ArchivDeutsches Ärzteblatt45/2000Vergiftung und Suizid : Wo und wie sollten Suizidpatienten behandelt werden?

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Vergiftung und Suizid : Wo und wie sollten Suizidpatienten behandelt werden?

Dtsch Arztebl 2000; 97(45): A-3027 / B-2558 / C-2277

Bron, Bernhard

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LNSLNS Zusammenfassung
Bei circa 80 bis 90 Prozent aller Suizidhandlungen handelt es sich um Intoxikationen, die relativ häufig auf Intensivstationen behandelt werden müssen. Die Versorgung von Suizidpatienten mit Intoxikationen umfasst die somatische Behandlung, eine psychosoziale und psychiatrische Diagnostik und immer eine Krisenintervention. Die Krisenintervention hat alle relevanten Aspekte der Suizidalität sowie die speziellen Probleme der Kommunikation und Interaktion zwischen Ärzten und Pflegepersonal mit den Suizidpatienten zu beachten. Ziel ist es, die Ursachen der suizidalen Krise möglichst transparent werden zu lassen und gleichzeitig einen ersten Schritt des Patienten in Richtung Bewältigung der Krise zu erreichen.

Schlüsselwörter: Suizid, Krisenintervention, Vergiftung, psychiatrisches Konsil

Summary
Intoxication and Suicide – Where and How Should Suicidal Patients be Treated?
In up to 90 per cent suicides are intoxications which have to be treated in intensive care units. The medical care of these patients consists of the physical treatment, psychosocial and psychiatric diagnosis and crisisintervention. Crisisintervention has to take all relevant aspects of the suicidality into account with special emphasis on communication and interaction between the patient with nurses and doctors. The objective is to clarify the reasons of the suicidal crisis and to achieve first step towards crisis management.

