ArchivDeutsches Ärzteblatt34-35/1996Herzchirurgische Operationen bei Kindern: Konzentration auf wenige Zentren gefordert

POLITIK: Medizinreport

Herzchirurgische Operationen bei Kindern: Konzentration auf wenige Zentren gefordert

Nickolaus, Barbara

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LNSLNS Es gibt in Deutschland keinen noch so komplexen angeborenen Herzfehler, der nicht im eigenen Land von hochqualifizierten Chirurgen und interventionell tätigen Kardiologen adäquat behandelt werden könnte. Das war die Kernaussage der zuständigen Fachgesellschaften (Deutsche Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie und Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie) auf einer Informationsveranstaltung in Bonn, die der Verband der Angestellten-Krankenkassen (VdAK) und Arbeiter-Ersatzkassenverband (AEV) durchführte. Um so erstaunlicher ist es, daß im vergangenen Jahr rund 1 500 Kinder mit dringlicher Operationsindikation im Ausland (Großbritannien, Schweiz, Monaco) mit Billigung der deutschen Krankenkassen behandelt wurden. Der Initiative der Krankenkassen und Fachverbände ist es zu verdanken, daß man diesen Mißstand mit großer Offenheit darlegte und ein tragfähiges Konzept erarbeitet hat, um schnelle Abhilfe zu leisten und den kostentreibenden Kinderherztourismus zu unterbinden.
Rund 6 000 bis 8 000 Kinder, ein Prozent der Lebendgeburten, kommen jährlich in Deutschland mit einem angeborenen Herzfehler zur Welt. 90 Prozent dieser Fälle sind korrekturbedürftig und -fähig. 70 Prozent davon benötigen eine Operation am offenen Herz. Da gerade im letzten Jahrzehnt deutliche Fortschritte hinsichtlich Operationstechniken, Katheterinterventionsverfahren und intensivmedizinischer Pflegemethoden für Neugeborene und Säuglinge erzielt wurden, bemüht man sich heute, die Herzfehler komplett oder weitestgehend zu korrigieren, um dem Kind eine gute körperliche und seelische Entwicklungschance zu bieten. Der Bedarf an Kinderherzoperationen liegt in Deutschland bei jährlich mindestens 5 600 Erstoperationen und einer zusätzlichen Anzahl von Rezidiveingriffen. 1995 erfolgten 4 500 Operationen bei angeborenem Herzfehler, davon 3 800 an Neugeborenen, Säuglingen und Kindern.
Von den derzeit 77 Herzzentren der Bundesrepublik führen nur elf Zentren Operationen mit Herz-LungenMaschine (HLM) an Frühgeborenen und Säuglingen durch. Rund 90 Prozent dieser Eingriffe sind dringlich oder Notfalloperationen. Insofern kann es bei besonders schwerwiegenden Fällen durchaus zu Versorgungsengpässen kommen. Deshalb wurden Kinder häufig von den diagnostizierenden Ärzten ins Ausland überwiesen, wie Prof. Herbert Ulmer (Präsident der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie) erklärte. Dabei unternahm man oft keine besonderen Anstrengungen, das Kind an einem anderen deutschen Herzzentrum als dem ursprünglich in Aussicht genommenen unterzubringen.
Oft schalten sich auch Agenturen ein, die den Klinikaufenthalt von Kindern im Ausland realisierten und in ihren (auf den ersten Blick sehr günstigen) Preisgestaltungen von höchst seltenen Fallkonstellationen ausgingen, so daß nachträglich eine Vielzahl von teuren "Zusatz"-Leistungen mit den deutschen Krankenkassen abgerechnet wurden. Zur Begründung dieses Kinderherztourismus führten die überweisenden Ärzte an, regionale Zentren hätten keine qualifizierten Chirurgen für eine komplizierte Operation, und an Schwerpunktzentren sei die Wartezeit zu lang, so daß das Kind nicht überlebt hätte.
Zweifel sind angebracht, ob die dargelegte Notfall-Lage des jeweiligen Kindes tatsächlich zutreffend war oder ob ein oder zwei Wartetage eventuell doch medizinisch vertretbar gewesen wären. Diese Sachlage sei, so Prof. Christian Reidemeister (Essen), nachträglich für die Krankenkassen kaum nachprüfbar.
Die Argumente der Überweiser sind nach Auffassung der Krankenkassen und der Fachverbände unzutreffend. Ein Kinderherztourismus sei in einem Land, dessen Herzchirurgie weltweit höchsten Qualitätsmaßstäben entspreche, grundlos und unnötig kostentreibend. Auch Operationen höchster Schwierigkeitsgrade seien im eigenen Land – wenn auch nicht von allen Herzzentren und von allen Herzchirurgen – durchführbar. Auch würden genügend Bettenkapazitäten vorgehalten, um jederzeit ein Kind mit höchster Dringlichkeitsstufe in einem geeigneten Zentrum versorgen zu können.
Allerdings müsse man sich von der Auffassung befreien, daß Kinder mit komplexen Herzfehlern jederzeit in der Nähe des Elternhauses, gleichsam "um die Ecke", operiert werden könnten. Die bislang aufgetretenen Probleme bei der schnellen Vermittlung kranker Kinder an deutsche Zentren sei nicht eine Frage der Qualität der Herzchirurgie, sondern eine organisatorische und logistische Unzulänglichkeit.


