ArchivDeutsches Ärzteblatt43/2000Das hepatorenale Syndrom: Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie

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Das hepatorenale Syndrom: Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie

Dtsch Arztebl 2000; 97(43): A-2858 / B-2423 / C-2158

Wolf, Gunter; Schrenck, Tammo von

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LNSLNS Zusammenfassung
Das hepatorenale Syndrom (HRS) ist ein funktionelles Nierenversagen bei akuter oder chronischer Hepatopathie. Beim HRS Typ 1 verschlechtert sich die Nierenfunktion innerhalb weniger Tage, 95 Prozent der Patienten versterben ohne Lebertransplantation innerhalb weniger Wochen. Beim HRS Typ 2 ist die Nierenfunktion auf einem stabilen Niveau eingeschränkt. Die Diagnose des HRS basiert auf dem Ausschluss anderer Ursachen für das Nierenversagen. Die pathophysiologischen Veränderungen des Nierenversagens beim HRS sind komplex: Sie bestehen in einer Erhöhung vasoaktiver Substanzen, die zu einer Verminderung der renalen Perfusion führen, vermindertem Widerstand im peripheren arterio-venösen „pooling“, Aszitesbildung bei portaler Hypertension und vermindertem kolloidosmotischem Druck und konsekutiv erhöhter renaler Natrium- und Wasserretention. Die Therapie des HRS beruht auf der Korrektur des Säure-Basen-Haushalts, Transfusion bei Anämie, intravenöser Gabe von Albumin, Parazentese, Vermeidung von nephrotoxischen Substanzen. Nierenersatzverfahren stellen keine Therapie des HRS dar, sondern sind nur als symptomatische Maßnahme sinnvoll. Indikationen sind Flüssigkeitsbilanzierung und Hyperkaliämie. Gezielte medikamentöse Therapien oder die Anlage eines transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunt können eine Verbesserung der Nierenfunktion bewirken, sind aber keine etablierten Verfahren. Bei Patienten mit HRS ist nach Lebertransplantation nur bei circa sieben Prozent mit einer anhaltenden Nierenfunktionsstörung zu rechnen. Eine kombinierte Leber- und Nierentransplantation ist nur bei einer irreversiblen parenchymatösen Nierenerkrankung gerechtfertigt.

Schlüsselwörter: hepatorenales Syndrom, Leberversagen, Nierenversagen, Nierenersatzverfahren, Lebertransplantation

Summary
The Hepatorenal Syndrome
Hepatorenal syndrome (HRS) is a specific form of renal failure in severe liver disease. The diagnosis is based on the exclusion of other conditions causing renal insufficiency. Two types of HRS are distinguished: in type 1 HRS a rapid and progressive increase of serum creatinine and urea nitrogen is observed within days. The prognosis of HRS 1 without orthotopic liver transplantation is poor with a mortality of 95 per cent within few weeks. Type 2 HRS is characterized by a moderate and stable reduction of kidney function. In spite of the unknown cause of HRS, various pathophysiological characteristics of HRS have been identified. These are ascites, portal hypertension, a reduction of renal perfusion, increased concentrations of vasoactive substances, increased renal sodium and water retention, reduced peripheral resistance and hydrostatic pressure. The treatment of HRS relies on sodium and fluid restriction, correction of acid-base disturbances and of severe anemia, intravenous application of albumin, paracentesis, and avoidance of nephrotoxic drugs. Dialysis and continuous arteriovenous ultrafiltration are no specific therapy for HRS, but can serve as symptomatic treatment or bridging for liver transplantation. Medical treatment or transjugular intrahepatic portosystemic shunts have been reported to improve renal function in HRS. In HRS patients renal insufficiency remains only in seven per cent after liver transplantation. A combined liver and kidney transplantation is only justified in the case of irreversible parenchymatous kidney disease.