Key words: suicide, crisisintervention, intoxication, psychiatric consultation


Suizidpatienten führen oft zu besonderen Belastungen des ärztlichen und pflegerischen Personals auf der Intensivstation. Diese Patienten suchen nicht primär ärztliche Hilfe, sondern bringen durch die Suizidhandlung zum Ausdruck, dass sie nicht mehr weiterleben wollen, jedenfalls nicht unter den gegebenen Umständen. Suizidpatienten werden nicht selten als „Fremdkörper” (2) erlebt. Im Umgang mit ihnen zeigen sich häufig Unsicherheiten und Ängste.
Es ist leider ein immer noch zu beklagendes Defizit, dass Suizidpatienten einerseits eine hochdifferenzierte intensiv medizinische Behandlung erhalten, andererseits ihnen jedoch oft keine ausreichende menschliche Zuwendung, psychosoziale Diagnostik und Therapie zuteil wird (4).
Suizidpatienten distanzieren sich oft auffallend schnell von weiteren Suizidabsichten. Die hohe Rezidivquote macht jedoch den Ernst der
Situation deutlich. Deshalb wird mit Recht gefordert, dass im Rahmen
einer Krisenintervention immer eine psychiatrisch-psychotherapeutische Exploration zu erfolgen hat, eine zumindest vorläufige Diagnose gestellt wird und weitere Versorgungsangebote besprochen und vermittelt werden. Dieser Auftrag wird an konsiliarisch tätige Psychiater delegiert.
Häufigkeit von Suizidhandlungen
Von 100 000 Einwohnern in der Bundesrepublik Deutschland sterben jährlich 16 bis 19 Menschen durch Suizid (3, 5). Über 100 000 Suizidpatienten werden jährlich in Deutschland in Kliniken versorgt. Bei ungefähr 80 bis 90 Prozent aller Suizidhandlungen handelt es sich um Intoxikationen. Diese Intoxikationen müssen relativ häufig auf Intensivstationen behandelt werden (4).
Modelle der Versorgung im Krankenhaus
Die Trennung in eine somatische Behandlung durch den Intensivmediziner und eine psychiatrisch-psychotherapeutische Betreuung durch den psychiatrischen Konsiliararzt ist auch heute noch die häufigste Vorgehensweise. Dieses Modell lässt Mängel erkennen, die aus der strikten Trennung der ärztlichen Verantwortung resultieren (4). Ungünstig wirkt sich aus, dass sich das auf der Intensivstation tätige Personal durch die Delegation an den Psychiater nicht mehr in ausreichendem Maße verantwortlich fühlt und sich deshalb nicht auf die eigentlich notwendige Kommunikation mit dem Patienten einlässt. Das ist für den Suizidpatienten enttäuschend und impliziert die Gefahr, dass er sich nur begrenzt motivieren lässt, mit dem konsiliarisch tätigen Psychiater ein offenes Gespräch zu führen, das nicht nur Alibicharakter (4) hat.
Zu einer deutlichen Verbesserung der Versorgung von Suizidpatienten ist es durch die Liaison-Psychiatrie auf internistischen Intensivstationen gekommen. Bei diesem Modell wird das gesamte medizinische Team durch den hinzugezogenen Psychiater beraten und erhält eine Supervision. Der Liaison-Psychiater arbeitet eng mit den Ärzten und dem Pflegepersonal der Intensivstation zusammen und ist relativ leicht erreichbar, wenn seine Mitarbeit bei besonderen Problemen gewünscht wird.
Einige Krankenhäuser haben ein multiprofessionelles, kooperatives Modell im Sinne eines multidisziplinären Teams entwickelt, bei dem Internisten psychosoziale Versorgungsaufgaben mit übernehmen (4). Suizidpatienten werden von der Intensiv- auf eine internistische Allgemeinstation verlegt, die die Betreuung übernimmt. Sozialarbeiter unterstützen das Team. Bei besonderen Problemen und diagnostisch unklaren Fällen wird ein Psychiater und Psychotherapeut konsiliarisch hinzugezogen.
Nur in wenigen Kliniken sind Kriseninterventionseinheiten beziehungsweise -zentren eingerichtet worden. Sie lassen sich aus ökonomischen Gründen nur in großen Kliniken mit einer sehr hohen Zahl von Suizidpatienten verwirklichen.
Ärztlich-pflegerische Zusammenarbeit
Die Bedeutung der beginnenden Kommunikation des ärztlichen und pflegerischen Personals schon auf der Intensivstation kann kaum überschätzt werden. Die durch den Psychiater erfolgende qualifizierte Diagnostik ist eingebunden in den gesam-
ten Kontext der Kommunikation auf der Intensivstation. Es kommt stets zu einer Beziehung, auch wenn unmittelbare Kontakte über die somatische Behandlung hinaus vermieden und von vornherein weitere Gespräche an den konsiliarisch hinzugezogenen Psychiater delegiert werden. Suizidpatienten sind sehr sensibel und nehmen genau wahr, was um sie herum geschieht, insbesondere zu welchen Reaktionen es beim Personal kommt.
Die Frage ist nicht, ob das Personal ausreichend ausgebildet ist für diese Aufgaben. Da eine Kommunikation mit dem Suizidpatienten immer stattfindet, lautet die Frage vielmehr, wie sie sich vollzieht. Es geht also weniger um Spezialwissen als um Menschlichkeit (4).
Probleme der Interaktion
Während von Personen in helfenden Berufen eigentlich positive Gefühle, Verständnis, Wärme und Akzeptanz erwartet werden, tauchen vor allem gegenüber Suizidpatienten auch ganz andere Gefühle auf wie Angst, Aggression, Ärger, Ablehnung und Wut.
Befragungen von Ärzten und Krankenpflegepersonal verschiedener Disziplinen veranschaulichten deutlich, dass sie gegenüber Suizidpatienten oft weniger Mitgefühl und Wohlwollen zeigen als beispielsweise gegenüber internistischen Patienten (zum Beispiel nach Herzinfarkt). Tablettenintoxikationen in suizidaler Absicht wurden als unbeliebteste Diagnose beurteilt und lösten besonders negative emotionale Reaktionen aus.
