ArchivDeutsches Ärzteblatt45/2000Mammographie: Kontroverse um das Screening

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Mammographie: Kontroverse um das Screening

Dtsch Arztebl 2000; 97(45): A-2997 / B-2555 / C-2367

Koch, Klaus

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LNSLNS Stellungnahme zu den Beiträgen von Klaus Koch im DÄ Heft 42 vom 20. Oktober 2000

Der Autor hat versucht, die derzeit in der Öffentlichkeit diskutierten Standpunkte im Hinblick auf die Brustkrebsfrüherkennung mit Mammographie darzulegen (1, 2). Die Darstellung geht aber nicht ausreichend auf Stärken und Schwächen der vorgebrachten Argumente ein und erschwert damit eine sachliche Bewertung der aufgeführten Standpunkte.
- Die wissenschaftliche Bewertung der Mammographie als Brustkrebsfrüherkennungsmethode kann nicht in erster Linie von der Beurteilung randomisierter Studien im ausstehenden Cochrane Review abhängig gemacht werden. Der Ansatz der von Gøtzsche und Olsen (die das Cochrane-Protokoll dazu angemeldet haben) im Januar 2000 vorab veröffentlichten Analysen (3) erlaubt keine inhaltliche Aussage zum Ergebnis der Brustkrebsfrüherkennung. Gøtzsche und Olsen haben lediglich anhand methodischer Kriterien geprüft, ob die vorliegenden randomisierten Studien aussagekräftig sind. Ihre Schlussfolgerung bedeutete, dass die Aussagekraft dieser Studien wegen methodischer Mängel angezweifelt werden müsse und infolgedessen diese Studien den Einsatz der Mammographie zur Brustkrebsfrüherkennung nicht rechtfertigten.
- Nahezu alle international anerkannten Experten halten die beobachteten Abweichungen jedoch für unbedeutend. Durch andere Daten (Fall­kontroll­studien: 4, 5, 6, 7; aktuelle Ergebnisse der bevölkerungsbezogenen Evaluation in Schweden, den Niederlanden und Großbritannien: 8, 9, 10) wird die Aussage der beanstandeten Studien inzwischen so stark unterstützt, dass eine Beendigung der bestehenden Brustkrebsfrüherkennungsprogramme in keinem Fall begründet wäre. In den Niederlanden ist die Mortalität in der mammographierten Altersgruppe 1998 statistisch signifikant um 13 Prozent gesunken in völliger Übereinstimmung mit den Prognosen einer 1987 prospektiv durchgeführten Computersimulation (9). Ein weiterer Rückgang ist in den nächsten Jahren zu erwarten.
Da sich in den Niederlanden ebenso wie in Schweden ein Zusammenhang zwischen dem landesweit unterschiedlichen Zeitpunkt der Einführung der mammographischen Untersuchung und dem Abfall der Brustkrebssterblichkeit nachweisen lässt (8, 9), ist nicht zu erwarten, dass die Senkung der Sterblichkeit im Wesentlichen auf verbesserte Therapieverfahren zurückgeführt werden kann.
- Der Ersatz der Mammographie als Früherkennungsmethode durch die Palpation, wie gelegentlich aufgrund der Ergebnisse der kanadischen Studie vorgeschlagen wird, ist nicht gut begründet, da weltweit keine Studienergebnisse vorliegen, die eine Verbesserung der Heilungschancen durch alleinige Palpation nachweisen konnten. Wenn man akzeptiert, dass Früherkennung die Heilungschancen verbessern kann, scheint es kaum sinnvoll, auf die Methode zu verzichten, die die Karzinome deutlich früher entdecken kann. Auch in Kanada empfehlen Fachgesellschaften und Gesundheitsorganisationen nicht, die Mammographie durch die Tastuntersuchung zu ersetzen.