Ständige Notfallkoordination
Der VdAK/AEK und die Deutsche Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie haben daher einvernehmlich eine Liste von 15 Herzzentren erstellt, die in eine Notfallkoordination eingebunden sind und im Bedarfsfall ein herzkrankes Kind aufnehmen oder aber von sich aus ein geeignetes Zentrum nachweisen, das das Kind aufnehmen kann. Eigenwillig erscheint bei dieser Liste allerdings, daß darin auch eine Klinik verzeichnet ist, die in der Vergangenheit Kinder mehrfach ins Ausland überwiesen hat. In Berlin hat man das Problem der fehlenden Notfallkoordination schon sehr früh erkannt und gelöst. Hier funktioniert für die Region Berlin und Brandenburg seit Januar 1995 das bislang einzige Notfallkoordinierungssystem, das vom Deutschen Herzzentrum Berlin (Prof. Roland Hetzer) eingerichtet wurde. Im Einvernehmen mit den Berliner und brandenburgischen Gesundheitsverwaltungen, Krankenkassen und Herzchirurgen vereinbarte man eine ständige Notfallkoordination unter organisatorischer Führung des Herzzentrums als Schwerpunktklinik. Im 24-Stunden-Betrieb an jedem Tag der Woche steht ein erfahrener Oberarzt des Hauses zur Verfügung, um Notfallmeldungen entgegenzunehmen und einen der Dringlichkeit des Falles entsprechenden Operationsplatz in einer geeigneten Klinik zu suchen. Damit wurde erreicht, daß jeder gemeldete Patient in kürzester Frist qualifiziert versorgt werden konnte. Weitaus schwieriger als der Aufbau einer bundesweiten Notfallkoordination ist die für manche Herzzentren existentiell einschneidende Frage, welche Qualitätsstandards man für Kinderherzprogramme der Zukunft anlegen sollte. Diese Frage mündet automatisch in die Forderung nach einer Konzentration oder Zentralisierung der Kinderherzchirurgie, die dann nur noch an einer bestimmten Anzahl von bereits heute schon besonders leistungsfähigen Herzzentren durchgeführt wird.
Die beiden Fachverbände haben zum Zweck der Qualitätssicherung Empfehlungen über die "Voraussetzungen für den Betrieb eines kinderherzchirurgischen Operationsprogramms" ausgesprochen, über deren Mindestanforderungen partiell noch gestritten wird, da die niedrigen Ansatzquoten für Operationzahlen mit HLM den begrüßenswerten Gedanken der Zentralisierung von Kinderherzprogrammen eher verwässern als begünstigen.
Die Empfehlungen sehen unter anderem vor: engste Kooperation der Abteilungen für Herzchirurgie und Pädiatrische Kardiologie, spezifische intensivmedizinische Einheiten für Neugeborene, Säuglinge und Kinder, Notfalldienst rund um die Uhr, jährliche Operationsmindestzahl mit HLM 150, davon 60 an Neugeborenen und Säuglingen; anzustreben seien jedoch über 200 mit HLM, davon 100 an Neugeborenen und Säuglingen. Wie die Krankenkassen und Fachverbände übereinstimmend betonten, wolle man nicht ein "Mehr" an regionalen Kinderherzprogrammen induzieren, sondern vorhandene leistungsfähige Kinderherzprogramme mit erfahrenen Ärzten und Pflegekräften durch flankierende Hilfsmaßnahmen in die Lage versetzen, noch besser und schneller eine große Anzahl von Neugeborenen, Säuglingen und Kindern zu behandeln.
54 Zentren führen derzeit Operationen mit HLM an Kindern und Jugendlichen (bis 19 Jahre alt) durch. Besonders komplexe Operationen an Frühgeborenen und Säuglingen erfolgen an elf Zentren, doch nur fünf unter ihnen erfüllen die Anforderungen nach mehr als 200 Operationen. So führt das Deutsche Herzzentrum Berlin jährlich über 500 Operationen, davon mehr als 140 an Neugeborenen und Säuglingen durch. Nach Expertenmeinung scheinen schon in kurzer Zeit ca. acht bis zehn Kliniken und später eventuell 15 Kliniken für die Vollversorgung von herzkranken Kindern aller Altersstufen geeignet. Unter Zugrundelegung der geforderten hohen Operationsfrequenzen als Richtwert ist diese begrenzte Anzahl von hochspezialisierten Zentren ausreichend, um alle Fälle angeborener Herzfehler bei Patienten im Kindes- und Jugendalter zügig und auf höchstem Qualitätsniveau behandeln zu können. Bis eindeutig feststeht, wer zu diesen "auserwählten" Zentren gehört, dürfte allerdings noch mancher Streit vorprogrammiert sein.
Dr. Barbara Nickolaus

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