ArchivDeutsches Ärzteblatt46/2000Marburger Bund: Kampf ums Überleben

POLITIK

Marburger Bund: Kampf ums Überleben

Dtsch Arztebl 2000; 97(46): A-3051 / B-2581 / C-2291

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LNSLNS Die Klinikärzte sehen sich widrigen rechtlichen und finanziellen Rahmenbedingungen ausgesetzt.

Der Marburger Bund (Verband der angestellten und beamteten Ärztinnen und Ärzte Deutschlands e.V.) sieht Handlungsdruck vor allem in drei Bereichen: bei der Implementierung des leistungsbezogenen, flächendeckenden neuen Entgeltsystems, bei der Umsetzung des jüngsten Urteils des Europäischen Gerichtshofes zum Bereitschaftsdienst der Klinikärzte und bei der strategischen Erweiterung des stationären Sektors zu einem durchgängigen Verbundsystem. Der Marburger Bund (MB) sorgt sich um die wirtschaftliche Existenz der Krankenhäuser. Trotz der politischen Vorgabe, zu sparen, soweit es gesundheitspolitisch tolerabel ist: Vor hektischen Sparaktionen, beispielsweise durch die vorschnelle Schließung von Kliniken, die Stilllegung von Abteilungen und versorgungsnotwendigen Betten, hat der Marburger Bund anlässlich seiner 98. Haupt­ver­samm­lung am 3./4. November in Berlin gewarnt.
Effizienz und Produktivität
Wie kein anderer Leistungssektor habe gerade der stationäre Sektor längst erwiesen, dass die Effizienz und Produktivität in den vergangenen Jahren über Gebühr gesteigert wurde. Die „Zitrone Krankenhaus“ sei längst ausgequetscht, und weitere Rationalisierungsmaßnahmen endeten in Rationierung und Zwei-Klassen-Medizin zum Nachteil der Patienten. Nach den Worten des Vorsitzenden des Marburger Bundes, Dr. med. Frank Ulrich Montgomery, Radiologe aus Hamburg, hat der Kliniksektor seine Anpassungs- und Leistungsfähigkeit längst unter Beweis gestellt. Statt Katastrophenszenarien zu entwerfen, sollte dem deutschen Gesundheits- und Krankenhaussystem Lob gezollt werden. Schließlich zähle dieses zu den besten weltweit. Montgomery stellte fest: Das bundesdeutsche Versorgungssystem ist geprägt durch Verteilungsgerechtigkeit, eine flächendeckende Versorgung bei gleich hohem Versorgungsstandard und vor allem einen weitgehend barrierefreien Zugang zu den Versorgungsleistungen. Hierzulande gebe es im Gegensatz zum europäischen Ausland nur moderate Zuzahlungen im stationären Bereich, die zudem durch Überforderungs- und Härteklauseln sozial abgefedert seien. Auch sei der bundesdeutsche Krankenhaussektor im Vergleich zu ausländischen Systemen relativ preisgünstig; die Finanzierungsquote, gemessen am Bruttoinlandsprodukt, bewege sich auf einem mittleren Niveau. Dies sei eine gute Voraussetzung für einen innovativen, dynamischen Wachstums- und Beschäftigungssektor. Das Krankenhaus sei ein unverzichtbarer Dauerarbeitsplatz für mehr als eine Million zumeist hoch qualifizierte Mitarbeiter. Der Marburger Bund bekräftigte: Wer weiter rationalisiert ohne Augenmaß, Betten und Personal abbaut, ohne gleichzeitig zu investieren, gefährdet eine funktionierende flächendeckende Versorgung und erhöht die Kosten. Vor der Umstellung auf ein neues Entgeltsystem müsse zunächst der Investitionsstau vor allem beim Klinikbau und der Renovierung durch ein stärkeres finanzielles Engagement der Bundesländer abgebaut werden. Der Staat entziehe sich immer mehr seiner finanziellen Einstandspflicht. Der MB veranschlagt den zusätzlichen Investitionsbedarf auf acht bis zehn Milliarden DM. Hier müsse eine Begradigung schnell bewirkt werden, um den Krankenhäusern vor dem Start in ein noch ungewisses pauschaliertes DRG-Entgeltsystem möglichst gleiche, rechtlich abgesicherte finanzielle Rahmenbedingungen und faire Wettbewerbschancen einzuräumen. Die Krankenhäuser müssten mit dem wachsenden „demographischen Morbiditätsdruck“ zurechtkommen – mit einem relativ starren Ausgabenbudget, das zudem an die nur minimalen jährlichen Aufstockungen gekoppelt sei. Damit lasse sich aber ein rasch wachsender medizinischer Fortschritt, die stärkere Inanspruchnahme und die höhere Krankenhaushäufigkeit kaum finanziell abfangen.