Key words: hepatorenal syndrome, liver failure, kidney failure, renal replacement therapy, liver transplantation


Mit dem Begriff hepatorenales Syndrom (HRS) wird ein in seiner Ursache nicht geklärtes akutes Nierenversagen beschrieben, das bei akuten oder chronischen, meist fortgeschrittenen Lebererkrankungen auftritt (4, 15, 16). Die ersten Beschreibungen einer Koinzidenz von Leber- und Nierenversagen erfolgten bereits durch Frerichs im Jahre 1861 und Flint im Jahre 1863 (2). Das HRS manifestiert sich typischerweise nach stationärer Aufnahme und ohne Vorliegen von offensichtlich prädisponierenden Faktoren. Klinisch werden zwei Verlaufsformen des HRS unterschieden: Beim HRS Typ 1 kommt es innerhalb von wenigen Tagen zu einer progredienten Verschlechterung der Nierenfunktion. Beim Typ 2 hingegen ist die Nierenfunktion auf einem stabilen Niveau eingeschränkt (4). Typischerweise kommt es zum HRS, wenn sich Aszites in mittel- bis hochgradigem Maße entwickelt hat und auch eine hepatische Enzephalopathie vorliegt, dabei muss jedoch nicht unbedingt ein Ikterus vorliegen. Das Nierenversagen manifestiert sich in einer Oligurie und ist nur in zwei bis circa zehn Prozent der Fälle spontan reversibel (4, 8, 10, 15, 16, 21).
Der International Ascites Club hat sich auf die Festlegung der folgenden Hauptkriterien für das HRS geeinigt:
- ausgeprägte hepatische Insuffizienz,
- portale Hypertension,
- verminderte glomeruläre Filtrationsrate (gemessen an im Serum erhöhten Kreatininwerten > 1,5 mg/dl, Einschränkung der 24-Stunden-Kreatininclearance auf < 40 ml/min),
- keine Kreislaufdepression,
- keine aktuellen bakteriellen Infekte,
- keine Applikation nephrotoxischer Medikamente, die das Nierenversagen erklären könnten,
- keine Verbesserung der Nierenfunktion nach Expansion des Plasmavolumens,
- Fehlen einer höhergradigen Proteinurie, das heißt < 500 mg/die.
Als weitere Kriterien werden ein Urinvolumen < 500 ml/die, eine Urin-Natriumkonzentrationen < 10 mmol/l, eine Urinosmolalität, die größer als die Serumosmolalität ist, eine Erythrozyturie < 50 Zellen/Gesichtsfeld sowie eine Serumnatriumkonzentrationen < 130 mmol/l definiert (4) (Textkasten).
Die Prognose des HRS Typ 1 ist äußerst ungünstig, es kommt zu einer raschen Verschlechterung der Nierenfunktion innerhalb von wenigen Tagen, circa 50 Prozent versterben innerhalb von weniger als zwei Wochen, weniger als zehn Prozent der Patienten überleben einen Zeitraum von über acht Wochen (6, 21). Patienten mit einem HRS Typ 2 haben eine bessere Prognose, ein therapieresistenter Aszites ist vorrangiges klinisches Symptom, die glomeruläre Filtrationsrate ist reduziert, Serumkreatinin und Serumharnstoff sind mäßig erhöht. Die Prognose ist im Vergleich zu Patienten mit Leberzirrhose ohne Nierenfunktionsstörungen jedoch deutlich ungünstiger (6, 21).
Pathophysiologie des HRS
Die Pathomechanismen des HRS sind komplex (15, 16, 22, 36) (Grafik 1). Unumstritten ist das HRS ein funktionelles Geschehen, das durch eine renale Minderperfusion, besonders in der Nierenrinde, gekennzeichnet ist. Die histomorphologischen Veränderungen an der Niere sind nur diskret (15, 16). Für den funktionellen Charakter des HRS sprechen, dass die Nierenfunktionsstörung nach Rekompensation der Leberfunktion beziehungsweise nach erfolgreicher Lebertransplantation meist reversibel ist und dass Nieren von HRS-Patienten nach Transplantation auf lebergesunde Empfänger eine weitgehend normale Funktion wiedererlangen (5, 15, 32, 35). Ein typisches Beispiel für den Verlauf eines HRS ist in der Grafik 2 dargestellt.
Die bei dem HRS beobachteten Veränderungen werden grundsätzlich durch zwei unterschiedliche Konzepte erklärt: Die Underfill-Theorie und die so genannte Overflow-Therorie (5, 14, 15, 22, 24, 36). Die Underfill-Theorie geht davon aus, dass der verminderte Widerstand im peripheren Gefäßsystem zusammen mit der Aszitesbildung, der portalen Hypertension sowie dem verminderten kolloidosmotischen Druck im Plasma konsekutiv die beim HRS massiv erhöhte renale Natrium- und Wasserretention bewirken. Die revidierte Underfill-Theorie sieht in der ausgeprägten peripheren Vasodilatation das primäre Geschehen, die Natrium- und Wasserretention und extreme Erhöhung vasoaktiver Substanzen mit der Verminderung der renalen Perfusion als Folge (45). Der Overflow-Hypothese zufolge ist die extreme renale Natrium- und Wasserretention, möglicherweise auch bei erhöhten Serumkonzentrationen vom antidiuretischen Hormon (ADH) (3), der primäre Faktor und die Aszitesentwicklung eine Folgeerscheinung (15, 16) (Grafik 1). Tierexperimentelle Studien weisen auf die Existenz eines hepatorenalen Reflexes hin, der bei portaler Hypertension über humorale und neurale Mechanismen eine vermehrte Natrium- und Wasserretention vermittelt (34).
