
Äußere Einflussnahme
Früher war die ärztliche Arbeit wesentlich orientiert an Wissenschaft und Professionalität. Heute fordern mächtige Einflüsse die Orientierung auch an den Regeln von Ökonomie und Industrie. Professionalität sollte aber immer die Verpflichtung des Arztes bedeuten, bei seinen ärztlichen Entschlüssen dem Interesse seines Patienten Priorität vor allen anderen Interessen zu garantieren. Als ethische Richtlinie für diesen Aspekt ärztlicher Professionalität sind die wesentlichen Regeln des hippokratischen Eids meines Wissens bisher nicht durch Besseres ersetzt worden.
Die ärztliche Arbeit leidet auch unter dem Überhandnehmen von bürokratischen Tätigkeiten, die Kostenträger, Administrationen und Regierungen oktroyieren. Offenbar wird der Datenakquisition, den dirigistischen und Kontroll-Absichten der Krankenkassen Priorität vor der ärztlichen Schweigepflicht eingeräumt und werden die ethischen Regeln unseres Berufs diesbezüglich mit Füßen getreten. Eine andere Entwicklung der letzten Jahre verlangt vom Arzt, sich als Leistungsanbieter und seinen Patienten als Kunden zu sehen. Diese Forderung ist da berechtigt, wo ärztliche Institutionen dem Patienten vor allem Macht demonstrieren und ihre Regeln verkünden, statt zuzuhören und den Auftrag sowie die Autonomie des Patienten zu beachten. Ihre Grenze findet die Kunden-Rolle des Patienten an den Härten und Unbequemlichkeiten, die Ärzte – unähnlich Geschäftsleuten – ihren Patienten im Rahmen sachgerechter Behandlung immer wieder zumuten müssen: Wiedervorstellungen zu Kontrollen, diätetische Einschränkungen, belastende Entscheidungen und schmerzhafte Prozeduren.
So stehen die Ärzte auf der Höhe einer glanzvollen Entwicklung ihres fachlichen Angebots einer Fülle von Problemen gegenüber, die in zunehmender Patienten-Unzufriedenheit und öffentlicher Kritik zum Ausdruck kommen. Was sagt die Ärzteschaft dazu, und was tut sie dagegen?
Ärztliches Handeln mit Schädigungsrisiko verbunden
Ärzte sind sich grundsätzlich seit langem des mit ihrem Handeln verbundenen Schädigungsrisikos bewusst. Das zeigt die weit mehr als
2 000 Jahre alte und in jeder Generation erneuerte Mahnung „Primum Nil Nocere“. Aber quantitative Informationen zu Häufigkeit und Verteilungsmodalitäten der Arztfehler und Patientenschäden standen den Ärzten bis vor kurzem nicht zur Verfügung.
Durch die Krankenaktenstudie, die 1991/92 von Harvard-Medizinern und
-Juristen vorgelegt worden ist, verfügen wir über fundierte Daten bezüglich des Krankenhaussektors: Im Staat New York waren 1984 bei 3,7 Prozent der Krankenhausbehandlungen iatrogene Schadensereignisse zu verzeichnen, gut ein Viertel davon durch Arztfehler verursacht. Die Folgen dieser Schädigungen waren in einem Fünftel der Fälle schwerwiegend und bestanden in Dauer-Invalidität oder Tod. Bei alten Patienten und bei Patienten mit komplexen Krankheitszuständen waren die Schadensraten erhöht. Die Schadens- und Fehler-Raten der in die Harvardstudie einbezogenen Hospitäler zeigten große Unterschiede, unabhängig von Rang und Versorgungsauftrag der Häuser.
Sektions-Ergebnisse sind zumeist eindeutig und reproduzierbar. Große Sektionsstatistiken weisen eine Diagnostik-Fehlerrate von acht bis zwölf Prozent aus. Obwohl die Autopsie auch in moderner Zeit nichts von ihrem Potenzial, Unbekanntes zu entdecken und Fehler der Kliniker aufzuzeigen, verloren hat, nimmt die Autopsierate in den letzten Jahrzehnten stetig und erheblich ab.