Der Marburger Bund prognostiziert: Im Jahr 2015 werden rund 600 000 Patienten unter 70 Jahren weniger im Krankenhaus behandelt werden (vor allem wegen verbesserter ambulanter Behandlungsmöglichkeiten). Die Zahl der stationär versorgten Patienten wird jedoch um mehr als 1,4 Millionen zunehmen. Dadurch wächst zugleich die Arbeitslast der Beschäftigten und die Leistungsverdichtung.
Integrierte Zentren
Der Marburger Bund ist ein Befürworter des gegliederten Gesundheitswesens, in dem die Krankenhäuser eine entscheidende Koordinations- und zentrale Versorgungsfunktion übernehmen sollen. Er setzt auf „integrierende Gesundheitszentren“, ein durchgängiges Verbundsystem, bei dem das Krankenhaus mit den Praxen niedergelassener Ärzte, mit Rehabilitations-, Vorsorge- und Pflegeeinrichtungen, dem öffentlichen Gesundheitswesen und den sonstigen Gesundheitsversorgungsdiensten kooperiert. Überfällig sei die Aufhebung der Trennung zwischen ambulanter und stationärer Patientenversorgung. Auch die ambulante Pflege müsse im Krankenhaus besser organisiert werden. Mit verstärkten Forschungs- und Entwicklungsaktivitäten könne man „gutes Geld verdienen“ (Montgomery). Der Marburger Bund befürwortet ein funktional gestuftes Verbundsystem. Die Krankenhäuser müssten sich unternehmerischen Führungsprinzipien öffnen, einer adäquaten Rechtsform bedienen und die Entscheidungsstrukturen den sich ändernden gesetzlichen Rahmenbedingungen anpassen. Bei der durchgängig ambulant-stationären Patientenversorgung müsse die freie Arztwahl erhalten bleiben. Ein Primärarztmodell lehnt der MB ab. Es berge die Gefahr in sich, den Zugang zum Facharzt zu verhindern und Selektionen zu fördern.
Die Krankenhäuser sollten sich künftig verstärkt darum bemühen, Facharztpraxen als Krankenhaus zu zentrieren. Dadurch würden leistungsgerechtere, effektivere Versorgungsstrukturen realisiert, neue Entwicklungschancen für die belegärztliche Versorgung eröffnet und die Arbeit der unterschiedlich spezialisierten Berufsgruppen besser aufeinander abgestimmt. Dadurch könnten Doppelstrukturen ebenso weitgehend unterbunden werden. Allerdings reichen nach Meinung des MB die Öffnungsklauseln der §§ 140 a bis h SGB V nicht aus, um die Verzahnung zu bewirken.
Der Verband hat die Klinikarbeitgeber auch aufgefordert, ihr Leistungsangebot zu diversifizieren und sich um ausländische Märkte zu bemühen. In der Konzentration von Krankenhäusern und in der Kooperation lägen Chancen, Synergie-Effekte zu nutzen. Beispiel Hamburg: Hier hat ein öffentlich-rechtlicher Krankenhausträger mit einem kirchlichen Krankenhaus fusioniert. Die Krankenhausmitarbeiter könnten sich nicht einem Trend widersetzen, wenn Klinikstandorte zusammengelegt werden.
Die von den Spitzenverbänden der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung mit Wirkung vom 1. Januar 2001 beschlossene Richtlinie zur Überprüfung der Fehlbelegung (§ 282 SGB V) nach einem aus den USA importierten Prüfmodell lehnt der MB ab. Das Verfahren (EAP) sei lediglich im Rahmen von Qualitätssicherungsmaßnahmen und als wissenschaftliches Instrument einsetzbar, um bestimmte Trends zu erkennen. Stattdessen sollten in dreiseitigen Verhandlungen (Krankenkassen, Krankenhäuser, Ärzte) praktikable Wege zur Überprüfung der Fehlbelegung entwickelt werden.