Das Nierenversagen beim HRS wird neben dem effektiven Plasmavolumen, dem arteriellen Gefäßwiderstand, dem Herzzeitvolumen und dem durch Aszites erhöhten intraabdominalen und renal venösen Druck, auch durch Störungen in den folgenden Systemen beeinflusst:
Das Renin-Angiotensin-System ist extrem aktiviert und hält die renale Vasokonstriktion aufrecht. Auch wenn die reduzierte hepatische Degradation von Renin bei Leberzirrhose einen relevanten Faktor darstellen könnte (7), wird die Aktivierung des Renin-Angiotensin-Systems durch eine primäre renale Minderperfusion und/oder ein vermindertes effektives Plasmavolumen als der wichtigere Faktor angesehen. In jedem Fall hat die Aktivierung des Renin-Angiotensin-Systems wichtige Implikationen, da sie zur Verminderung der renalen Perfusion und glomerulären Filtrationsrate führt (36, 53).
Eine Aktivierung des Sympathikotonus wird durch die Verminderung des effektiven Plasmavolumens bewirkt und resultiert in einer renalen Vasokonstriktion und Verminderung der glomerulären Filtrationsrate (15).
Bei Leberzirrhose und HRS liegen Verschiebungen in den Konzentrationen der renalen Eicosanoide mit Verringerung der vasodilatatorischen Prostaglandine und Erhöhung der vaso-
konstriktorisch wirkenden Thromboxane vor. Ein weiterer Hinweis auf bereits vor Eintritt des HRS existente Veränderungen im System der renalen Prostaglandine besteht in der nach Applikation von nichtsteroidalen Antirheumatika häufig beobachteten Verschlechterung der Nierenfunktion bei Patienten mit fortgeschrittenen Lebererkrankungen (33). Bei fortgeschrittener Lebererkrankung kommt es zu hämodynamischen Störungen, die in einer hyperdynamischen Zirkulation mit erhöhter Herzfrequenz und erhöhtem Herzzeitvolumen bei erniedrigtem Blutdruck und vermindertem peripheren Widerstand bestehen, eine Vielzahl vasodilatatorischer Substanzen, besonders Stickstoffmonoxid (NO) werden als ursächlich angesehen (8, 15, 37, 38, 52).
Endotheline (ET-1, ET-2, ET-3) sind Peptidhormone, die eine potente vasokonstriktorische Wirkung an der Niere besitzen. Serumkonzentrationen von ET-2 und ET-3 sind beim HRS deutlich erhöht, und zwar in Konzentrationsbereichen, die auch bei gesunden Probanden eine Verminderung der glomerulären Filtrationsrate bewirken (19, 23, 42, 46).
Auch das renale Kallikrein-Kinin-System ist bei Zirrhosepatienten gegenüber Normalpersonen verändert: Dieses könnte Relevanz besitzen, da Bradykinine physiologischerweise eine vasodilatatorische Wirkung an der Niere haben (15).
Endotoxine, bakterielle Lipopolysaccharide, sind potente Vasokonstriktoren an der Niere. Sie sind bei fortgeschrittener Lebererkrankung erhöht und können NO durch Stimulation der NO-Synthase freisetzen (40). Endotoxine können jedoch allein nicht als Ursache für das HRS angesehen werden. (8, 19, 51). Neben NO werden zahlreiche weitere Faktoren wie Adenosin, Insulin-like Growth Factor, atriale Peptide, Platelet-Activating Factor (PAF) und das gastrointestinale Hormon Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP) als Faktoren angesehen, die nicht nur die renale Funktionsstörung beim HRS mitbedingen, sondern auch die bei Leberzirrhose bereits vor Auftreten von Niereninsuffizienz, Aszites und vor Absinken des arteriellen peripheren Widerstands nachweisbare Vasodilatation im Splanchnikusstromgebiet erklären (15, 16, 19, 36). Folgen sind eine extrem erhöhte Natrium- und Wasserretention, Verminderung des renalen Perfusionsdrucks mit Abfall der glomerulären Filtrationsrate, ein Anstieg der Retentionsparameter im Serum und schließlich eine Oligurie.
Diagnostik und Differenzialdiagnostik
Die Diagnostik des HRS orientiert sich an den Kriterien des Internationalen Ascites Club (4). Vorrangig wichtig ist der Auschluss der Ursachen, die typischerweise zu einem Nierenversagen führen. Dieses sind der Schockzustand (zum Beispiel nach Ösophagusvarizenblutung), bakterielle Infektionen, Hypovolämie oder nephrotoxische Medikamente (Textkasten). Differenzialdiagnostisch sind auch solche Ursachen zu berücksichtigen, die eine kombinierte Einschränkung hepatischer und renaler Funktionen bewirken können: Dies gilt für infektiöse Erkrankungen (Malaria, Leptospirose), infektiöse Hepatitiden (Immunkomplex-Glomerulonephritis bei HBV, HCV) (43), septisch verlaufende Erkrankungen, Intoxikationen (zum Beispiel Paracetamol), Autoimmunerkrankungen, genetisch bedingte Erkrankungen (polyzystische Organdegeneration) und die Amyloidose.