- Mühlhauser zieht zwar die Wirksamkeit der mammographischen Früherkennung als solche nicht in Zweifel, sie meint jedoch, dass der zu erwartende Nutzen (Senkung der Brustkrebssterblichkeit) gegenüber den in Kauf zu nehmenden Belastungen (abklärungsbedürftige Mammogramme und daraus resultierende Gewebeentnahmen bei harmlosen Veränderungen) so gering ist, dass viele Frauen bei Kenntnis dieser Bilanz die Teilnahme an der Untersuchung ablehnen würden (11). Richtig an ihrer Argumentation ist, dass bei Früherkennungsprogrammen, die sich an gesunde Frauen wenden, die zum Teil unvermeidlichen Nachteile für die Teilnehmerinnen unbedingt minimiert werden müssen und auch nicht verschwiegen werden dürfen.
- Bei der Berechnung von Nutzen und Schaden macht Mühlhauser jedoch einige Fehler, die das Ergebnis verfälschen. Für die umfassend qualitätsgesicherte Brustkrebsfrüherkennung in den vom Bundes­aus­schuss Ärzte/Krankenkassen beauftragten Modellprojekten treffen ihre Zahlen nicht zu. Bei der Berechnung des Nutzens hat sie zum Beispiel die im Vergleich zu Deutschland viel niedrigere Brustkrebssterblichkeit in Schweden für die Altersgruppe ab 40 Jahren eingesetzt. Bei der Berechnung des Nutzens ist auch zu berücksichtigen, dass die von Mühlhauser zugrunde gelegten Studienergebnisse sich auf Zeiträume beziehen, die den gesamten Verlauf eines qualitätsgesicherten Brustkrebsfrüherkennungsprogramms nicht erfassen. Beim etablierten Programm für 50- bis 69-jährige Frauen dürfte der Nutzen nach zehn Screeningrunden um ein Mehrfaches höher liegen. Hierfür spricht auch die Übereinstimmung zwischen den prospektiven Modellberechnungen für die Niederlande und den bisherigen niederländischen Programmergebnissen (9). Außerdem ist für die individuelle Entscheidung zur Teilnahme nicht die Mortalitätssenkung der eingeladenen Frauen, sondern die höhere Mortalitätssenkung bei Teilnehmerinnen zugrunde zu legen.
Bei der Berechnung des Schadens legt Mühlhauser nicht die schwedischen oder die europäischen Standards zugrunde, sondern bezieht sich auf amerikanische Daten aus Programmen ohne ausreichende Qualitätssicherung. Bei der Bewertung der Nachteile kann man bei Berücksichtigung der Europäischen Leitlinien für die mammographische Brustkrebsfrüherkennung (12) eine Halbierung der negativen Auswirkungen gegenüber den Ansätzen von Mühlhauser erwarten. Insgesamt ist unter den Bedingungen der Modellprojekte ein etwa zehnmal günstigeres Nutzen-Schaden-Verhältnis zugrunde zu legen als in ihren Berechnungen angenommen.
Die kritische Bilanz zwischen Vor- und Nachteilen der Brustkrebsfrüherkennung erfordert nach Ansicht europäischer Experten mit Erfahrung in der mammographischen Früherkennung, dass Brustkrebsfrüherkennung nur in organisierten und nach den Regeln des TQM (Total Quality Management) qualitätsgesicherten Programmen erfolgen soll, wie in den Europäischen Leitlinien für die mammographische Brustkrebsfrüherkennung festgelegt (13). Gesetzliche Festlegungen, wie in den USA, verhindern zwar grobe Qualitätsmängel, können aber die Anforderungen des TQM nicht erfüllen. In den führenden Zentren wird zwar Spitzenqualität erreicht, in der flächendeckenden Versorgung sind die gesetzlichen Regelungen jedoch nicht in der Lage, ein einheitlich hohes, den europäischen Leitlinien auch nur annähernd genügendes Qualitätsniveau zu sichern.