Angesichts der Zunahme der Streitsachen mit Haftungsansprüchen an Ärzte haben die Ärztekammern seit den 70er-Jahren Schlichtungsstellen und Gutachterkommissionen eingerichtet, an die 1998 über 9 000 Anträge gerichtet wurden. Dies scheint, trotz mancher Kritik an den Stellen, für ihre Akzeptanz zu sprechen und dafür, dass hier einer ärztlichen Institution Neutralität und Sachkompetenz bei der Schlichtung von Streitsachen gegen Ärzte zugetraut wird. In mehr als 90 Prozent der Fälle bei der Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen der Norddeutschen Ärztekammern wird durch das Schlichtungsverfahren der Streit beendet.
Die große Mehrzahl der Schlichtungs-Verfahren betrifft die operativen Fächer. Bei den nichtoperativen Fächern sind die am häufigsten kritisierten Maßnahmen Injektionen, eingreifende Diagnostik, Interventionen (wie etwa die Ballondilatation von verengten Herzkranzarterien) und die nichtinvasive Diagnostik. Bei durchschnittlich einem Drittel der Schlichtungsverfahren bewertet die Schlichtungsstelle die Ansprüche der Patientenseite als begründet (siehe Grafik 2), das heißt, sie stellt schuldhafte (vermeidbare) ärztliche Fehler fest, sieht diese als Ursache von Körperschäden an und empfiehlt der Versicherung des Arztes, in die Regulierung des Schadens einzutreten. Zahl und Schweregrad der in den Verfahren erkannten iatrogenen Schäden sind zum Teil bedeutsam.
Qualitätssicherung
Die Zweifel an Ärzten, Praxen und Krankenhäusern haben im letzten Jahrzehnt zu einer regelrechten Bewegung zur Sicherung und Verbesserung der Qualität im Gesundheitswesen geführt. Realisierte Qualitätssicherungs-Verfahren im stationären Bereich betreffen die Perinatologie, die Chirurgie und ihre Teilgebiete, die Nierenersatztherapie und viele andere mehr. Im ambulanten Versorgungsbereich dienen der Qualitätssicherung vor allem ärztliche Qualitätszirkel. Zum Qualitätsmanagement gehört auch die Erstellung von Leitlinien durch die Fachgesellschaften, gegen die aber gewichtige Einwände geltend gemacht werden. Eine übergeordnete beratende und koordinierende Funktion für die Bundesrepublik hat die Arbeitsgemeinschaft zur Förderung der Qualitätssicherung in der Medizin in Köln, in der Bundes­ärzte­kammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung, Deutsche Krankenhausgesellschaft und Bundesverbände der Krankenkassen vertreten sind.
Aus Sicht eines alten Arztes gibt der Klinikbetrieb herkömmlicher Art mit Morgenreport, Röntgen- und Fall-Besprechungen, mit gemeinsamen Visiten und sorgfältigem Konsiliardienst schon eo ipso eine relativ solide Basis für qualifizierte Krankenbetreuung ab.
Schlichtungsstellen
Damit sind wir am Ausgangspunkt angelangt mit den berechtigten Forderungen, dass die Schäden reduziert werden, dass die Patienten sachkundige Information und Beratung und gegebenenfalls ihr Recht finden müssen.
Die Maßnahmen zur Verbesserung der Qualität sind umfangreich und beeindruckend. Evaluationen dazu liegen vor, etwa von der Perinatalstudie (von 1950 bis 1990 ist die perinatale Sterblichkeit von 50 auf sechs Promille gesunken). Ob durch ärztliches Qualitätsmanagement in einem Land die Fehler- und Schadens-Raten wirklich gesenkt werden, bleibt abzuwarten. Wichtige Bereiche ärztlicher Tätigkeit sind der Erfassung durch Qualitätsmanagement nicht oder jedenfalls nicht leicht zugänglich. Die Verwendung von Daten-Kompilationen für die Erkennung von Qualitätsmängeln steckt noch in den Anfängen.