Meist werden die Retentionsparameter im Serum (Kreatinin, Harnstoff) zur Erfassung einer Niereninsuffizienz herangezogen. Es ist jedoch darauf zu achten, dass in Abhängigkeit von den jeweiligen Analyseverfahren die Serum-Kreatininwerte bei Hyperbilirubinämien bis zu circa 50 Prozent zu niedrig gemessen werden können (12, 29, 47). Bei Patienten mit fortgeschrittener Leberinsuffizienz und erniedrigter Muskelmasse sollte primär die Kreatininclearance als Parameter der Nierenfunktion herangezogen werden. Der Urinanalytik kommt eine wichtige differenzialdiagnostische Bedeutung zu (Tabelle und Grafik 2). Beim HRS kommt es zu einer ausgeprägten Verringerung der Natriumausscheidung im Urin (< 10 mmol/l). Das Urinsediment ist dabei normal. Es sind allenfalls eine geringe Proteinurie und hyaline Zylinder nachweisbar. Diese Befunde erlauben zwar keine Abgrenzung vom prärenalen Nierenversagen (deshalb wurde in die diagnostischen Kriterien der Auschluss eines venösen Volumenmangels aufgenommen), sind aber relevant, da sie die Differenzierung von der akuten tubulären Nekrose und vom primären Nierenversagen anderer Ursache ermöglichen. Bei der akuten tubulären Nekrose kommt es zu einem Natriumverlust (> 30 mmol/l), das Verhältnis von Kreatininkonzentrationen im Urin zu den Kreatininkonzentrationen im Plasma ist mit 20:1 im Vergleich zum HRS vermindert, das Sediment zeigt typischerweise bei der akuten Tubulusnekrose Zellen oder Zellreste sowie eine tubuläre Proteinurie. Bei primär renalen Erkrankungen ist das Sediment zwar in Abhängigkeit von der Art der Erkrankung variabel verändert, typisch ist jedoch eine Proteinurie, bei Schädigung des glomerulären Filtrationsapparats finden sich dysmorphe Erythrozyten (Akanthozyten) im Sediment (4, 5, 8, 15). Auch gibt die Anamnese Hinweise auf die Genese des Nierenversagens (Applikation nephrotoxischer Medikamente, zum Beispiel Aminoglykoside, nichtsteroidale Antirheumatika, Röntgenkontrastmittel). Hinweise, die für ein prärenales Nierenversagen sprechen, finden sich in einer gastrointestinalen Blutung, Sepsis, spontan bakteriellen Peritonitis, Diarrhoe, forcierter diuretischer Therapie oder Paracentesis bereits in der Anamnese und werden mittels Messungen des zentralen Venendrucks oder des pulmonalen Kapillarverschlussdrucks nachgewiesen beziehungsweise ausgeschlossen. Die Duplexsonographie stellt eine nichtinvasive Methode dar, mit der der Nachweis erbracht werden kann, dass die renale Perfusion wie beim HRS typisch vermindert ist (11, 41).
Therapie des hepatorenalen Syndroms
Allgemeine Maßnahmen
Das HRS tritt meist unter stationären Bedingungen auf. Vorbeugende Maßnahmen sind in Hinsicht auf das HRS nicht etabliert. Generell und unabhängig vom HRS gilt jedoch, dass zur Vermeidung einer Niereninsuffizienz bei dekompensierter Leberzirrhose die Therapie mit Diuretika zurückhaltend eingesetzt werden sollte (nur circa 300 bis 500 ml negative Bilanz/Tag, wenn keine peripheren Ödeme vorliegen). Bei Parazentese sollte auch eine intravenöse Albuminsubstitution erfolgen.
Die Therapie des HRS beruht zunächst auf einer Behandlung der akut lebensgefährdenden Veränderungen, zum Beispiel der Hyperkaliämie, der Hypoglykämie, der Azidose und der Blutgerinnungsstörungen. Die Behandlung mit potenziell und gesichert nephrotoxischen Substanzen sollte sofort unterbrochen werden. Die Volumengabe ist im Allgemeinen mit dem Risiko weiterer Flüssigkeitsverluste in den Extrazellularraum verbunden und kann zur Entwicklung des Lungenödems mit respiratorischer Insuffizienz führen. Deswegen ist das Monitoring des zentralvenösen Drucks, in Einzelfällen auch eine Messung des kapillaren Verschlussdrucks in der Pulmonalarterie zur Steuerung der Volumenzufuhr sinnvoll.
Da als Ursache für das HRS die Verminderung der renalen Perfusion infolge der Volumenverschiebung in die Peritonealhöhle angesehen wird, sind zahlreiche Ansätze unternommen worden, eine medikamentöse Umverteilung der Volumina von der Peritonealhöhle über das Sphlanchnikusstromgebiet in das zentralvenöse System zu erzielen. Gezielte medikamentöse Ansätze bestehen in der Applikation von Ornipressin, auch in Kombination mit Dopamin beziehungsweise mit Vasopressin (26, 27, 28), Terlipressin (20) oder a-Adrenergika in Kombination mit dem Somatostatinanalog Octreotid (1). Gemeinsames Prinzip dieser Ansätze ist dabei eine Vasokonstriktion im Splanchnikusstromgebiet ohne eine zusätzliche Verminderung der Nierenperfusion. Allerdings haben sich diese therapeutischen Ansätze, die bislang in einzelnen Studien beschrieben worden sind, noch nicht in der täglichen klinischen Routine durchsetzen können. Gleiches gilt für einen kürzlich erschienenen Bericht, demzufolge die Applikation von N-Acetylcystein eine Verbesserung der Nierenfunktion bewirken soll (31). Der pharmakologische Ansatz beziehungsweise der Mechanismus, über den N-Acetylcystein eine Verbesserung der Nierenfunktion mit Anstiegen der glomerulären Filtrationsrate und einem Abfall des Serumkreatinins vermittelt, ist unklar.