Der zunehmende Einsatz der Hormonersatztherapie (HRT) verstärkt noch die Notwendigkeit einer mammographischen Früherkennungsdiagnostik auf höchstem Niveau, da der postmenopausale Rückgang der Brustdichte durch die HRT weitgehend verhindert wird. Ergebnisse aus Schweden zeigen, dass mit höchster Qualität der Effekt der Mammographie auch bei Frauen mit prämenopausal dichten Brüsten nicht geringer sein muss (14, 15).
- Die Tatsache, dass die Häufigkeit der Brustkrebsdiagnose nach langjähriger HRT zunimmt, spricht der mammographischen Früherkennung eher einen höheren Stellenwert zu, wenn die erforderliche Qualität gesichert ist. Welchen Stellenwert zusätzliche Verfahren wie zum Beispiel Ultraschall oder MR bei der Früherkennungsuntersuchung asymptomatischer Bevölkerungsgruppen haben können, muss erst durch weitere Studien geklärt werden. Sicher ist, dass die Mammographie auf viele Jahre weiterhin die Basis der Früherkennungsuntersuchung auf Brustkrebs bleiben wird.
- Es ist zu befürchten, dass bei Befolgung des von den Fachgesellschaf-
ten vorgeschlagenen Weges, dessen Protagonisten sich am unzulänglichen amerikanischen Qualitätskontrollsystem orientieren, auch in Deutschland eine qualitativ nicht dem Niveau unserer europäischen Nachbarländer entsprechende Brustkrebsfrüherkennung etabliert wird. Die Modellprojekte sind im Gegensatz dazu so konzipiert, dass durch Schaffung der organisatorischen Voraussetzungen (unter anderem Doppelbefundung aller Mammographien durch speziell fortgebildete niedergelassene Ärzte, interdisziplinäre Konferenzen unter Beteiligung der niedergelassenen befundenden Ärzte, der Pathologen und der Operateure am Krankenhaus, laufende Erfassung der Qualitätsparameter) schrittweise eine flächendeckende, an den Prinzipien des TQM orientierte Einführung der mammographischen Früherkennung erfolgen kann (13, 16, 17). Damit wird von Anfang an das Qualitätsniveau erreicht, welches sicherstellt, dass das Ziel der Brustkrebsfrüherkennung, nämlich die Verbesserung der Heilungschancen, erreicht und gleichzeitig die Belastung der gesunden Frauen so gering wie möglich gehalten wird.

Dr. med. Hans Junkermann
Leiter des Modellprojektes Mammographie-Screening Bremen, ZKH Sankt-Jürgen-Straße 1, 28205 Bremen
Dr. med. Margrit Reichel
Leiterin des Modellprojektes Mammographie-Screening Wiesbaden/Rheingau-Taunus-Kreis
Dr. med. Lawrence von Karsa
Leiter der Mammographie-Screening-Planungsstelle am Zentralinstitut (ZI) für die kassenärztliche Versorgung
Schlusswort
Kritik war zu erwarten. Auffällig ist aber, dass die Stellungnahme kein Wort über das Problem verliert, das ich für das drängendste halte: Es ist unaufrichtig, in Modellprojekten absoluten Wert auf Qualität zu legen, es gleichzeitig aber stillschweigend zu akzeptieren, dass die Frauen die nächsten Jahre einem System der „grauen“ Mammographie ausgeliefert bleiben, in dem sich die wenigsten Ärzte überhaupt bewusst sind, welchen Schaden schlechte Mammographien anrichten können. Dennoch sind die Modellprojekte des Zentralinstituts für die Kassenärztliche Versorgung (ZI) ein spannendes, wenn auch teures Experiment: Denn sie verlagern die Entscheidung dorthin, wo sie hingehört: In Bremen und Wiesbaden können die Frauen selbst wählen, ob und bei wem sie zur Mammographie gehen. Über die Teilnahmefrequenz wird die Aufklärung entscheiden.