Beifällig beschied der MB die Entscheidung des Bundesgerichtshofes vom 3. Oktober zum Bereitschaftsdienst von Klinikärzten. Dieses hat den Bereitschaftsdienst in Krankenhäusern als Arbeitszeit definiert. Ein unaufschiebbarer Handlungs- und Vollzugsdruck laste deshalb auf der Politik, dem Gesetzgeber, den Krankenkassen und den öffentlichen Arbeitgebern, die Auswüchse rasch abzustellen. Die Regelung, die in Deutschland auch für Ärzte in der Weiterbildung gilt, erfordere krankenhausspezifische Arbeitszeitregelungen und Änderungen des Bundesangestellten-Tarifvertrages. Das Mehr an Leistungen müsse zu einer höheren Vergütung oder einem adäquaten Ausgleich durch Freizeit führen. MB-Vorsitzender Montgomery: „Europa verbietet den übermüdeten Arzt. Marathon-Dienste von 30 und mehr Stunden kann und darf es zum Wohl der Ärzte und der Patienten nicht mehr geben.“
Eine rechtskonforme Umsetzung des Urteils sei nur durch Aufstockung der Personalstellen möglich. Dies müssten auch die Krankenkassen akzeptieren. Schon befürchtet die Deutsche Krankenhausgesellschaft e.V., dass im Durchschnitt pro Krankenhaus zehn zusätzliche Klinikarztstellen geschaffen werden müssten und eine Kostenlast von mehr als einer Milliarde DM daraus resultiert (der MB prognostiziert die Umsetzung des EuGH-Urteils auf zwei Milliarden DM Mehrkosten). Staatssekretär Erwin Jordan, Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium, stellte beim MB-Kongress eine Anhebung der Krankenhausbudgets in Aussicht, sollte das Urteil konsequent umgesetzt werden.
DRG-System: Riskantes Neuland
Die gesetzlich vorgeschriebene Umsetzung diagnosebezogener Fallpauschalen bedeute in vieler Hinsicht Neuland. Der Marburger Bund setzt sich für eine Adaption und einen ausreichenden Probelauf ein, um eventuell zu korrigieren. Voraussetzung seien fundiert kalkulierte Kostenerhebungen als Basis für die Entgelte. Da das Abrechnungssystem flächendeckend für alle Patientengruppen gelten soll, müsse der Test mindestens auf drei Jahre verlängert werden. Die regionalen Budgetdeckel müssten aufgehoben werden, denn sie passten nicht zum Leistungsbezug. Das Pauschalsystem dürfe nicht als Budgetverteilungsinstrument missbraucht werden. Damit der Umstellungsakt nicht zur bloßen Mangelverwaltung gerät, sei es erforderlich, im Jahr 2000 sämtliche erbrachten Leistungen (auch die nicht bezahlten) zu dokumentieren, „bis die Schwarte kracht“ (Montgomery). Das Jahr 2001 müsse zum „Jahr der Dokumentation“ werden. Denn das System sei auf die Istkosten abgestellt, die zur Zeit nicht den tatsächlichen Gegebenheiten entsprächen.
Zudem müssten DRGs die Sonderprobleme wie die Flächen- und Spitzenversorgung sowie Sonderaufgaben bei der Aus- und Weiterbildung und die Notfallversorgung berücksichtigen. Wer nicht sämtliche Leistungen dokumentiert, rationalisiert sich selbst weg. Schließlich müsse das Krankenhaus wissen, wo die Kosten gedeckt, Gewinn erzielt und Defizite erwirtschaftet werden. Dabei dürfe die Ökonomie nicht die Medizin dominieren, so der MB. Das Krankenhaus kann sich nur dann behaupten, wenn die Motivation der Leistungsträger stimmt.
Dr. rer. pol. Harald Clade


Dr. med. Frank Ulrich Montgomery: „Dokumentieren, bis die Schwarte kracht.“
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