Im Verlauf eines HRS kommt es häufig zu septischen Komplikationen. Deswegen ist eine frühzeitige antibiotische Behandlung sinnvoll. Bei Patienten mit Aszites und spontan bakterieller Peritonitis ist das Nierenversagen eine häufige, prognostisch ungünstige Komplikation. Die Gabe von Albumin in Kombination mit einem Antibiotikum, das keine Nephrotoxizität besitzt (zum Beispiel Cephalosporine), kann bei diesen Patienten die Inzidenz der Niereninsuffizienz und die Mortalität senken (49).
Nierenersatzverfahren
Diese Verfahren stellen keine kausale Therapie des HRS dar, sondern sind lediglich geeignet, die akuten lebensbedrohlichen Komplikationen des Nierenversagens zu behandeln: dazu zählen Hyperkaliämie, Volumenüberladung, Lungenödem und respiratorische Insuffizienz infolge der Oligurie beziehungsweise Anurie. Sinnvoll erscheinen Nierenersatzverfahren aber nur dann, wenn absehbar ist, dass sich die Leberfunktion im Verlauf bessert oder wenn der Patient ein Kandidat für eine Lebertransplantation ist (6, 8, 14, 15).
Bei Patienten mit kombiniertem Leber- und Nierenversagen können kontinuierliche Ersatzverfahren gegenüber den intermittierenden Verfahren (Dialyse) den Vorzug besitzen, in geringerem Ausmaß Elektrolytverschiebungen zu bewirken, in erster Linie relevant ist dabei die Hyponatriämie und der Effekt auf den intrakraniellen Hirndruck (13, 14). Ein besonderes Problem stellt bei den kontinuierlichen Nierenersatzverfahren die Notwendigkeit der Antikoagulation dar, da diese das Risiko der Hämorrhagie erhöht. Verfahren mit dem Einsatz von niedermolekularen Heparinen und eine Heparinisierung des Spulensystems mit Antagonisierung des Heparineffekts durch Protamin vor Rückfluss des Bluts in den Patienten wurden als mögliche Alternative zur konventionellen Antikoagulation beschrieben, sind jedoch nicht allgemein etablierte Verfahren.
Peritoneovenöse oder portovenöse Shunts
Shuntverfahren sind primär nicht nur als Therapie beim medikamentös refraktären Aszites oder zur Kontrolle von Blutungen aus Ösophagusvarizen entwickelt und eingesetzt worden (36, 41), sondern auch als Therapie beim HRS. Die peritoneovenösen (LeVeen-) Shunts bewirkten nur in Einzelfällen eine Verbesserung der Nierenfunktion, beeinflussten aber die Mortalität insgesamt nicht günstig. Sie gingen mit einer erheblichen perioperativen Morbidität und Mortalität einher und werden deswegen nicht empfohlen (17, 18). Auch andere chirurgische Verfahren (portokavale Shunts) haben den Nachteil der durch die Hepatopathie erhöhten operationsbedingten Morbidität und Mortalität. Transjuguläre intrahepatische portosystemische Shuntverfahren (TIPS) benötigen keine tiefe Analgosedierung beziehungsweise Anästhesie. Das Risiko des Eingriffs selbst ist als gering einzuschätzen (39, 44). Nach Anlage eines TIPS wurde in mehreren Studien eine Verbesserung der Nierenfunktion beobachtet (16). In einer kürzlich erschienenen Studie bei 16 Patienten mit HRS führte die TIPS-Anlage zu einer raschen Verbesserung der Nierenfunktion mit gesteigerter Kreatininclearance, Abfall des Serumkreatinins und des Serumharnstoffs sowie einer Steigerung der Natriurese (9, 25, 48, 50).
Lebertransplantation
Da das HRS in seiner Pathogenese mit dem Vorliegen einer schweren Lebererkrankung verbunden ist, stellt die Lebertransplantation das ideale Verfahren dar, sowohl die Hepatopathie als auch das Nierenversagen zu therapieren. Patienten mit HRS haben jedoch auch nach erfolgreicher Transplantation der Leber ein erhöhtes Risiko, auf ein Nierenersatzverfahren angewiesen zu sein (35 Prozent der Patienten mit HRS gegenüber fünf Prozent bei Patienten ohne HRS) (5). Zu diesem Phänomen dürfte unter anderem die nach Transplantation notwendige Applikation von Immunsuppressiva wie Ciclosporin beitragen, das eine Niereninsuffizienz hervorrufen kann. Auch wenn die Morbidität bei HRS-Patienten nach Lebertransplantation deutlich höher liegt als bei Patienten ohne HRS, ist die Langzeitprognose nach wie vor exzellent. Die kurze Überlebenszeit beim HRS Typ 1 macht jedoch die Lebertransplantation bei den meisten chronischen Hepatopathien unwahrscheinlich (5). Es besteht deswegen ein dringender Bedarf, neue konservative therapeutische Optionen oder auch invasive Verfahren (TIPS; Leberersatzverfahren) zur Überbrückung bis zur Lebertransplantation beim HRS zu etablieren.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2000; 97: A 2858–2862 [Heft 43]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Tammo von Schrenck
Medizinische Kernklinik und Poliklinik
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Martinistraße 52
20246 Hamburg
E-Mail: schrenck@uke.uni-hamburg.de