Beratungsstellen als Pfadfinder des Patienten durch die Unübersichtlichkeiten des Systems sind wünschenswert. Wenn sie seriös sein sollen, müssen sie über verlässliche Daten und Informationen von ärztlichen und anderen Leitungstellen verfügen. Programme mit dem Ziel, Beratungsstellen mit den erforderlichen Daten zu versorgen, sind in Zentren für Qualitätssicherung in Vorbereitung. Bis vor einigen Jahren konnte die Überweisung eines bei gesetzlichen Krankenkassen versicherten Patienten an Fachärzte nur durch den Primärarzt erfolgen, dem der Facharzt berichtspflichtig war. Der Primär- oder Hausarzt war durch diese Funktion und die Vollständigkeit seiner Sachinformation theoretisch, und oft auch praktisch, der optimale Berater seines Patienten.
Der Patient steht mit seinen Sorgen um Behandlungs-Schäden oft allein. Wenn er aber die Möglichkeit gefunden hat, den strittigen Sachverhalt zu formulieren, begegnet er keinen besonderen Hindernissen, sein Recht zu suchen. Findet er kein Gehör beim Arzt und dessen Versicherung, kann er seinen Anspruch vor Gericht verfolgen oder ein Schlichtungsverfahren beantragen. Die Verhandlung von Streitsachen den Verbraucher-Verbänden anzuvertrauen erscheint mir nicht zielführend: Die deutschen Schlichtungsstellen verfügen über mehr als 20-jährige Erfahrungen mit Verfahren, die medizinisch und juristisch den gegebenen Anforderungen genügen. Für ihre Neutralität und Unvoreingenommenheit zeugt die hohe Zahl von jährlich nahezu 10 000 Anträgen, die Patienten an sie richten, und die Akzeptanz ihrer Empfehlungen (siehe oben). Die Schlichtungsstellen belasten mit ihren Kosten weder die öffentliche Hand noch den Patienten oder seine Krankenkasse. Streitsachen lassen sich übrigens in keinem beruflichen Bereich ohne Sachverständige aus dem betroffenen Fach klären.
Aber Patientenberatung, Qualitätsmanagement und der Umgang mit Streitsachen sind nur modifizierende Stimuli für etwas, was im Wesentlichen bereitgestellt werden muss durch solide und moderne Aus-, Weiter- und Fortbildung, sachgerechte und gründliche Examina und sorgfältige Bewerberauswahl, nämlich die angemessene fachliche Qualifikation, charakterliche Eignung und Professionalität aller Patienten betreuenden Ärzte und Pflegekräfte, insbesondere derjenigen mit Leitungsfunktionen. Das deutsche Gesundheitssystem ist besser als andere und erhaltenswert. Dazu bedarf es der fachlichen Dispositionsfreiheit des Arztes und des Kostenbewusstseins und finanziellen Interesses des Patienten.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2000; 97: A 2838–2842 [Heft 43]

Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Klaus-Dieter Scheppokat
Ärztliches Mitglied der Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen der Norddeutschen Ärztekammern
Berliner Allee 20
30175 Hannover


In den vergangenen Jahrzehnten sind die Diagnose- und Behandlungsmöglichkeiten immer mehr verfeinert worden. Dieser Fortschritt hat seinen Preis.


Altersverteilung der stationären Patienten in der Inneren Medizin auf der Basis der Belegung zweier Akutkrankenhäuser an einem Stichtag 1998


Norddeutsche Schlichtungsstelle – Entwicklung der unbegründeten und begründeten Schadenersatzansprüche
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