POLITIK

Kopfpauschalen

Dtsch Arztebl 2000; 97(45): A-2976 / B-2538 / C-2242

Flintrop, Jens

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LNSLNS Kopfpauschalen (DM-Betrag pro Mitglied) werden von den Krankenkassen an die KVen gezahlt, und zwar jeweils an die KV, in deren Region eine Kasse ihren Sitz hat. Mit der Summe der Kopfpauschalen bezahlt die KV alle ärztlichen Leistungen, die Versicherte dieser Krankenkasse benötigen – unabhängig davon, ob der Patient einen Vertragsarzt im KV-Bereich oder außerhalb aufsucht. Leistungen, die außerhalb der KV zu erbringen sind, an die die Kasse gezahlt hat, werden über den „Fremdkassenausgleich“ vergütet.
Beispiel: Für in Berlin lebende Mitarbeiter der Schering AG, versichert in der BKK Chemie-Partner, erhält die KV Nordrhein die Kopfpauschale, weil die Krankenkasse ihren Sitz in Düsseldorf hat. Nehmen Mitglieder dieser Krankenkasse bei Berliner Ärzten Leistungen in Anspruch, erhält die KV Berlin über den „Fremdkassenausgleich“ Geld dafür von der KV Nordrhein.
Die Kopfpauschalen lösten 1985 ein System ab, das überwiegend eine Einzelleistungsvergütung vorsah (fest vereinbarter Punktwert). Die heute gültigen Kopfpauschalen wurden mit dem Gesundheitsstrukturgesetz 1992 unter Horst Seehofer festgesetzt. Für ihre Höhen bei der Einführung 1993 wurden die Leistungsausgaben der Vertragsärzte von 1991 (West) und dem 2. Halbjahr 1992 (Ost) herangezogen. Die unterschiedlichen Mitgliederstrukturen der Krankenkassen zu Beginn der 90er-Jahre (lange vor Einführung der Wahlfreiheit der Versicherten) spiegelten sich in unterschiedlichen Höhen der Kopfpauschale je Krankenkasse wider. Heute haben sich die Mitgliederstrukturen der Kassen deutlich verändert – die Relationen der Kopfpauschalen aber nicht.
Für die Ärzte machen sich die Kopfpauschalen-Differenzen unmittelbar bemerkbar: Die medizinische Versorgung von Patienten wird, je nach Kassenart, unterschiedlich gut bezahlt. Deshalb ergeben sich negative Folgen für die Ärzte, wenn Versicherte zu Krankenkassen wechseln, die niedrigere Kopfpauschalen zahlen. Jens Flintrop
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