1 Medizinische Kernklinik und Poliklinik (Direktor: Prof. Dr. med. Heiner Greten), Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
2 Abteilung für Nephrologie und Osteologie (Direktor: Prof. Dr. med. Rolf A. K. Stahl), Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf



Diagnostische Kriterien für das hepatorenale Syndrom
Hauptkriterien
1. Ausgeprägte hepatische Insuffizienz (chronisch oder akut)
2. Keine Kreislaufdepression
Keine ausgeprägten gastrointestinalen Flüssigkeitsverluste
Keine bakteriellen Infekte
Keine nephrotoxischen Medikamente
Kein Gewichtsverlust > 500 g/die (bei Aszites; Parazentese nicht eingerechnet), > 1 000 g/die (bei Aszites und peripheren Ödemen)
3. Keine Verbesserung der Nierenfunktion nach Expansion des Plasmavolumens (Infusion von 1,5 l 0,9-prozentiger NaCl-Lösung) und nach Absetzen der Diuretika
(Serum-Kreatinin anhaltend > 1,5 mg/dl; 24-Stunden-Kreatininclearance < 40 ml/min)
4. Fehlen einer höhergradigen Proteinurie, d. h. < 500 mg/die; kein Nachweis eines Nierenparenchymschadens oder eines postrenalen Nierenversagens
Zusätzliche Kriterien
  Urinvolumen < 500 ml/die
Urin-Natriumkonzentrationen < 10 mmol/l
Urinosmolalität > Serumosmolalität
Erythrozyturie < 50 Zellen/Gesichtsfeld
Serumnatriumkonzentrationen < 130 mmol/l