Kein Zufall scheint mir deshalb, dass Junkermann et al. gerade Prof. Ingrid Mühlhauser intensiv kritisieren, deren Buch Maßstäbe setzt, weil es Nutzen und Risiken des Screenings aus der Perspektive der Frauen betrachtet (1). Es spricht allerdings nichts dagegen, innerhalb eines solchen Konzeptes die aktuelleren Zahlen des holländischen Screening-Programms zu verwenden (2).
Wie sieht das „zehnmal günstigere Nutzen-Schaden-Verhältnis“ also aus? Nach den holländischen Zahlen sterben von 1 000 Frauen über 50 Jahre innerhalb von zehn Jahren 10 an Brustkrebs (ein Prozent). Wenn alle 1 000 Frauen jedes zweite Jahr am Screening teilnehmen, könnte sich diese Zahl um drei verringern. Das heißt, eine Frau kann durch fünf Screeninguntersuchungen ihr Brustkrebs-Sterberisiko von 1 Prozent auf 0,7 Prozent verringern. Was derzeit kaum eine Frau erfährt, ist, dass sie dafür Risiken in Kauf nehmen muss. Nach zehn Jahren und fünf Screeningrunden führt die Teilnahme im günstigen Fall zu folgender Bilanz (2).
a) Bezogen auf 1 000 Frauen, wird bei 15 ein Tumor frühzeitig entdeckt:
- 3 der 15 Frauen können der vorgezogenen Diagnose ihr Leben verdanken. Sie sind die Gewinnerinnen.
- 1 dieser 15 Frauen wird von einem Tumor „geheilt“, der nie ein Problem geworden wäre. In Holland schätzt man, dass etwa jeder 17. durch die Mammographie entdeckte (und dann aggressiv behandelte) Tumor klinisch stumm, also für die Frau ohne Konsequenzen, geblieben wäre.
- 3 dieser 15 Frauen verlieren einige Zeit ihres „sorgenfreien“ Lebens, weil sie zwei bis drei Jahre früher von einem Tumor erfahren, der – trotz frühzeitiger Diagnose – doch nicht heilbar ist. Bei
- 8 dieser 15 Frauen wäre der Tumor auch heilbar geblieben, wenn er zwei Jahre später ohne Mammographie entdeckt worden wäre. Sie haben aber eventuell den Vorteil, dass weniger aggressive Therapien infrage kommen.
b) Weitere fünfzehn Frauen müssen wegen „Fehlalarms“ unnötige Belastungen aushalten; Ursache sind falsch-positive Diagnosen. Trotz Doppelbefundung liefert das niederländische Screeningprogramm für jede Frau mit einem richtigen Verdacht eine, bei der die Auffälligkeit auf dem Mammogramm in Wirklichkeit harmlos ist. Bei etwa drei der Frauen erledigt sich der falsche Verdacht erst durch eine Biopsie.
c) Bei weiteren acht Frauen wird
der Tumor übersehen. Ursache sind „falsch-negative“ Diagnosen: In Holland wird bei den Teilnehmerinnen des Screenings einer von drei Tumoren nicht durch die Reihenuntersuchung, sondern in dem zweijährigen Intervall zwischen zwei Einladungen bemerkt. Für diese Frauen ist die Teilnahme nutzlos, oder sogar ein Risiko, wenn sie sich durch die Mammographie in falscher Sicherheit wiegen.
d) 962 Frauen haben weder Vor- noch Nachteile.
Diese Bilanz aus einem der besten Screening-Programme der Welt zeigt, warum selbst ein qualitätsgesichertes Screeningprogamm eine heikle Sache ist. Man darf gespannt sein, wie die Modellprojekte in Bremen, Wiesbaden und Weser-Ems den eingeladenen Frauen diese Bilanz schildern. Denn bei ehrlicher Aufklärung ist die Entscheidung, zum Screening zu gehen, ebenso vernünftig wie die, es zu lassen.
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.