Das ärztliche und pflegerische Personal ist in den Beziehungen zu Patienten von sehr unterschiedlichen Gefühlen bestimmt. Suizidpatienten erwarten viel Zeit und Geduld. Sie verhalten sich oft provozierend und neigen zu auffälligen Reaktionen. Dadurch fühlen sich Ärzte, Schwestern und Pfleger überfordert und werden mit den in ihnen selbst ausgelösten Ängsten und Aggressionen nicht fertig. Es ist deshalb notwendig, dass sie sich über ihre Gefühle im Umgang mit Suizidpatienten Klarheit verschaffen und ihre eigene Einstellung zu Tod und Suizid reflektieren. Nur dann lassen sich ein konstruktiver Umgang mit diesen Gefühlen und Sicherheit in der Beziehung zu Suizidpatienten gewinnen (1, 2).
Praktisches Vorgehen
Bei vielen Suizidpatienten sind gravierende Kränkungen und Krisenanlässe nachzuweisen. Nicht selten zeigt sich eine Häufung von vielfältigen Belastungen, die zu Suizidhandlungen geführt haben wie Untreue, Trennung, Krankheit, Verlust einer nahestehenden Bezugsperson, sozialer Abstieg.
Ziel ist es, die Ursachen und Anlässe der suizidalen Krise, soweit es möglich ist, transparent werden zu lassen und gleichzeitig den ersten Schritt zur Bewältigung der Krise zu tun, das heißt sich von weiterer Suizidalität zu distanzieren und Angebote einer weiteren Behandlung zu akzeptieren.
Die im Textkasten genannten Leitlinien scheinen im Umgang mit Suizidpatienten besonders wichtig.
Die Krisenintervention hat sofort zu erfolgen, und es muss ausreichend Zeit zur Verfügung stehen.
Schon der Erstkontakt führt zu einer menschlichen und therapeutischen Begegnung und hat oft eine entscheidende Bedeutung für die weitere Entwicklung, insbesondere die Compliance.
Die suizidale Vorgeschichte ist genau zu explorieren. Frühere und jetzige Konflikte, die in die Suizidalität geführt haben, müssen deutlich werden.
In der Regel hat eine zumindest vorläufige diagnostische Zuordnung zu erfolgen (zum Beispiel Anpassungsstörung, Depression, Psychose, Abhängigkeitserkrankung, Persönlichkeitsstörung).
Jeder Suizidversuch ist ernst zu nehmen. Deshalb ist die Einteilung in demonstrative beziehungsweise appellative und ernstgemeinte Suizidversuche immer kritisch zu hinterfragen.
Wenn ein empathischer Zugang zum Patienten gefunden ist, löst sich in der Regel die aktuelle innere Spannung, und es kommt zur Befreiung aus der affektiven Isolierung. Die Krise ist so lange mit dem Patienten durchzustehen, bis die Angst erträglich geworden ist und sich eine Neuorientierung abzeichnet.
Zu beachten sind Bagatellisierungstendenzen des Patienten im Sinne einer zu schnellen Abwehr des Konflikts, auf die sich Therapeuten oft zu früh einlassen. Das Gespräch über den suizidauslösenden Konflikt wird dann ausgeblendet (2).
Das labile Selbstwertgefühl des Suizidpatienten und die oft als kränkend erlebte Situation der Behandlungsbedürftigkeit sind genau zu beachten und haben Konsequenzen für den therapeutischen Umgang im Sinne einer Stärkung des Selbstwertgefühls durch ermutigende und stützende Worte.
Der Therapeut darf provokative Aussagen und aggressives Verhalten des Suizidpatienten nicht persönlich nehmen. Der Suizidpatient muss schon in den anfänglichen Gesprächen ausreichenden Raum finden, seine Gefühle der Enttäuschung, des Ärgers und der Wut zum Ausdruck zu bringen, seine Aggressionen wieder nach außen richten zu können und er muss sich in seinem Gekränktsein und seiner tiefen Verzweiflung verstanden und angenommen wissen.
Das offene Gespräch über den aktuellen Krisenanlass lässt oft Zusammenhänge mit relevanten biografischen Erlebnissen und seit vielen Jahren bestehenden Konflikten offenbar werden. Die Erinnerung an frühere Problemlösungsmöglichkeiten in Krisensituationen kann bei der Überwindung der aktuellen Krise hilfreich sein.
Suizidpakte sind unterschiedlich zu beurteilen. Die Zusage, sich in der nächsten Zeit nicht zu suizidieren, sondern das Therapieangebot anzunehmen, kann für den Suizidpatienten eine wichtige Hilfe sein.
Alle relevanten Aspekte der suizidalen Krise müssen beachtet werden. Dazu gehören alle Probleme und Bedürfnisse somatischer, psychischer beziehungsweise psychosozialer und auch finanzieller Art.
Wichtig ist, den Patienten zur Nachsorge und zu einer möglicherweise notwendig erscheinenden weiteren Behandlung zu motivieren und schon Terminabsprachen zu vereinbaren.
Die Notwendigkeit einer stationären Behandlung hängt von dem Grad der weiteren Suizidgefährdung und ambulanten Behandlungsalternativen ab. In diese Beurteilung fließen unterschiedliche Faktoren ein wie Alter und Familienstand des Patienten, das Fehlen von Kontakten und Vereinsamung, weiterbestehende ausgeprägte Angstgefühle, die Erschütterung des Selbstwertgefühls.
Behandlungen von Suizidpatienten gegen ihren Willen auf der Basis eines richterlichen Beschlusses (Psych-KG oder Betreuungsgesetz) sind bei zu hoher Selbstgefährdung und fehlender Behandlungsbereitschaft nicht zu umgehen (1). Sie sollten allerdings nur so lange in Distanz zur alltäglichen Realität des Patienten durchgeführt werden, wie es unbedingt notwendig erscheint und teilstationäre beziehungsweise ambulante Behandlungsmöglichkeiten noch nicht ausreichen.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2000; 97: A 3027–3029 [Heft 45]

