ArchivDeutsches Ärzteblatt46/2000NASH: Ein unterschätztes Krankheitsbild

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NASH: Ein unterschätztes Krankheitsbild

Dtsch Arztebl 2000; 97(46): A-3118 / B-2646 / C-2452

Vetter, Christine

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LNSLNS Nicht jede Steatohepatitis ist durch Alkohol induziert, und man sollte sich davor hüten, bei Patienten mit entsprechender Leberhistologie vorschnell von einem Alkoholabusus auszugehen. Doch NASH – die nicht alkoholische Steatohepatitis – ist noch wenig im Bewusstsein der Ärzte verankert, beklagten internationale Experten bei einem Symposium in Den Haag.
Erhöhte Leberwerte, ohne dass der Patient über Beschwerden klagt? Ein häufiger Befund in der niedergelassenen Praxis, dem üblicherweise kaum ein Krankheitswert zugemessen wird. Auch wenn sich im Ultraschall das Bild einer Fettleber zeigt, wird meist wohl kein Handlungsbedarf gesehen. Anders sieht es aus, wenn Entzündungszeichen oder gar eine Fibrose erkennbar werden. Dann aber wird nicht selten vorschnell von einer alkoholischen Steatohepatitis (ASH) ausgegangen, der Patient nicht selten als „Alkoholiker“ abgestempelt.
Schon in den 80er-Jahren wurde die „Nichtalkoholische Steatohepatitis“ als eigenständiges Krankheitsbild beschrieben. „Und sie ist gar nicht so selten, wie man allgemein meint“, betonte Dr. Stefano Bellentani aus Modena bei einem Symposium der Falk Foundation. So sind den Literaturberichten zufolge rund sieben bis neun Prozent der westlichen Bevölkerung betroffen, in Japan hingegen nur ein bis zwei Prozent der Menschen.
Zwar ist die Ätiologie der Störung unklar, assoziiert scheint diese jedoch mit Übergewicht zu sein. Darauf deuten vor allem Autopsieberichte hin, nach denen NASH bei 19 Prozent der Adipösen, jedoch nur in drei Prozent bei schlanken Menschen zu entdecken ist. Die Assoziation zum Übergewicht ist nach Prof. Solko Schalm (Rotterdam) wenig erstaunlich, weist doch jeder dritte Übergewichtige eine Fettleber auf. Wenig beachtet wurde bislang, dass bei circa jedem dritten Adipösen mit Steatose in der Histologie eindeutige Hinweise auf inflammatorische Prozesse zu finden sind und zugleich erste fibrotische Veränderungen. „Es liegt das Bild von NASH vor“, so Schalm.
„Auch wenn die Veränderungen keinerlei Beschwerden verursachen, dürfen sie nicht verharmlost werden. Denn bei etwa 15 Prozent dieser Patienten bildet sich langsam durch Umbauprozesse das Bild einer Leberzirrhose aus“, mahnte Schalm. NASH könnte nach seinen Worten damit den seit Jahren beobachteten Anstieg der Inzidenz kryptogener Zirrhosen erklären.
Schlüsselrolle:
Insulinresistenz
Eine Schlüsselrolle bei der Pathogenese dürfte eine Insulinresistenz spielen, was auch das gehäufte Auftreten von NASH bei Übergewichtigen und bei Diabetikern erklärt. Die Experten gehen bezüglich der Krankheitsentwicklung von einer „second hit“-Theorie aus, wobei es auf dem Boden einer genetischen Prädisposition zunächst zur Ausbildung einer Steatose kommt, die durch eine zweite Schädigung schließlich in NASH und möglicherweise auch in einen progredienten Verlauf übergeht.
Wie jedoch der zweite „Reiz“ beschaffen ist, blieb in Den Haag unklar. Viel diskutiert wurde über einen potenziellen Effekt freier Radikale, doch erwiesen sich die sich daraus ableitenden Therapieversuche mit Antioxidanzien wie dem Vitamin E als völlig wirkungslos. Auch Behandlungsversuche mit Lipidsenkern und speziell Fibraten zeigten nach Dr. Jacquelin Laurin (Baltimore) nicht den gewünschten Erfolg. Sie folgten der Beobachtung, dass bei NASH fast regelmäßig erhöhte Triglyzeridwerte zu finden sind, was die Vermutung auf eine pathogenetische Beteiligung nahe legte.
Gewichtsreduktion und körperliche Aktivität
Das A und O der Therapie bleibt somit vorerst die Gewichtsreduktion und eine verstärkte körperliche Aktivität, wie Schalm berichtete. Für beide Maßnahmen wurden eine deutliche Besserung der Laborwerte und eine Minderung der Inflammationszeichen belegt. Außerdem könnten Gallensäuren wie der Ursodesoxycholsäure (UDC) therapeutische Bedeutung zukommen. So wurde in einer Pilotstudie dokumentiert, dass die einjährige Gabe von Ursodesoxycholsäure die Leberwerte verbessert. Eine Arbeitsgruppe aus Bratislava demonstrierte außerdem, dass unter UDC Fibrosemarker rückläufig sind.
Laut Dr. Bruce R. Bacon (St. Louis) darf die Gewichtsreduktion jedoch nicht zu drastisch geschehen. Denn es wurde mehrfach beschrieben, dass NASH-Patienten nach operativen Magenverkleinerungen in eine fulminante
Lebererkrankung „hineingerutscht“ sind. Christine Vetter
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