Pathomechanismen beim hepatorenalen Syndrom. Es stehen sich zwei Theorien gegenüber: Die Overflow-Theorie stellt die vermehrte Natrium- und Wasserretention in den Vordergrund und sieht die Aszitesbildung als Folge an. Im Gegensatz dazu sieht die Underfill-Theorie die Verminderung des effektiven Plasmavolumens als den Hauptfaktor an, der konsekutiv die Natrium- und Wasserretention bewirkt.


Typischer Verlauf eines HRS. Die stationäre Aufnahme eines 54-jährigen Patienten erfolgte wegen Zunahme des Aszites und Verschlechterung des Allgemeinzustands bei Leberzirrhose (Child C) infolge chronischer HCV-Infektion. Bei Oligurie und Erhöhung der Retentionsparameter wurde anhand der im Textkasten aufgeführten Parameter am Tag 0 die Diagnose eines hepatorenalen Syndroms gestellt. Bei progredienter Verschlechterung der Nierenfunktion, Oligurie, Anstieg des Serumbilirubins erfolgte am Tag 12 die orthotope Lebertransplantation. Wegen Anurie war postoperativ eine kontinuierliche arteriovenöse Hämofiltration für 36 Stunden erforderlich. Im Verlauf kam es bei guter Transplantatfunktion zu einem Abfall des Serumbilirubins, einem Anstieg der Syntheseparameter, zu einem Anstieg der Urinproduktion und der Kreatininclearance. Danach war die Nierenfunktion nicht eingeschränkt.


´Tabelle
Urinanalytik bei verschiedenen Nierenfunktionsstörungen
Prärenales Hepatorenales Akute tubuläre Primäre
Nierenversagen Syndrom Nekrose Nierenerkrankung*
Natrium (mmol/l) im Urin < 10 < 10 > 30 > 30
Kreatinin Urin/Plasma > 30:1 > 30:1 20:1 < 20:1
Urinsediment normal normal Zellen variabel
Proteinurie – (+) (+) +/+++
* beispielsweise Glomerulonephritis
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