Literatur
1. Bron B: Ethische und juristische Aspekte des Suizidproblems. Fortschritte der Neurologie – Psychiatrie 1986; 54: 232–239.
2. Reimer C: Prävention und Therapie der Suizidalität. In: Kisker KP, Lauter H, Meyer JE, Müller C, Strömgren E, (eds.): Psychiatrie der Gegenwart Band 2. Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo: Springer 1986; 133–173.
3. Schmidtke A: Suizid- und Suizidversuchsraten in Deutschland. In: Wolfersdorf M, Kaschka KP, (eds.): Suizidalität. Die biologische Dimension. Berlin, Heidelberg: Springer 1995; 17–32.
4. Wedler H: Internistische Intensivmedizin und Betreuung von Suizidpatienten. Konzepte und Probleme. In: Wolfersdorf M, Kaschka KP, (eds.): Suizidalität. Die biologische Dimension. Berlin, Heidelberg: Springer 1995; 201–211.
5. Wedler H, Reimer Ch, Wolfersdorf M: Suizidalität. In: Faust V, (ed.): Psychiatrie. Stuttgart, Jena, New York: Gustav Fischer 1995; 397–416.

Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Dr. theol. Bernhard Bron
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Kreiskrankenhaus Siegen
Haus Hüttental
Weidenauer Staße 76
57076 Siegen


Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie (Chefarzt: Prof. Dr. med. Dr. theol. Bernhard Bron) des Kreiskrankenhauses Siegen



Krisenintervention
- Sofortiger Beginn, ausreichend Zeit
- Erstkontakt: Menschliche und therapeutische Begegnung
- Exploration der suizidalen Vorgeschichte
- Vorläufige diagnostische Zuordnung
- Jeder Suizidversuch ist ernst zu nehmen
- Gemeinsames Durchstehen der suizidalen Krise
- Bagatellisierungstendenzen beachten
- Wahrnehmen der leichten Kränkbarkeit
- Konstruktiver Umgang mit Aggression
- Zusammenhänge zwischen aktuellem Krisenanlass und Lebensgeschichte
- Eventuell Suizidpakt
- Berücksichtigung aller relevanten Probleme und Bedürfnisse
- Nachsorge, weitere ambulante Behandlung, Terminabsprache
- Klärung der Indikation zur weiteren stationären Behandlung
- Klärung der Frage der Zwangsbehandlung

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