Klaus Koch, Freier Wissenschaftsjournalist,
Herseler Straße 28, D-50321 Brühl, kk@evibase.de
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 1. Koch K: Kontroverse um das Screening. Dt Ärztebl 2000; 97: A-2760–2764 [Heft 42].
 2. Koch K: Wann ist eine Studie gut? Dt Ärztebl 2000; 97: A-2764–2765 [Heft 42].
 3. Gøtzsche PC, Olsen O: Is screening for breast cancer with mammography justifiable? Lancet 2000; 355: 129–134.
 4. Verbeek AL, Hendricks JH, Holland R, Mravunak M, Sturmans F: Mammographic screening and breast cancer mortality: age-specific effects in Nijmegen project. 1975–82. Lancet 1985; 1: 865–6.
 5. Palli D, Rosselli del Turco M, Buiatti E, Ciatto S, Crocetti E, Paci E: Time interval since last test in a breast cancer screening programme: a case control study in Italy. J Epidemiol Community Health 1989; 43: 241–8.
 6. Collette HJ, de Waard F, Rombach JJ, Collette C, Day NE: Further evidence of benefits of a (non-randomized) breast cancer screening programme: the DOM projekt. J Epidemiol Community Health 1992; 46: 382–6.
 7. Kerlikowske K, Grady D, Rubin SM, Sandrock C, Ernster VL: Efficacy of screening mammography. A meta-analysis. JAMA 1995: 273: 149–54.
 8. Rosén M, Lundin A, Nyström L, Rutqvist LE, Stenbeck M, Talbäck M: Brustkrebsinzidenz und -steblichkeitsrate im Zeitraum von 25 Jahren. Ein internationaler und regionaler Vergleich (aus dem Schedischen übersetzt). Läkartidningen 2000; 97: 294–9.
 9. LETB (Landelijk Evaluatie Team voor bevolkingsonderzoek naar Borstkanker) Nationale Evaluation der bevölkerungsbezogenen Brustkrebsfrüherkennung in den Niederlanden (aus dem Niederländischen übersetzt). 8. Bericht. Erasmus Universiteit Rotterdam, Institut Maatschappelijke Gezondheidszorg, Rotterdam 2000.
 10. Blanks RG, Moss SM, McGahan CE, Quinn MJ, Babb PJ: Effect of NHS breast screening programme on mortality from breast cancer in England and Wales, 1990–8: comparison of observed with predicted mortality. BMJ 2000; 321, 665–9.
 11. Mühlhauser I, Höldke B: Mammographie. Kirchheim, Mainz 2000.
 12. Wolf CJM de, Perry NM (Hrsg): European Guidelines for Quality Assurance in Mammography Screening (2. Fassung). Luxemburg 1996, Europakommission.
 13. Karsa, Lv: Mammographie-Screening - Umfassendes, populationsbezogenes Qualitätsmanagement ist hier gefragt! ZfA 1995; 71: 1863–1867.
 14. Andersson I, Janzon L: Reduced Breast Cancer Mortality in Women under Age 50: Updated Results from the Malmö Mammographic Screening Program. J of Nat Cancer Inst. Monographs 1997; 22: 63–67.
 15. Bjurstam N, Bjorneld L, Duffy SW, Smith TC, Cahlin E, Eriksson O, Hafstrom LO, Lingaas H, Mattsson J, Persson S, Rudenstam CM, Save-Soderbergh J: The Gothenburg breast screening trial – first results on mortality, incidence, and mode of detection for women ages 39–49 years at randomization. Cancer 1997; 80: 2091–9.
 16. Junkermann H, Fournier Dv: Bedingungen für den Erfolg eines mammographischen Krebsfrüherkennungsprogrammes. Deutsche Krebsgesellschaft e.V., Abstraktband, 22. Deutscher Krebskongress, 1996; S 10.
 17. Karsa, Lv: Sekundärprävention in der Onkologie. Allgemeine Grundlagen unter besonderer Berücksichtigung des Mammographie-Screenings. Onkologe 1998; 4: 723–730.

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